子宫腺肌病介入治疗进展

张 鹏， 张 鹤， 张国福

子宫腺肌病（AM）是妇科常见病之一，其特征是子宫内膜腺体及间质异位在子宫肌层引起良性病变［1］。临床主要表现为月经量过多、性交痛、继发性痛经及子宫体积增大，近年来发病率增高及年轻化趋势明显。AM传统治疗方法包括手术治疗和药物治疗，前者不易被有生育要求及有保留子宫愿望的患者所接受，后者疗效欠佳、易复发且不良反应发生率高。对于年轻或有生育要求的AM患者，如何保留子宫、缓解症状、降低复发率，仍是临床上需要面对的棘手难题。

1 影像学诊断

AM最主要症状是继发进行性痛经和月经量过多，查体子宫体积增大，多不超过孕12周，但AM患者中约有35%无明显临床症状［2］。随着MRI技术普及应用，MRI检查已成为国内外学者广为认可的诊断AM最有价值的检查方法，并应用于AM治疗后随访。

1.1 超声检查

超声检查仍是诊断AM最常用的手段，多采用经阴道超声（TVS）。AM患者TVS多显示子宫呈球型或椭圆形增大、非均质样改变、内膜线模糊呈条状改变。子宫肌层内小囊样回声为超声诊断AM的最显著特征［3］。TVS诊断的敏感度达80.8%，特异度为61.4%。TVS更适用于诊断弥漫型AM［4］。然而，TVS诊断结果与操作医师个人技巧和经验密切关联，受主观因素影响较大。

1.2 MRI检查

MRI检查是一种大视野、多方位、软组织分辨率高的无创性检查方法。AM多表现为子宫后壁增厚、结合带增厚（＞1.2 cm），T2加权成像可见子宫肌层内点状或囊状高信号灶。增强MRI可提高对AM病灶的识别能力。MRI是诊断AM最准确的辅助检查方法，文献报道其诊断敏感度和特异度分别为70%～77%和 86%～92%［3，5-6］。 近年随着功能性 MRI成像技术的发展，进一步提高了AM诊断敏感度。Song等［7］报道显示，脂肪抑制对比增强MRI诊断AM的敏感度和特异度分别达95%和100%。弥散加权成像（DWI）可通过表观扩散系数（ADC）值测量定量鉴别肌瘤与腺肌瘤［8］，ADC值亦可作为AM介入治疗效果的评估因素［9］。

2 治疗现状

目前对AM主要采用手术治疗，包括全子宫切除术、腺肌病病灶剔除术、子宫内膜切除术等［10］。全子宫切除术可彻底治愈该病，且并发症较少，但仅适用于年龄较大、无生育要求患者。病灶剔除术适用于年轻、有生育要求患者，但AM病灶往往弥漫且与子宫正常肌肉组织界限不清，因此如何选择切除方式以减少出血、残留并有利于术后妊娠，目前尚无定论［11］。子宫内膜切除术则仅对表浅的病灶有效［12］。

药物治疗主要包括口服避孕药、孕激素、促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）、左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）等。口服避孕药或孕激素可通过促使子宫内膜及异位内膜萎缩减少月经量、缩短经期和减轻痛经，但用药期间对阻止AM病情进展意义不大，停药后症状易复发［13］。GnRHa可使患者短暂闭经，痛经症状消失，子宫体积缩小，尽管停药后有发生妊娠并分娩的报道，但复发率很高［14］。LNG-IUS仅对轻度痛经的AM患者有较好效果，对重度痛经患者治疗效果不佳，且有不规则出血和闭经等不良反应［15］。

3 子宫动脉栓塞术

子宫动脉栓塞术（UAE）由Ravina于1995年首先提出，并应用于子宫肌瘤微创介入治疗，即采用Seldinger技术，在DSA导引下超选择插管至子宫动脉并造影，观察子宫动脉及分支走行，选择恰当栓塞剂与对比剂混合进行子宫动脉栓塞，随后再行造影以证实完全栓塞。双侧子宫动脉完全栓塞后，异位子宫内膜组织、增生的肌细胞和结缔组织发生缺血缺氧，进而坏死与吸收，使子宫体积缩小，临床症状缓解或消失；异位内膜组织坏死后，由于缺乏基底膜支持，其坏死是不可逆的，从而保证了治疗效果的稳定性，降低复发可能。正常子宫肌层因建立了侧支循环，栓塞后可逐渐恢复正常血供，不受到明显损伤［16-18］。

3.1 栓塞剂选择

UAE术中选择恰当的栓塞剂对保证AM治疗效果至关重要。临床上多选择长效栓塞剂，常用的有聚乙烯醇（PVA）颗粒、三丙烯明胶（TGM）微球、Embosphere微球、海藻酸钠（KMG）微球等。微球类栓塞剂刻度精细、大小均匀、表面光滑、可塑性低，能减少术中导管（微导管）阻塞的可能，并均匀一致地完全阻断子宫动脉及其细小分支［19-21］。目前常用的微球类栓塞剂直径为 150～900 μm［22］。 选用栓塞剂颗粒直径越小，栓塞越彻底，但栓塞剂颗粒直径过小易增加子宫坏死及卵巢等非靶器官栓塞的危险［23］。若选用2种或多种直径不同的栓塞剂，须先用小直径颗粒栓塞剂，然后用较大直径颗粒栓塞剂，实现先栓塞子宫内层血管网再栓塞外层血管，从而达到完全栓塞的目的［23-24］。此外，为了防止“假栓”显像，栓塞剂浓度不能太高。

3.2 疗效评估

AM介入治疗效果主要通过临床症状、子宫体积及MRI检查结合带厚度变化等加以评估。Siskin等［25］早在2001年就回顾性分析15例经MRI诊断为AM、接受UAE治疗（平均8.2个月）患者，栓塞剂为355～500 μm PVA颗粒，术后92.3%患者症状和生活质量显著改善，平均5.9个月后MRI检查显示子宫体积（42%）、肌瘤体积（71%）和结合带厚度（33%）均显著缩小。此后陆续有UAE替代外科手术治疗AM的报道。Kim等［18］报道对43例AM患者行UAE治疗，栓塞剂为 250～710 μm PVA 颗粒，短期随访3.5个月时95%患者月经过多、痛经、盆腔下坠感、尿频等症状得到不同程度缓解，MRI检查显示44%患者AM病灶完全坏死，27.9%病灶部分坏死，93%患者获得了较满意的治疗效果。Pelage等［26］小组病例（18例）报道提示，UAE治疗后6个月内94%患者月经量恢复正常，子宫体积均有不同程度缩小。Bratby等［27］回顾性研究采用UAE治疗的27例AM伴发子宫肌瘤患者，88%患者术后6个月内月经量完全恢复正常，1年后79%患者疗效满意，与单纯AM患者的治疗效果无明显差异。

陈春林等［28］最早在2002年报道AM患者经UAE治疗后16个月临床症状缓解率高达92%，疼痛评分及痛经分级均比术前明显降低（P＜0.01），子宫体积平均缩小37%。艾志刚等［29］报道对80例AM患者行UAE治疗，术后随访2年发现所有患者月经量明显减少，贫血改善，子宫和病灶体积均明显缩小，卵巢内分泌功能无明显影响，其中76例患者术后1个月痛经症状完全消失。姚群立等［30］报道对19例弥漫型AM患者行UAE治疗，随访发现所有患者贫血症状在3个月左右得以纠正，子宫体积在12个月内明显缩小（平均缩小51.97%），痛经程度在24个月内得到明显缓解。

UAE治疗AM的近期疗效显著，目前研究主要集中在介入治疗AM的中远期疗效观察。Kim等［31］报道采用UAE治疗66例单纯AM患者，栓塞剂为255～710 μm PVA颗粒，术后54例患者获得平均4.9年随访，月经量及痛经症状均有显著缓解，子宫体积平均缩小27.4%；19例患者复发，随后5例接受全子宫切除术。Lohle等［17］报道对AM或伴发肌瘤患者行UAE治疗，栓塞剂TGM微球直径为355～900 μm，平均随访40个月后72.5%患者对治疗效果满意。段萍等［24］报道对保守治疗失败的40例AM患者采用 UAE治疗，栓塞剂为 500～700 μm KMG微球，术后中远期（60个月）随访显示治疗有效率为83%，患者月经量显著减少，痛经缓解或治愈，子宫体积明显缩小；治疗6个月后贫血被纠正。陈春林等［16］中远期随访经UAE治疗的168例AM患者，痛经治疗有效率为82.4%，83.9%患者对月经量多的治疗效果满意。

Popovic等［32］报道对 15篇 UAE治疗 AM 的文献进行Meta分析，共随访患者511例，栓塞剂多采用 PVA 颗粒（255～900 μm），中期随访（平均 26.9 个月）结果显示387例（75.7%）治疗有效，短期随访显示单纯AM和AM伴肌瘤治疗有效率分别为83.3%和92.9%，长期随访显示单纯AM治疗有效率为64.9%，AM伴肌瘤治疗有效率为82.4%。随着微球栓塞剂的应用，有助于克服不规则颗粒栓塞剂导致的导管阻塞、靶血管不完全栓塞和可控性低的缺点，微球类栓塞剂标准的尺寸、更完全永久性的靶血管阻塞及可控性高的优点，将使UAE治疗AM的效果更好［33］。

3.3 并发症及对妊娠和生育的影响

UAE术后主要并发症为栓塞综合征，包括腹痛、发热、恶心、呕吐等。个别患者可导致盆腔感染，术中应用广谱抗生素可减少此并发症［34］。UAE术后早期有一过性闭经的报道，但随着微导管使用和介入超选择技术进步已少见［35］。异位栓塞是UAE术后严重并发症之一，为避免其发生，术中推注栓塞剂应在密切透视导引下缓慢进行，严格把握栓塞程度，术后减少卧床时间。

文献报道UAE术后患者可以正常受孕和分娩［36］。由于患者年龄段不同，受各种因素影响，受孕率和自然流产率也不相同，多数能妊娠至足月，但可能存在剖宫产率高的问题，也可能同时存在早产、胎膜早破、前置胎盘、产后出血等高危因素。因此对有强烈生育要求的患者，UAE治疗前需要详细告知［37］。

综上所述，目前通过超声检查或MRI检查能初步明确诊断AM，针对AM治疗可采用药物治疗及手术治疗，但尚无临床上完全满意的治疗方法。AM介入治疗可有效控制痛经、减少月经量及保留患者子宫和生育功能，改善患者生活质量。有最新文献［38］报道，UAE对AM患者经前症状亦有缓解或治愈效果。MRI检查可诊断AM、排除盆腔病变、测量子宫结合带厚度、评估UAE治疗效果，为UAE治疗提供了真实可靠的治疗依据［39］。由MRI测量出的子宫结合带厚度，可预测 UAE 治疗效果［21，40］。虽然 UAE 治疗AM还是有一定的失败率及复发率，但其具有良好的近期及中远期疗效，不失为一种有价值并可能替代手术治愈AM的微创治疗方法。

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