误诊为肺结核的ANCA相关性血管炎1例报告

王欠欠，陈 静，丁 会 (吉林大学第一医院呼吸内科，吉林 长春 130021)

血管炎病是指因血管壁炎性反应和坏死而导致多系统损害的一组自身免疫病，分为原发性和继发性。继发性血管炎是指血管炎继发于另一确诊的疾病，如感染、肿瘤、弥漫性结缔组织病、干燥综合征、类风湿性关节炎等。原发性血管炎是指合并有另一种已明确的疾病的系统性血管炎。

1 病历摘要

患者，男，62岁，因“发热伴有咳嗽、咯痰、胸闷、气短1个月”于2014年10月7日入院。患者1个月前无明显诱因出现发热，体温最高达39.0℃，偶有咳嗽、咯痰，痰量少，色灰黄，同时伴有胸闷、气短、头痛，无咯血及呼吸困难。就诊于当地医院，辅助检查:血常规WBC 23.1×109/L，N 0.77;肝功ALT 77 U/L，AST 47 U/L，TBIL 22.0μmol/L，DBIL 12.0μmol/L;肾功能BUN 9.87 mmol/L;空腹血糖9.75 mmol/L，尿液分析PRO(++)，URO(++)，BIL(+)。头部CT未见异常。腰椎穿刺:脑脊液常规，结核菌涂片、痰培养均阴性。肺CT示双上肺片状阴影，其内多发空洞形成，考虑结核合并感染。遂给予异烟肼、乙胺丁醇、抗结核治疗16 d，体温未下降，复查肺CT:双肺病灶未吸收，为求进一步诊治转入我院。

入院查体:口唇无紫绀，气管居中，胸廓对称，听诊双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音，心率113次/min，节律规整，各瓣膜区未闻及额外心音及杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未触及。双下肢无水肿。患者发热，偶咯白痰，患者自诉左眼视物模糊，双上肢麻木，暂给予美罗培南、喜炎平抗炎性反应及对症支持治疗。4 d后患者症状不见明显好转，呼吸困难，视力逐渐减退。辅助检查:血常规WBC 27.99×109/L N 0.09，RBC 3.38×1012/L，Hb 97 g/L;尿常规BLP(++)，PRO(++)，尿红细胞63.7/μl;红细胞沉降率120 mm/h，D－二聚体6 429μg/L;肝功ASP 41 U/L，ALT 6 U/L，TBIL 8.2μmol/L，DBIL 4.9μmol/L;肾功BUN 31.67，CRE 486.8;类风湿因子274 IU/ml，免疫球蛋白22.6 g，超敏C－反应蛋白198 mg/L，铁蛋白1 575.0μg/L，真菌D－葡聚糖43.65 pg/ml;降钙素原5.62 ng/ml;血气分析pH值7.47，PaCO226 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)，PaO265 mm Hg。患者抗炎性反应治疗效果不明显，结合肺CT暂不排除有结核感染，加用抗结核药物异烟肼、乙胺丁醇试验性治疗，同时反复查痰中抗酸杆菌，均未查到，结核斑点实验阴性。病情仍无好转，且左眼几近失明，眼科检查诊断为视神经萎缩。脑CT示双侧多发腔隙性脑梗死，脑萎缩，行神经系统检查患者四肢呈袜套样改变。

住院期间监测血肌酐，呈进行性升高，于第7日肌酐CRE达753μmol/L，BUN 43.1 mmol/L。结合肺、肾、眼、神经系统等多系统损伤考虑为ANCA相关性血管炎，查pANCA 1∶100阳性，抗髓过氧化物酶抗体41 U/ml，行肾穿刺活检:穿刺肾组织见肾小球23个，肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫性轻度增生，肾小球基底膜未见明显增厚，其中2个肾小球见明确细胞纤维性新月体形成，部分肾小球囊腔明显被破坏，肾小球内见节段性不典型纤维素样坏死伴炎性细胞浸润。肾小管上皮细胞空泡变性，多灶状肾小管轻度萎缩，并见有明显炎性细胞浸润到肾小管上皮细胞内现象。肾间质多灶状多量淋巴、巨噬细胞浸润伴轻度纤维化。小动脉内膜水肿、增厚伴炎性细胞浸润，部分小动脉管壁明显纤维素样坏死，管腔狭窄。诊断:结合临床符合ANCA相关性血管炎性肾损伤。明确病情后患者提出出院回当地继续治疗。出院后在当地医院开始用激素治疗，随访该患者其病情控制不良，于出院第8天死亡。

2 讨论

ANCA 相关性血管炎(AASV)是一组以小血管壁的炎性反应和纤维素样坏死，血清中存在针对靶抗原蛋白酶3或髓过氧化物酶的ANCA阳性为主要特征的系统性自身免疫性疾病，包括显微镜下多血管炎(MPA)、韦格纳肉芽肿病(WG)、变应性肉芽肿性血管炎(CSS)［1］。ANCA相关性血管炎是西方国家最常见的免疫系统疾病之一，它可以发生于各年龄组的患者，尤以50～60岁的中老年人多见，男性多于女性。AASV发病原因多样，可由遗传和环境因素共同作用导致［1］。目前多认为ANCA在AASV发病中起核心作用。ANCA相关性血管炎无明显的特征，可表现为多个系统的损伤，以肺和肾损伤最常见，容易被误诊为呼吸系统疾病。肺损伤可表现为X线检查见肺部浸润、结节、空洞，少数患者可伴有胸腔积液，与肺肿瘤、肺结核易混淆［2］。临床表现上患者可有咳嗽、咯痰、呼吸困难、反复发热等症状。很多患者早期仅有呼吸系统症状，酷似肺炎、肺结核的表现，同时白细胞升高，临床医生如果对此病的认识不足，就会按抗炎或者抗结核的治疗方案进行治疗，从而延误病情，影响预后。肾脏受累表现为患者肌酐、尿素氮可有明显的进行性的升高，可见镜下血尿、蛋白尿、管型尿，重者可因进行性肾脏病变导致肾衰竭。AASV也常可累及其他器官，累及眼部造成结膜炎、角膜溃疡、巩膜炎及视神经病变;累及耳部导致中耳炎;累及皮肤可见紫癜、溃疡、疱疹、皮下结节;累及消化道可导致肠道缺血、溃疡病和反流性食道炎等，常表现为纳差、腹痛、恶心和体重下降;关节肌肉受累表现为关节肌肉疼痛，行动受限;心脏受累可见心包炎、心肌炎和冠状动脉炎;神经系统损害表现为单神经炎、末梢神经炎、癫痫发作或精神异常［3］。本病例在外院和在本院开始均按照肺炎治疗，抗感染治疗无效后结合临床症状考虑不除外结核存在的情况，给予试验性抗结核治疗，同样无明显效果。该患者在我院多次检查白细胞、红细胞沉降率均明显升高，同时抗感染、抗结核治疗无效，过程中肌酐急剧升高，结合患者肺、肾、眼部及神经系统症状，开始应高度怀疑ANCA相关性血管炎。

该病经常被误诊，多由于ANCA相关性血管炎临床表现缺乏特异性，多伴有序贯性多系统的损害，如把各系统的变化分开考虑会造成早期不能及时有效做出准确的诊断。目前有许多医生缺乏对AASV的认识，临床工作中思维局限于本科室的一些疾病，从而忽视了对患者整体病情的分析。所以为了减少误诊率，医生应该提高对该病的认识，对于难以解释的现象应保持高度警惕。尤其对于以肺部表现起病，病程中伴有发热、咳嗽、咯痰、痰中带血出现，白细胞升高，红细胞沉降率升高，C反应蛋白升高，贫血并同时有肾脏功能的损伤，肌酐及尿素氮进行性的升高，尿中带血的老年患者，应全面评估患者的病情，考虑ANCA相关性血管炎并及时查ANCA以参考，必要时进一步做肾穿刺活检以明确诊断，活检为诊断该病的金标准。在ANCA相关性血管炎的治疗上目前尚无标准的方案，一般首选糖皮质激素及环磷酸酰胺的联合治疗，无效或病情较重患者可采用血浆置换，患者的预后多取决于肾脏损害的程度［4］。据数据显示，ANCA相关性血管炎患者5年生存率约70%左右，目前对该病治疗的疗效也有了明显提高，但是ANCA相关性血管炎仍然是一项难治愈且容易复发死亡率高的疾病［5］。

［1］ 牟翠萍，毛慧娟.ANCA相关性小血管炎发病机制研究进展［J］.中国中西医结合肾病杂志，2012;13(1):89.

［2］ Frankel SK，Cosgrove G P，Fischer A，et al.Update in the diagnosis and management of pulmonary vasculitis［J］.Chest，2006，129(2):452.

［3］ 马廷键，马艳妮.误诊为肺部疾病的ANCA相关性小血管炎1例［J］.医学信息，2013，26(9):496.

［4］ 吴 侗，龙武彬.肺脏受累的ANCA相关性血管炎误诊4例分析［J］.中国误诊学杂志，2008;8(10):2382.

［5］ 戴 青，鲍春德.ANCA相关性血管炎的治疗与预后［J］.实用医院临床杂志，2011，8(2):5.