夏桂成国医大师调治卵巢早衰经验探赜

胡荣魁 谈 勇

（南京中医药大学附属医院夏桂成名老中医工作室，江苏南京210029）

夏桂成国医大师调治卵巢早衰经验探赜

胡荣魁 谈 勇

（南京中医药大学附属医院夏桂成名老中医工作室，江苏南京210029）

夏桂成教授认为卵巢早衰病机与天癸早竭、肾肝脾亏耗、心肾失交相关，治疗强调在培补先天后天之本的基础上，重在调心，令心气心火下降，心宁肾实，而使肾水充足，天癸得以滋长。此外，还应当注重加强脾胃运化功能，以后天养先天，顺应自然节律，维持体内阴阳平衡。

卵巢早衰 心肾相交，心-肾-子宫轴 中医病机 中医药疗法 名医经验

近年来卵巢早衰的发病呈逐渐上升、年轻化的态势。据统计，本病在一般人群中患病率为1%～3%，在原发性闭经患者中患病率为10%～28%，继发性闭经患者中患病率为4%～18%[1]。且该病病因不明确，西医学认为多与遗传、环境、免疫等因素相关。作为疑难性疾病，卵巢早衰治疗颇为棘手。古典医籍对于卵巢早衰的论述较少，《黄帝内经》载女子七七而天癸竭，而《傅青主女科·年未老经水断》中指出:“有年未至七七而经水先断者，人以为血枯经闭也，谁知是心肝脾之气郁乎！……然则经水早断，似乎肾水衰涸。吾以为心肝脾气之郁者，盖以肾水之生，原不由于心肝脾，而肾水之化，实有关于心肝脾。”并且指出:“治法必须散心肝脾之郁，而大补其肾水，仍大补其心肝脾之气，则精溢而经水自通矣。”从其治法可以看出，肾水亏耗是病机之本，心肝脾之郁为其标。

夏桂成教授宗《傅青主女科》之说，认为卵巢早衰的病机为天癸早竭，肾肝脾亏耗，心肾失交相关，是女性较为严重的虚损状态。治疗措施上，在重视肾肝脾调护的基础上，尤其加强对心的调治。《素问·灵兰秘典论》云:“心者，君主之官也，神明出焉。”进一步指出“主不明则十二官危，使道闭塞而不通，形乃大伤，以此养生则殃……”因此，心对其他脏腑的重要性不言而喻，从心调治，是治疗卵巢早衰的一个重要切入点。夏教授一直主张“静能生水”，认为宁心安神之法能够帮助肾阴的恢复，肾水的滋长和心火能否下降息息相关，同时，尚需注意肝脾功能的调护和滋养，注重肝肾同源，强调以先天养后天。

1 宁心实肾重在育阴，癸阴足则经水调畅

前贤重视肝脾肾，而对于女性月经周期的调控从心之论述并不多见。《素问·评热病论》云:“月事不来者，胞脉闭也。胞脉者，属心而络于胞中。今气上迫肺，心气不得下通，故月事不来也。”此处论述指出了心对于月经的重要作用，月事的正常与否与心气是否舒畅、能否通达下降密切相关。《妇人大全良方·调经门》:“寇宗曰:夫人之生，以气血为本。人之病，未有不先伤其气血者。世有室女、童男，积想在心，思虑过当，多致劳损。男子则神色先散，女子则月水先闭，何以致然？盖忧愁思虑则伤心，心伤则血逆竭，血逆竭则神色先散而月水先闭也。”积想在心，由心而及五脏，五脏劳损，经水先闭。心对于女性月经调畅的作用不可忽视，应当施以对策，加强调治。

近年来，夏桂成教授主张加强运用调心法来治疗卵巢早衰，即把心肾水火关联整体的运用，在于心（火）的下降，肾（水）的上升，其中尤以心火心气的下降更为重要。欲心火心气下降者，时常运用调心五法:（1）清心法，又称清心安神法，方选清心莲子饮、朱砂安神丸等。（2）镇心法，又称镇降安心法，方选二齿安神汤、龙牡救逆汤等。（3）养心法，又称养心安神法，方选柏子仁养心丸、天王补心丹等。（4）温心法，又称温阳心火法，心阳心气之虚，常夹寒冷水饮，方选苓桂术甘汤、黄芪生脉散、茯苓补心汤等方。（5）舒心法，又称舒发心郁法，方选远志菖蒲汤等。其中尤以清心安神法为常用多用。此外，尚需结合心理疏导。赵晴初《存存斋医话稿续集》云:“草木不能洽有情之病……须凭三寸不烂之舌以治之”。鼓励患者调畅情志，作息规律，甚至采用静松功等来调节稳定心绪。

病案1.黄某某，女，34岁。初诊日期:2009年8月9日。

未避孕2年未孕，月经稀发2年。1999年妊娠，孕2月不到B超示胚停行清宫术，后一直避孕，迄今2年未孕。近2年月经稀发渐至经闭，逾期后间断服用妈富隆或者黄体酮等激素来潮。测量FSH在100 IU/L～60 IU/L之间波动。外院诊为卵巢早衰，拒绝为其做试管婴儿，遂来求治。月经史:初潮14岁，5/35d，后至经闭，量中，有血块，无痛经。婚育史:0-0-1-0。Lmp2009年7月27日（服用黄体酮来潮），刻下第24天，偶有烘热感，白带甚少，夜寐一般，乏力，出汗较多，颈项腰背疼痛。经间期拉丝样白带少。脉细弦，舌质偏红，苔腻。综合诸证辨为:肾虚偏阴，癸水衰少，心肝郁火，神魂失宁。时值经后中末期，以此为之论治。拟方:紫丹参10g，赤白芍（各）10g，山药10g，山萸肉9g，太子参15g，浮小麦（包）30g，莲子心5g，川断10g，杜仲15g，菟丝子10g，鹿角霜10g，五灵脂10g，合欢皮10g，茯苓神（各）10g，黄连3g。10剂。

9月9日复诊:Lmp2009年7月24日。近2月未潮，BBT单相，偶有腰酸，疲劳较著，药后口干好转，夜寐欠安，出汗较多，心情一般。脉弦，舌红，苔腻。按经后中期论治，滋肾生肝饮加异功散加钩藤汤加减。药拟:紫丹参10g，赤白芍（各）10g，山药10g，山萸肉9g，炙龟版（先煎）10g，川断10g，菟丝子10g，杜仲15g，炒柴胡6g，钩藤（后下）10g，莲子心5g，广木香9g，合欢皮10g，怀牛膝10g。14剂。

10月14日三诊:诉10月8日月经来潮。于10月10日查LH 5.87IU/L，FSH 21.28IU/L，E2157ng/L。刻下第7天，烘热出汗明显减轻，腰酸不著，夜寐一般，梦多，略有矢气腹胀，偶有头昏，纳食一般。脉细弦，舌红苔腻。从经后期论治，拟方二甲地黄汤加越鞠丸加减:赤白芍（各）10g，山药10g，山萸肉9g，怀牛膝10g，丹皮10g，茯苓10g，川断10g，炙龟版（先煎）10g，炙鳖甲（先煎）10g，青龙齿（先煎）10g，莲子心5g，太子参15g，广郁金10g，菟丝子10g。14剂。

2009年11月4日四诊:此次月经第28天时，B超检测示有优势卵泡排出，排卵试纸测有强阳性，检测到卵巢储备较前增加且能有卵泡排出，患者信心增强，表示无论如何也要坚持治疗。脉细，舌红，苔腻。拟经前期论治，毓麟珠合钩藤汤加减:紫丹参10g，赤白芍（各）10g，山药10g，丹皮10g，茯苓10g，川断10g，杜仲12g，鹿角霜10g，五灵脂10g，钩藤（后下）10g，莲子心5g，制香附10g。5剂。经期方:制苍白术（各）10g，制香附10g，生山楂10g，紫丹参10g，赤芍10g，泽兰叶10g，五灵脂10g，益母草15g，川断 10g，川牛膝 10g，艾叶 6g，茯苓 10g，合欢皮10g。5剂。

11月11日五诊:月经于11月5日来潮，经后在二甲地黄汤基础上佐以疏肝理气清降之品调治，至2010年1月27日，月经仍未来潮，略有口角溃疡，腰酸，夜寐改善，但仍梦多，疲劳，烘热出汗仍作，白带很少。脉细弦，舌红苔腻，拟清心滋肾汤加减:钩藤（后下）10g，莲子心5g，黄连5g，青龙齿（先煎）10g，合欢皮10g，茯苓神（各）10g，太子参15g，浮小麦（包）30g，炒白术10g，炙龟版（先煎）10g，川断10g，菟丝子10g，广木香9g。10剂。

至2010年2月23日月经方来潮，仍予以二甲地黄汤加入清心疏解之品佐以益气健脾之太子参等，梦多寐差甚，烘热出汗较著时则入清心滋肾汤，如是至2010年5月29日方潮，嘱患者保持耐心。

2010年6月8日十七诊:Lmp2010年5月29日。量少，无血块，痛经不著。白带不多，略有腰酸，疲劳，二便调，无烘热出汗。脉细弦，舌红苔腻。清心滋肾汤加减:钩藤（后下）10g，莲子心5g，黄连3g，合欢皮10g，青龙齿（先煎）10g，炙龟版（先煎）10g，山药10g，山萸肉9g，太子参30g，茯苓神（各）10g，怀牛膝10g，广郁金10g，川断10g，菟丝子10g。15剂。

6月29日十八诊:时停经30d，BBT高相18d，下腹部偶痛，无腰酸，尿频，腹胀矢气。急查血HCG示妊娠。舌偏红，苔腻，脉细滑。健脾补肾，和胃安胎。方药拟:太子参15g，炒白术10g，茯苓神（各）10g，广木香9g，砂仁（后下）5g，白芍10g，钩藤（先煎）10g，莲子心5g，杜仲15g，寄生10g，菟丝子10g，苎麻根15g。7剂。此后以安胎治疗至妊娠90d，足月分娩一女。

病案解析:患者月经稀发至闭经伴有烘热出汗等症状，激素检查提示卵巢功能明显下降，属于卵巢早衰的范畴。患者来诊时最大的特点是精神欠佳，心烦夜寐差，此心神不宁，何谈肾的充实。肾主生殖，内寓阴阳，为封藏之本，水火之宅，其年未七七，经水将断，是肾中水火俱虚，癸水衰竭。治疗一则大补肝肾，以二甲地黄汤为主，重在滋养肾水复阴，增养癸水；二则清心滋肾，务求心宁肾实，以清心滋肾汤加减，重在心肾交合，水火既济，肾阴滋长。同时兼以心理疏导，不断增强其信心，终而获取良效。注重心肾合治是本案的一个重要特点，夏桂成教授认为，心肾相交、坎离交济是脏腑之间重要的交流途径，心肾交合，方得阴平阳秘，肾阴才能得以滋长，所谓“欲补肾者先宁心，心宁则肾实”。案中时时顾护心的调治，以钩藤、莲子心、黄连之清心，龙齿之镇心，广郁金之舒心，浮小麦之养心，茯神之宁心等，共奏心宁之态，以达肾实之功。

2 运脾和胃以养先天，顺应时节平衡阴阳

现代社会的快节奏致使职业女性普遍压力较大，夏桂成教授通过长期临床观察指出，卵巢早衰很多患者都有饮食不节、作息不规律等因素的影响。工作压力导致心理压力骤增，心肝气郁明显，肝郁克伐脾胃，再加上饮食不节，致使脾胃功能受损，运化失司，生化乏源，影响下焦血海蓄积，亦不能充养先天，往往导致月经稀发或者闭经，加之禀赋体质，导致卵巢功能下降，发生卵巢早衰。中医学强调天人相应，人体作息应当顺应自然节律，许多患者长期熬夜，黑白颠倒，阴阳违和，打破了人体的阴阳平衡，最终导致肾阴亏耗，天癸早竭。《素问·上古天真论》指出:“上古之人，其知道者，法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去。”《灵枢·本神》进一步指出:“故智者之养生也，必顺四时而适寒暑，和喜怒而安居处，节阴阳而调刚柔。如是，则僻邪不至，长生久视。”强调人体顺应自然时令，注重心身调适，阴平阳秘，从而阴阳转化有常。

脾胃者，后天运化水谷之精微以充养先天，脾胃健旺，则诸脏安和。对于脾胃功能之顾护，始终贯穿在夏桂成教授的临床中，而强调用健脾来复阴的观念是其近年来所提倡的。临床上，阴虚和脾弱存在对立的关系，治疗上易于引起矛盾。因为滋阴有碍脾运，健脾燥湿则有碍复阴，两者有时难以协调。夏桂成教授习惯采用香砂六君丸、参苓白术散等加减化裁处理阴虚脾弱的矛盾，药物喜用党参、炒白术、茯苓、山药、广木香、砂仁、莲子肉、陈皮等平和运脾之药。大便溏泄不明显，可易党参为太子参，神疲乏力明显者，则入白人参。肠鸣漉漉者，入炮姜及六曲；烦躁胸闷者，入合欢皮、玫瑰花、广郁金等；口渴烦热而舌红少苔者，去砂仁，入白扁豆、北沙参、黄精之属。

病案2.刘某，女，32岁。初诊日期:2012年9月6日。

经闭2年。6年前外院诊为卵巢早衰，曾行人工周期治疗2载，效果欠佳，间断服用芬吗通、克龄蒙等药物。近期经期检查血清FSH 60.20IU/L，LH24 IU/L，E265.5ng/L。Lmp2012年8月26日。刻下经周第26天，服用芬吗通白片，BBT高温相10d，腰酸时作，无乳胀，大便不成形，夜寐安。舌红苔腻，脉细弦。就诊后嘱其停用激素治疗。从经前期论治，健脾补肾，方取健固汤合毓麟珠加减:党参15g，制苍白术（各）10g，茯苓10g，广木香6g，砂仁（后下）5g，白芍10g，淮山药10g，川断10g，菟丝子10g，杜仲15g，巴戟天10g，鹿血颗粒1g，五灵脂（先煎）10g。5剂。

9月25日二诊:Lmp2012年9月25日。月经来潮第1天，大便溏泄，矢气较多，夜寐多梦。舌红苔腻，脉弦细。从经期论治，疏肝理气，活血调经，方取越鞠丸合五味调经汤加减:制苍术10g，制香附10g，丹参10g，赤芍10g，生山楂10g，五灵脂（包煎）10g，川牛膝10g，益母草15g，泽兰叶10g，茯苓10g，川断10g，肉桂（后下）5g。7剂。

经净后，转入经后期治疗，滋阴养血，宁心安神，方取二阴煎加减:丹参10g，赤白芍（各）10g，淮山药10g，山萸肉9g，钩藤（后下）10g，莲子心3g，合欢皮10g，炒枣仁10g，茯苓10g，川断10g，桑寄生10g，菟丝子10g，制苍术 10g，炒白术 10g，广郁金10g，广木香9g。12剂。

10月16日三诊:经周第22天，本周期月经量多，经期延长，淋沥14d方净，现见少量锦丝状带下，BBT低温相，大便偏稀，夜寐安。舌红苔腻，脉细弦。从经后中末期论治，滋阴补阳并举，佐以健脾和胃，方取健脾补肾促排卵汤:党参15g，炒白术10g，茯苓10g，广木香9g，砂仁（后下）5g，赤白芍（各）10g，山萸肉9g，川断10g，菟丝子10g，杜仲15g，五灵脂（包煎）10g，荆芥6g，广陈皮6g，鹿角霜10g。8剂。

12月6日五诊:Lmp2012年12月6日。经前无明显高温相，经行量少，少量血块，无痛经。刻下经周第1天，大便溏泄，夜寐多梦，舌红苔腻，脉细弦。从行经期论治，经期方同前出入，佐以健脾和胃之品，经后期从滋阴养血，健脾和胃治，方取杞菊地黄汤合香砂六君子汤加减:枸杞子10g，钩藤（后下）10g，淮山药10g，山萸肉9g，莲子心5g，茯苓10g，合欢皮10g，川续断10g，桑寄生10g，菟丝子10g，广木香9g，砂仁5g（后下），党参15g，炒白术10g。7剂。

12月21日六诊:Lmp2012年12月6日。刻下经周第16天，BBT上升至高温相1d，小腹胀痛，无腰酸及乳胀，夜寐安，舌红苔腻，脉细弦。从经间期论治，补肾助阳，活血通络以促排卵，方取补肾促排卵汤加减:丹参10g，赤白芍（各）10g，淮山药10g，山萸肉9g，炒丹皮10g，茯苓10g，川续断10g，菟丝子10g，杜仲 10g，紫石英（先煎）10g，五灵脂（包煎）10g，炒荆芥6g，炙鳖甲（先煎）10g，合欢皮10g。12剂。

2013年1月14日七诊:Lmp2012年12月31日。月经来潮前5天，量中，色红，无血块，此后月经量明显减少，色黯，淋漓未净至今，伴小腹作胀及腰酸。刻下经周第15天，阴道少量出血，色黯红，无头昏腰酸及乏力，纳寐可，二便调，舌质偏红、苔白腻，脉细弦。从经后初期论治，法从清利湿热，化瘀固冲，方取红藤败酱散合加味失笑散加减:红藤15g，败酱草15g，生苡仁20g，黑当归10g，赤白芍（各）10g，制苍术10g，炒五灵脂（包煎）10g，炒蒲黄10g，川续断10g，桑寄生10g，菟丝子10g，太子参15g。5剂。

上方服后，转入经后中末期治疗，阴阳并补，清心安神，佐以清利湿热，方取补天种玉汤合钩藤汤加减。此后月经停闭，带下量极少，BBT低温相，期间一直从经后期论治，法从滋阴养血，佐以清心安神、健脾和胃，方取杞菊地黄汤、滋肾生肝饮、清心滋肾汤和清心健脾汤等。

2013年9月16日二十四诊:带下量较前明显增多，出现少量拉丝样白带，大便不成形。从经后中末期论治，法从滋养肝肾阴血、扶助肾阳并举，兼以健脾和胃、清心安神，方取补天种玉汤合香砂六君子汤、钩藤汤加减:丹参10g，赤白芍（各）10g，山萸肉9g，莲子心5g，茯苓神（各）10g，川续断10g，菟丝子10g，杜仲15g，鹿角霜10g，五灵脂（包煎）10g，合欢皮10g，广木香9g，太子参15g，炒白术10g，炙鳖甲（先煎）10g。12剂。

10月8日二十五诊:治疗期间经阴道卵泡监测示有排卵，刻下BBT上升至高温相，无腰酸，夜寐安，大便不成形，舌红苔腻，脉细弦。从经前期论治，法从补肾助阳，疏肝理气，兼以清心安神，方取右归饮合越鞠丸加减:丹参10g，赤白芍（各）10g，淮山药10g，钩藤（后下）10g，莲子心5g，合欢皮10g，茯苓10g，川续断10g，菟丝子10g，杜仲15g，五灵脂（包煎）10g，制苍术10g，制香附10g，紫石英（先煎）10g，炙鳖甲（先煎）10g。10剂。

患者于2013年10月28日血查性激素发现妊娠，予以健脾补肾，清心和胃安胎:党参15g，炒白术10g，茯苓神（各）10g，白芍 10g，杜仲 10g，桑寄生10g，菟丝子10g，山萸肉10g，钩藤（后下）10g，苏梗6g，砂仁（后下）3g，广木香6g，莲子心5g，生黄芪15g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。11月15日B超示:宫内见一4.1cm×1.8cm孕囊，内见胚胎回声及胎心搏动。后足月顺产一子。

病案解析:该患者卵巢早衰，运用激素序贯治疗效果欠佳，来诊时嘱咐其停止运用激素，转用中药治疗。患者因为开网店夜间工作非常多，熬夜成习，月经多有停闭，长期大便溏泄。辨证属于肾阴亏虚为主，兼有脾虚，心肝气郁，夹有湿浊。运用健脾补肾、健脾滋阴、清心滋肾等法，尤其在清心滋肾之法基础上注重健脾和胃之功，终而获得妊娠。我们临床体会，阴虚脾弱者，较为难治，疗程也偏长，此案夏教授以健脾化湿之法贯穿始终，一直到妊娠安胎，不断注重顾护其脾胃功能，力图后天脾胃化生，运化水谷精微，脾胃强健，滋阴补肾之药才能顺利奏功，以达到后天补养先天，肾水充养，癸水滋长的目的。来我院治疗后，一直嘱咐患者务必于22时30分之前就寝，注意休息，顺应自然节律，逐步自我恢复自然调适能力，卵巢功能得以缓慢恢复，对于妊娠是非常有裨益的。

3 结语

卵巢早衰的调治是临床上的一个热点难点问题，夏桂成教授治疗该疾病时深刻认识到人体脏腑是一个有机的整体，心居于上焦，肾居于下焦，中焦为脾胃肝胆所在，脾升胃降，肝胆疏泄，对心肾交济具有协同的作用，共同形成人体的升降循环的圆运动节律，也维持人体内外出入升降的大环境的平衡状态。临床在顾及肾、肝、脾三脏的基础上，注重先后天双补。而近年来，夏桂成教授治疗卵巢早衰尤为强调“心”的调节作用，是缘于其对于女性心身整体的一致性和人与自然、社会相协调的深刻认识。通过长期临床观察，总结女性生理病理特点，强调女性疾病心身同治，提倡“心（脑）-肾-子宫轴”对人体内在诸脏的调控，指出心肾水火既济是阴阳平衡的主轴，在周期转换过程中起到核心调控作用,是新医学模式推广不可缺少的内容。

[1]LAML T，SCHULZ-LOBMEYR L，OBRUCA A,etal. Premature ovarian failure：etiology and prospects. Gynecol Endocrinol，2000，14（4）：292

R271.917.5

A

1672-397X（2015）05-0001-04

胡荣魁（1981—），男，博士研究生，妇科学专业，研究方向为名老中医学术传承。xiangyu198110@163.com

2015-04-03

编辑：王沁凯

“十二五”国家科技支撑计划（2013BAI13B02）；江苏省中医药局科技项目（LZ13054）