非体外循环冠状动脉旁路移植术后急性肾损伤发生情况及肾功能变化的临床研究▲

马宪鲁 郑宝石 吴 若 冯 旭 谢晓勇

(1 广西医科大学第一附属医院心脏外科，南宁市 530021，E－mail:474752099@qq.com;2 广西医科大学研究生学院，南宁市 530021)

非体外循环下冠状动脉旁路移植术(off－pump coronary artery bypass grafting，OPCABG)在冠心病外科治疗中的应用越来越成熟。急性肾损伤(acute kindey ingury，AKI)是心脏手术术后常见的并发症，发生率为5%～20%［1］。OPCABG 维持接近生理状态的搏动灌注模式，在一定程度上可避免体外循环对肾功能的不利影响，降低术后AKI 的发生率，但冠心病的患者术前可能合并其他疾病，如高血压病、2 型糖尿病、高尿酸血症等，在一定程度上对患者肾功能有影响。在临床中，血肌酐(serum creatinine，Scr)、肌酐清除率(creatinine clearance rate，Ccr)一直作为较敏感指标用于对患者术后肾功能监测以及判断是否出现AKI。本文回顾性分析我院2009 年1 月至2015 年4 月完成的OPCABG治疗200 例及术后发生AKI 者23 例的临床资料，旨在探讨OPCABG 术后发生AKI 的危险因素，以及对于发生AKI时的治疗及预防措施的意义。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2012 年1 月至2015 年5 月我院心脏外科诊断为冠心病且行OPCABG 术患者200 例，男113 例，女87 例，年龄(61.7±19.2)岁，体质量(65.8±11.3)kg，病变血管(2.3±0.8)根。本组患者术前均出现过不同程度的心绞痛、胸闷等症状。根据加拿大心血管病学会(Canadian Cardiovascular Society，CCS)制定的心绞痛分级［2］进行心绞痛程度划分:Ⅱ级47 例、Ⅲ级135 例、Ⅳ级18 例;根据美国纽约心脏病学会(New York Heart Association，NYHA)制定心功能分级［3］进行心功能级别划分:Ⅱ级38 例、Ⅲ级153 例、Ⅳ级9 例。本组患者均为择期手术，术前排除合并有心脏瓣膜病、近3 个月出现急性心肌梗死以及近3 个月发生脑栓塞、无肝功能衰竭以及急诊、限期手术者，全部患者术前肾功能检测指标均在正常范围［Scr(88.8±21.2)μmol/L、Ccr(77.1±12.9)ml/min］。根据术前血压、血糖、血尿酸等检查将患者分为术前患有冠心病而无其他疾病者为单纯组共98 例，术前合并有高血压病、2型糖尿病、高尿酸血症等为合并症组，共102 例。合并症组中高血压病85 例［收缩压(159.4±20.1)mmHg，舒张压(102.6±11.9)mmHg］;2 型糖尿病66 例［(空腹血糖(9.68±1.19)mmol/L，餐后2h 血糖(17.95±4.29)mmol/L］，高尿酸血症22 例［尿酸(475±11)μmol/L］。

1.2 手术方法 本组患者均为择期完成OPCABG，手术采取全身麻醉、气管内插管，放置Swan－Ganz 漂浮导管持续进行血流动力学监测，为预防术后出现低心排综合征对于术前心功能Ⅲ～Ⅳ者行主动脉球囊反搏术(intra－aortic balloon pump，IABP)。手术入路采用经胸骨正中切口，获取一侧或双侧乳内动脉作为动脉血管桥，搭桥至左冠状动脉左前降支，获取大隐静脉作为静脉血管桥备用。静脉给予肝素200 U/kg，保持活化凝血时间(activated clotting time，ACT)在250 ～300 s，根据手术需要放置5 ～8 根心包牵引线，便于显露左前降支、回旋支、右冠脉，常规于后纵隔处缝制2 根导尿管以抬起心脏，术中采用Guidant 心脏固定器(美国CTS 公司生产)固定心脏，冠状动脉挑刀切开目标血管后植入分流栓，采用7－0 Prolene 线将乳内动脉吻合至左前降支，其中7例因游离左侧乳内动脉时发现血管狭窄，不宜作为血管桥材料而采用大隐静脉，侧壁钳钳夹升主动脉并使用4－0打孔器打通血管壁，采用6－0 Prolene 将静脉近端与升主动脉打孔处吻合。术后送至心脏重症监护室监护，术后早期予充分镇静、呼吸机辅助呼吸、控制液体出入量、监测尿量、观察引流管引流量，震动排痰，结合血气分析情况，待患者呼吸功能稳定后，拔出气管插管。

1.3 观察指标及检测方法 统计患者入院时Scr、Ccr 指标并于术后6 h、24 h、48 h 抽血检测Scr:静脉采血2 ml，3 600 r/min离心，离心1 ～2 min，留取上清液，采用碱性苦味酸法［4］检测Scr。采用Cockcroft－Gault［5］公式计算Ccr:男性=［140－年龄(岁)］×体重(kg)/72×血清肌酐(mg/dl);女性=［140－年龄(岁)］×体重(kg)×0.85/72×血清肌酐(mg/dl)。AKI 的诊断标准参照2007 年AKI 网络(Acute Kidney Injury Network，AKIN)制定的AKI 标准［6］:由导致肾脏结构或功能变化的损伤引起的肾功能突然(48 h 以内)下降，表现为Scr 绝对值增加≥0.3 mg/dl(≥26.4 μmol/L)，或者增加≥50%(达到基线值的1.5 倍)，或者尿量＜0.5 ml/(kg·h)持续超过6 h。

1.4 统计学分析 采用SPSS 17.0 统计学软件对数据进行统计学处理，计量资料以)表示，重复测量的资料比较采用重复测量方差分析，计数资料比较采用χ2检验;以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组发生AKI 的情况 全组200 例患者术后出现AKI 者23 例，占11.5%(23/200)，其中合并症组16 例，占14.8%(16/102)，单纯组7 例，占7.1%(7/98)，两组间比较，差异无统计学意义(χ2=3.584，P=0.058)。在所有出现AKI 的患者中需要进行血液透析(hematodialysis，HD)治疗的共11 例，占47.8%(11/23)，其中合并症组共8 例，占50.0%(8/16)，单纯组共3 例，占42.9%(3/7)，两组比较，差异无统计学意义(χ2=0.100，P=0.752)。全组200 例患者死亡6 例，其中3 例患者死于AKI 后长期HD，2 例患者死于术后低心排综合征，1 例患者死于术后急性心肌梗死。

2.2 两组手术前后Scr、Ccr 变化情况 各组不同时间点的Scr 值比较，差异有统计学意义(F时间=17.842，P ＜0.001)，两组Scr 水平于术后6 h 开始上升，随着时间延长，Scr 逐渐升高;合并症组于术后6 h、24 h、48 h Scr 值高于单纯组(F分组=6.940，P=0.010);分组与时间没有交互作用(F交互=1.872，P=0.164)。各组不同时间点的Ccr值差异有统计学意义(F时间=4.467，P=0.034)，两组Ccr水平于术后24 h 开始下降;合并症组于术后6 h、24 h、48 h Ccr 值低于单纯组(F分组=7.510，P=0.008);分组与时间没有交互作用(F交互=1.232，P=0.274)。见表1。

表1 两组术前与术后Scr、Ccr 的比较

表1 两组术前与术后Scr、Ccr 的比较

组别 n 术前 术后6 S c h r (μm ol/术L)后24 h 术后48 h术前 术后6 C h c r(m l/m术in)后24 h 术后48 h合并症组102 83.25±12.48 106.17±35.52 113.15±45.83 119.85±60.16 85.69±10.64 76.46±23.62 68.17±23.61 63.19±25.31单纯组 98 85.00±10.45 89.72±24.42 94.45±33.54 107.56±54.76 86.06±9.96 86.34±21.71 76.13±23.71 70.16±26.45

3 讨 论

目前，对于OPCABG 术后出现AKI 的发病率各医疗中心报告差异较大，国外医学中心报告为3%～40%［7］，本文结果显示，OPCABG 术后AKI 的发生率为11.5%，提示OPCABG 术后AKI 发病率高，与国外文献报告较一致。在出现的23 例AKI 中患者死亡3 例，病死率为13%，而需要透析者比例高达47.8%，这表明OPCABG术后AKI 的病死率较高，因此临床上要高度重视术后出现的AKI。心脏术后发生AKI 的原因是多方面的，但主要与术中和术后的肾脏低灌注有关，其他的原因包括体外循环时间、系统性炎性反应、非搏动性灌注、低心排综合征、感 染、过 多 输 血、术 前 慢 性 肾 脏 疾 病 等［8］。OPCABG手术在临床中广泛应用，该术式接近生理状态的搏动灌注模式，避免了体外循环过程中产生的炎性介质对肾脏造成的影响，但是以下原因可能对肾功能产生影响:(1)手术中各种麻醉药的使用直接影响肾功能或通过抑制心血管系统而产生间接影响;(2)非停跳下对心脏的搬动和压迫常可引起血流动力学不稳定，血压一过性降低，造成对肾脏功能不可忽视的影响［9］;(3)术后机体的应激使醛固酮和肾素分泌均增加，后者通过肾素－血管紧张素－醛固酮系统进一步促进醛固酮的分泌，钠的滤过率随之降低，形成水钠潴留［10］。

有研究表明，基础肾功能正常的患者，非体外循环不能降低AKI 发生率［11］，因此OPCABG 本身可造成术后AKI。本次研究中200 例患者术前Scr、Ccr 均在正常范围，术后合并症组、单纯组的AKI 发生率分别为14.8%、7.1%，两组比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)，表明术前伴有高血压病、2 型糖尿病、高尿酸血症情况并不会增加术后AKI 发生的概率，而OPCABG 术本身即增加了术后出现AKI 的风险。我们对于术后出现AKI 患者主要采用HD 治疗。本组术后出现AKI 的23 例患者中，需要行血液透析治疗者为11 例，比例高达47.8%。术后出现少尿、无尿等情况，先予以加强利尿治疗，如出现利尿剂抵抗伴容量过负荷、高钾血症、严重的代谢性酸中毒时，应及时采用HD，尽早透析能够及时纠正水和电解质紊乱，改善心功能及肺水肿，同时还能清除大量内毒素和炎性因子［12］。

冠心病患者常合并有高血压、糖尿病、痛风性关节炎，以上因素会导致高血压肾病、糖尿病肾病等的发生。本研究中，各组不同时间点的Scr 值比较，差异有统计学意义(P ＜0.05)，Scr 在术后6 h 出现升高，这与Ascione等［13］的研究一致，验证了手术本身对于肾功能有一定影响。合并症组术后6 h、24 h、48 h Scr 值均高于单纯组(P ＜0.05)，说明术前合并高血压病、2 型糖尿病、高尿酸血症对患者术后Scr 影响较大，但由于肾脏有不同程度的代偿功能，其储备能力较强大，常在Ccr 降低至正常水平的50%以下，Scr 值才出现明显的升高，因此大部分冠心病患者术前Scr 浓度检测仍处于正常范围［14］。此外，本研究结果显示，各组不同时间点的Ccr 值差异有统计学意义(P ＜0.05)，Ccr 值在术后24 h 下降，这与Loef等［15］报告一致;而Ccr 的变化主要集中在术后24 ～48 h之间，此时段Ccr 降低可能存在AKI 的风险［16］，应及时地为OPCABG 术后提供较好的肾保护措施，使肾损害逆转。合并症组术后6 h、24 h、48 h Ccr 值低于单纯组(P ＜0.05)，可以看出伴有合并症对于Ccr 影响更为明显。糖尿病的长期存在可以导致肾小球基底膜增厚，糖代谢紊乱直接参与了糖尿病并发肾功能损伤的发生和发展，在冠心病合并糖尿病影响肾功能的发病机制中起着重要作用［17］。合并高血压可引起全身小动脉硬化性病变，肾脏受到影响最大，高血压持续稳定地发展，5 ～10年后可出现轻至中度肾小动脉硬化［18］。高尿酸血症在临床上主要表现为痛风性关节炎，尿酸结晶后阻塞管腔，会破坏肾小管，引起肾小管功能障碍、肾间质纤维化以致肾萎缩［19］。术前伴有以上合并症者对肾功能有不可忽视的影响，出于肾功能的代偿原因，术前检查并不能显示出肾功能不全。

综上所述，由于手术本身对肾功能造成影响，术前无慢性肾功能异常的患者OPCABG 术后仍可能出现AKI 情况;术前伴有合并症的患者术后各时段Scr 变化明显于无合并症的患者，术后6 h 应及时关注患者Scr的变化情况，在术后24 ～48 h 应重点关注Ccr，此时段一旦出现AKI 时，药物治疗不佳情况下及时采取血液透析治疗。对于术前具有合并症患者应及时控制血压、血糖、低嘌呤饮食，以将术后AKI 风险降到最低。

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