Cook腔静脉滤器回收时机探讨

施洪峰， 肖 颖， 隋守光， 邓益民， 李 玮， 张晓飞， 钟孟飞

腔静脉滤器（VCF）作为防止致命性肺栓塞的重要措施已在临床广泛应用，随着植入数量增多，其远期并发症如终止抗凝后VCF内血栓形成、VCF移位碎裂后损伤胸腹腔脏器等严重并发症时见报道，如何提高VCF回收率成为临床医师和产品制造商共同关注的问题。为此，胜利油田中心医院近期采用回收期限较长的美国 Cook Medical公司两款VCF（Gunther Tulip、Cook Celect）防治肺栓塞，并顺利回收其中部分患者VCF。现总结报道如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料

2013年3月至2015年4月，胜利油田中心医院共为58例患者施行VCF植入术，其中44例植入Cook Medical公司两款VCF（2013年Gunther Tulip 13例，2014年、2015年Cook Celcet 31例），嘱3个月内回收。44例中除7例患者（包括死亡）失访，8例拒绝回收，3例恶性肿瘤患者仍有肺栓塞风险，5例仍有较大量髂股静脉血栓存在且D-二聚体高于正常对照4倍以上未予回收外，21例患者遵嘱复诊接受了回收手术。21例VCF回收患者基本情况见表1。

表1 VCF回收患者基本情况

1.2 VCF回收方法

VCF回收手术在1%利多卡因10ml局部麻醉下进行，患者仰卧于介入手术室飞利浦Allura Xper FD-20型大平板DSA机手术床上，穿刺右侧颈内静脉（或右侧股静脉），导丝导引下将导管送至VCF远心端，造影显示VCF无重度倾斜、无大块血栓附着后送入10 F回收鞘、Cook圈套器，套牢VCF回收钩后推送回收鞘将VCF回收入鞘、取出VCF，最后检查VCF完整性，再次造影检查下腔静脉。

2 结果

遵嘱复诊接受回收手术患者21例中19例顺利回收。其中Gunther Tulip 5例中成功回收3例，Cook Celcet 16例全部成功回收（表1）。1例（Cook Celcet，留置61 d）回收术中出现腰背部轻度疼痛不适，短时间自行缓解；另1例（Gunther Tulip，置入66 d）术中VCF部分入鞘时推送阻力明显增大，回撤鞘管低张力反复推送回收鞘后VCF顺利纳入回收鞘，造影均未见对比剂外漏，下腔静脉壁光整无夹层，无附壁血栓出现。这2例患者术后2 d均顺利出院。

21例中2例回收失败，均为Gunther Tulip。其中1例（留置77 d）术中造影见VCF严重偏斜（与植入时比较），回收钩贴壁，主腿（primary legs）刺出静脉管壁外，复查腹部CT见VCF在下腔静脉内严重倾斜，回收钩及2枚主腿均突出于静脉管壁外，且最大处突出管壁4mm，遂放弃VCF回收（图1）；另1例（留置79 d）术中造影见VCF位置形态满意，无严重倾斜，圈套器顺利捕捉回收钩，但VCF回纳入鞘50%后阻力大，无法回收，且患者出现较剧烈腰背部疼痛，回撤回收鞘后VCF 4枚主腿中段保持聚拢状不能复原，造影见下腔静脉被VCF环缩，仅余线样血流通过，考虑为VCF副腿（secondary legs）间绞锁嵌顿，遂以回收鞘反复缓慢推送回撤，数次后主腿弹开解锁，回复正常形态，造影见下腔静脉恢复通畅，患者腰部疼痛缓解，放弃VCF回收（图2）。这2例患者目前随访18个月，未发现VCF相关严重并发症；VCF倾斜患者自述偶有中上腹部针刺样不适感，可自行缓解，体格检查及实验室检查无阳性发现。

3 讨论

图1 VCF回收失败病例1影像图

图2 VCF回收失败病例2影像图

作为截获深静脉脱落血栓、防治致命性肺栓塞的重要措施，VCF问世以来备受血管外科医师推崇［1］。但随着大量VCF植入体内，其相关并发症不时见诸于文献报道，临床医师开始质疑其长期安全性。Haddadian等［2］报道1例TrapEase VCF（美国强生公司）植入后移位导致心源性猝死。Veroux等［3］报道1例VCF植入导致腔静脉、腹主动脉及十二指肠损伤。Amole等［4］、Skeik等［5］分别报道1例VCF植入损伤腰动脉导致腹膜后血肿。Nazzal等［6］总结单中心4年间400例不同VCF植入后并发症，发现腔静脉血栓发生率为 4.75%，VCF移位发生率为1.5%。类似严重并发症在国内也时有发生，广大临床医师应重视VCF回收。

我们在2008年至2013年采用的可回收VCF有柱形OptEase（美国强生公司）和Aegisy（深圳先健科技公司），这两款VCF与腔静脉壁接触面积较大，故回收时限多规定于2周左右；一般多用于恶性肿瘤晚期或高龄（＞70岁）等适合长期带VCF生存患者，植入2周后经下肢静脉B型超声、肺动脉CTA、D-二聚体等指标评估，如仍有较高肺栓塞风险，则转化为永久性植入。近2年采用的VCF有Gunther Tulip、Cook Celect，该两款呈伞形，与腔静脉壁接触面积明显小于柱形，回收时限长，多适用于年轻、伴发症状少、预后良好、对VCF回收有强烈期望患者。VCF植入和回收标准，均参照中华医学会放射学分会介入学组制定的专家共识［7］。

Cook Celect说明书并未明确规定回收时限，仅列举临床实验中数10例植入百日以上仍可大部分顺利回收，甚至1例达475 d仍顺利回收，但临床上通常认为Cook Celect回收期限为90 d。本组2例Gunther Tulip回收失败的原因并不相同，1例为VCF严重倾斜，回收钩及2枚主腿刺出静脉管壁外，而调阅初始植入后正位影像并未见其严重偏斜，但该患者有严重脊柱后凸畸形并未引起术者足够重视，结果弯曲的下腔静脉、不稳定的伞形VCF及77 d长期留置共同导致VCF严重倾斜，从而丧失回收机会。另1例植入79 d后回收，VCF位置满意无倾斜，但回收时VCF主腿已被静脉管壁紧密包埋，无法在回收鞘作用力下脱出静脉管壁，其8只副腿在回收鞘内绞锁，反而造成下腔静脉环缩闭锁，险些造成严重后果。

本组Gunther Tulip回收成功率仅为3/5，与其平均留置时间（平均54.4 d）较长有密切关系；次年采用Cook Celect后尽量减少留置时间（平均37.6 d），回收成功率达到 100%。Cook Celect与 Gunther Tulip比较，变化在于副腿，即由柳叶闭合型改为弧形开放型，增加了VCF与静脉壁接触点，稳定性有所增强，倾斜率降低，也降低了在回收鞘内绞锁的可能性。Cook Celect最终全部顺利回收，且回收后随访未发现症状性或非症状性肺栓塞发生。本研究结果显示，Cook Celect回收成功率好于 Gunther Tulip。由于器械采购问题，本研究未能设计为前瞻性研究，且Gunther Tulip样本较小，对比结果有一定局限性；另外，Cook Celect价格较高，加重了患者经济负担。

目前国内外对VCF回收时机、回收与否仍有很多争论。有学者提出一般需在2～3周内回收，若超过4周仍未回收，通常将其留置于腔静脉内成为永久VCF［8］。但也有个别产品最长在体内存留时间达1年以上尚能回收，体现了一定的临床实用优势［9-10］。邹耀祥等［11］报道6例VCF回收手术，其中2例植入Gunther Tulip患者分别留置120 d和140 d，4例植入OptEase患者平均植入56 d，结果2例Gunther Tulip均顺利回收，4例OptEase回收3例，放弃回收1例（术中出现下腔静脉闭锁）。Doody等［12］报道65例Cook Celect回收术，结果61例（93.4%，平均留置114.9 d）回收成功，4例（6.6%，平均留置142 d）回收失败，其中3例归咎于VCF内皮化，与本研究Gunther Tulip回收失败原因相同。

尽管有较多VCF长时间留置仍能成功回收的例子，但我们仍然认为，对Gunther Tulip、Cook Celect，植入后应尽早（30～60 d内）回收，可提高回收成功率，降低远期VCF相关并发症。VCF植入旨在防治致命性肺栓塞，当下肢深静脉血栓度过急性期、亚急性期进入慢性期，经过严格抗凝治疗甚至溶栓治疗，血栓机化和部分再通形成，发生脱落致肺栓塞风险已大为降低，此时回收VCF成功率较高，再发肺栓塞概率较低。超过60 d回收，只能视作仍存在肺栓塞风险、不宜早期回收的后备选择，而不应作为常规推广。

另外，相比OptEase或Aegisy，Gunther Tulip、Cook Celect锚定点（anchors）减少，稳定性略差，易于倾斜，且主腿张力较大，容易穿透或粘连于静脉管壁［12-13］，回收时损伤静脉管壁风险较高。我们认为，若术前预估回收可能性小，可植入稳定性较好的OptEase或Aegisy。但也有学者提出，若术前预估回收可能性小，则植入永久性VCF。对此，我们不敢苟同。我院每年植入VCF约50例，植入后患者出现剧烈腰腹痛不能耐受、数天后不得不回收的发生率约为3%，OptEase或Aegisy中永久型与可回收型结构差别仅为末端有无回收装置，永久型植入后如出现严重腹痛、腰痛等并发症而无法耐受时，虽有回收可能性，但无疑增加了回收难度。当然，VCF植入前常规行腔静脉正位、侧位造影以明确腔静脉形态，也是VCF选择的重要因素。

总之，VCF回收时机的确定还须进行大样本量临床研究，需要广大介入医师和血管外科医师积极提供临床资料，以便得出更合适数据，更好地指导临床实践。

［1］ Mobin-Uddin K,Utley JR,Bryant LR.The inferior vena cava umbrella filter［J］.Prog Cardiovasc Dis,1975,17:391-399.

［2］ Haddadian B,Shaikh F,Djelmami-HaniM,et al.Sudden cardiac death caused bymigration of a TrapEase inferior vena cava filter: case reportand review of the literature［J］.Clin Cardiol,2008,31: 84-87.

［3］ Veroux M,Tallarita T,PennisiM,et al.Late complication from a retrievable inferior vena cava filter with associated caval,aortic, and duodenal perforation:a case report［J］.JVasc Surg,2008, 48:223-225.

［4］ Amole AO,Kathuria MK,Ozkan OS,et al.Lumbar artery laceration with retroperitoneal hematoma after placement of a G-2 inferior vena cava filter［J］.Cardiovasc Intervent Radiol,2008, 31:1257-1259.

［5］ Skeik N,Mceachen JC,Stockland AH,et al.Lumbar artery pseudoaneurysm caused by a Gunther Tulip inferior vena cava filter［J］.Vasc Endovascular Surg,2011,45:756-760.

［6］ Nazzal M,Chan E,Nazzal M,et al.Complications related to inferior vena cava filters:a single-center experience［J］.Ann Vasc Surg,2010,24:480-486.

［7］ 中华医学会放射学分会介入学组.下腔静脉滤器置入术和取出术规范的专家共识［J］.介入放射学杂志，2011，20：340-344.

［8］ 赵 珺.可回收腔静脉滤器回收的几个相关问题［J］.中国血管外科杂志·电子版，2013，5：17-20，26.

［9］ Asch MR.Initial experience in humans with a new retrievable inferior vena cava filter［J］.Radiology,2002,225:835-844.

［10］Ray CE,Mitchell E,Zipser S,et al.Outcomes with retrievable inferior vena cava filters:a multicenter study［J］.JVasc Interv Radiol,2006,17:1595-1604.

［11］邹耀祥，冯 翔.超期可回收下腔静脉滤器的回收［J］.介入放射学杂志，2013，22：144-147.

［12］Doody O,Given MF,Kavnoudias H,et al.Initial experience in 115 patientswith the retrievable Cook Celect vena cava filter［J］. JMed Imaging Radiat Oncol,2009,53:64-68.

［13］Yamagami T,Yoshimatsu R,Matsumoto T,et al.Retrieval of gunther tulip vena cava filter with thrombosed hook and a leg incorporated into the vena cava wall［J］.Ann Vasc Dis,2009,2: 40-43.