医源性支气管动脉夹层形成原因分析

付志刚， 张晓磷， 韩 强， 李海涛， 张志刚， 亓小虎， 赵文江

Remy等1974年首次采用支气管动脉栓塞术（BAE）治疗大咯血至今已有40多年历史，其止血治疗效果随着技术进步越来越好，现已广泛应用于临床并获得推崇。文献报道显示，该技术相关并发症也不少，但罕见有医源性支气管动脉夹层严重并发症的报道。现就宜昌市中心人民医院5年来临床上所遇7例医源性支气管动脉夹层进行总结，分析其形成原因及防治对策。

1 材料与方法

1.1 病例资料

连续收集宜昌市中心人民医院2009年2月至2014年6月因大咯血入院患者328例（日咯血量≥200 ml），所有患者均经内科止血治疗失败后接受BAE术。术后共有7例患者并发8支支气管动脉夹层，其中男性5例，女性2例；年龄31～78岁，中位年龄47岁；临床表现为咯血、发热、咳嗽等；肺部基础病包括支气管扩张（6例）、肺结核（1例），既往史有糖尿病（4例）、高血压（4例）。本组7例患者既往均有咯血病史，咯血间隔时间6个月至18年。患者大咯血后临床症状表现为低血压、心率快或休克，未发生窒息事件。4例接受急诊BAE术，3例经内科止血处理后病情稳定、择日行BAE术。所有患者凝血功能及心肺肾功能无明显异常，并排除血液系统疾病。

1.2 支气管动脉DSA造影及BAE术

采用Seldinger技术穿刺右侧股动脉后置入5 F导管鞘，根据患者术前支气管动脉CTA影像资料确定支气管动脉起源及其走行，常规选用Cobra、Yashiro、RLG导管选择性插管，“冒烟”确认导管头位于支气管动脉开口后手推DSA造影，然后以3 F微导管超选择性插管。BAE术栓塞材料包括明胶海绵颗粒、聚乙烯醇（PVA）颗粒及弹簧圈，根据靶血管粗细及有无支气管动脉肺循环分流加以选用；栓塞成功标准是靶血管内对比剂滞留、分流现象消失或血管闭塞。

2 结果

2.1 DSA造影表现

本组7例患者共发现责任支气管动脉13支（右侧9支，左侧4支），表现为支气管动脉主干增粗、扭曲，末梢支气管动脉增生，部分可见微小动脉瘤，其中3例可见支气管动脉-肺动脉分流，2例右侧支气管动脉与肋间动脉共干，未见明显对比剂外溢征象。7例患者责任支气管动脉共手推造影37次，发现8支支气管动脉形成夹层（每支平均造影4次），其中右侧支气管动脉5支，左侧支气管动脉3支，位于支气管动脉开口部（＜1 cm）7支，远端1支。支气管动脉夹层大小为1.8 mm×1.9 mm～3.4 mm×3.9 mm（图1）。未发现动脉夹层破裂或逆向撕裂至 胸主动脉。

图1 医源性支气管动脉夹层DSA造影表现

2.2 术中处理

7例患者13支靶血管中5支超选择性插管成功后，根据靶血管粗细及有无支气管动脉肺循环分流情况，在DSA监视下缓慢注入明胶海绵颗粒或PVA颗粒进行栓塞，对明显增粗的支气管动脉用微弹簧圈作加固栓塞；8支形成支气管动脉夹层即刻停止操作，将导管头轻轻退至支气管动脉开口部附近，予以降血压（平均降压20 mmHg），严密观察心电监护并询问患者胸痛症状有无持续性加重，每隔3～5 min轻轻手推造影观察动脉夹层变化。支气管动脉夹层经对症治疗后没有进一步发展。

2.3 术后随访

术后1周内7例患者咯血症状有不同程度好转，无胸痛加剧、动脉夹层破裂或逆向撕裂至胸主动脉等严重不良反应。

3 讨论

咯血是临床上常见呼吸系统症状，大咯血可导致窒息，并危及患者生命。90%以上咯血患者出血来自支气管动脉，因此栓塞病变支气管动脉可以控制大咯血，短期止血率达 85%～98.5%［1-4］；如果能够防止漏栓、加主干双重栓塞、注重治疗病因、预防感染，可将远期（1 年以上）止血疗效提高至 81.9%［2］，可见BAE术临床疗效尚佳。

关于BAE术严重并发症的文献报道较多［5-6］，多局限于脊髓损伤、异位栓塞等，随着技术进步及栓塞材料更新，近年此类并发症报道越来越少。我们回顾性分析5年来328例大咯血患者（日咯血量≥200 ml），其中有7例BAE术中损伤支气管动脉并形成支气管动脉夹层（7/328，2.1%），既往文献中未见此类并发症报道。如果支气管动脉夹层破裂或逆向撕裂至胸主动脉，均可导致严重后果，因此有必要研究其形成原因并给予防治。

大咯血患者支气管动脉多伴有增粗、扭曲，BAE术多采用普通Cobra导管行选择性插管。然而部分复杂支气管动脉开口部起源异常、走行异常或与主动脉呈锐角［7］，年龄较大者还伴有主动脉迂曲增宽，此时使用Cobra导管插管难以成功，需要更换不同导管，如RLG导管、Yashiro导管等，旨在保证导管头能够牢靠地固定于支气管动脉开口部。本组2例复杂支气管动脉介入操作中更换RLG导管和Yashiro导管均成功，但在调整插管时发现有动脉夹层形成。分析其原因，发现有时为保证导管头稳固或管头方向与血管腔一致，通常需要下拉导管打开襻，在此操作过程中导管头会顶住血管壁或嵌入血管内膜，此时若加上高动脉压血流冲击和高压造影，就极易形成动脉夹层。这2例动脉夹层均发生于早期，此后我们在操作中将泥鳅导丝远端柔软段或微导丝部分送入支气管动脉内，然后再下拉导管，就不再发生此类并发症。值得一提的是，术前认真分析支气管动脉CTA可了解支气管动脉与主动脉关系，有助于指导合理选择导管，减少术中反复更换导管带来的二次损伤。此外，伴有糖尿病、高血压病、动脉硬化等基础疾病患者的支气管动脉内膜、动脉壁变得脆弱，更易受损。本组7例动脉夹层患者中4例伴有糖尿病，4例伴有高血压，足可见此类人群发生率较高。

本组7例患者8支支气管动脉夹层发生于上行支5支，下行支3支。在使用Cobra导管插管上行支时，导管头与支气管动脉管腔呈锐角或直接接触支气管动脉侧壁，此时无论是作造影还是超选择性插管，首先受到刺激的即是血管内壁，本组动脉夹层1例发生于造影时，1例发生于超选择性插管时，均位于导管头对侧血管壁。我们认为，导管头贴壁于支气管动脉时应退管，尽量使导管头与动脉壁之间有一定空间，避免直接刺激动脉内膜，或选用导管头方向与支气管动脉管腔一致的导管。下行支动脉走行多半顺应Cobra导管头方向，直接遭受造影或插管之损伤较小，我们建议导管挂到开口即可，不可强行送入动脉腔内，因为导管支撑力和硬导管头可牵拉支气管动脉并划伤其内膜。

本组3支支气管动脉夹层发生于超选择性插管过程中，造影发现其支气管动脉走行迂曲，夹层均发生于急弯处，微导丝及微导管在此处遇到行进阻力。我们认为，微导丝较柔软，遇到弯道时支撑力不够，或因外导管导管头固定不牢失去支撑点，导丝很难通过弯道，此时切勿强行在弯道处反复操作微导丝，更不能将微导管强行送至弯道处；遇到此类情况，可考虑送入部分微导管至动脉内（非弯道处）或更换外导管增加支撑力，若仍不能通过，可多方位、多角度行支气管动脉全貌造影，以排除明显反流及脊髓等重要分支，同时在支气管动脉近端行BAE术，没有必要超选。

本组患者对比剂浓度均为350 mgI/ml，为达到较好的造影效果而未稀释。我们分析认为，浓度为350 mgI/ml的对比剂属于高渗对比剂，局部反复高压力、高流量或延迟造影可造成血管内对比剂量增加，尤其是导管管头对准血管壁时，管壁局部受到高渗造影剂冲击，可造成血管内膜细胞损伤，加上血管内膜基础病变、导丝导管及血流本身刺激，易形成动脉夹层。其实，术前支气管动脉CTA已提供大量信息，术中造影能满足基本诊断即可；应避免使用高渗对比剂反复造影，或可将其稀释，降低浓度后使用。

为了减少重复造影、高压造影造成动脉夹层的潜在风险，我们认为在作支气管动脉造影前应首先“冒烟”了解支气管动脉走行、明确导管头与支气管动脉壁关系、估计造影压力和流量，然后调整球管角度行支气管动脉主干及分支造影。1次造影既能满足诊断，又可为下一步超选择插管提供动脉信息，此乃一举两得。另外，术中造影时应嘱患者屏气，不仅提高造影质量，也可避免重复造影。

本组8支支气管动脉夹层大小为1.8 mm×1.9 mm～3.4 mm×3.9 mm，位于支气管动脉开口部（＜1 cm）7支，远端1支；DSA造影均表现为支气管动脉局限性增粗，造影时管腔内可见一透亮线影，支气管动脉远端显影较淡；患者均诉不同程度一过性胸痛。我们在术中发现此征象后即刻停止操作，将导管退至支气管动脉开口附近，每隔3～5 min“冒烟”观察其进展情况并即刻作降压处理（平均降压20 mmHg），严密观察心电监护，反复询问患者胸痛症状；间隔3～5 min行低压低流量手推造影，未发现夹层动脉瘤破裂或逆向撕裂至胸主动脉后送至病房，严密观察1周，患者未诉胸痛加剧症状。查阅相关文献，辜斌等［8］报道1例BAE术所致支气管动脉夹层并发逆行撕裂形成胸主动脉夹层，后经急症主动脉支架植入术成功隔绝夹层动脉瘤。马旭晨等［9］报道一组BAE术后血管并发症病例中有2例发生支气管动脉破裂，后经急症外科手术才避免不良事件进一步发展。

总之，BAE术已成为临床上针对大咯血常用的止血手段，大量临床实践已证实其安全有效性。然而成熟技术并不代表不会发生严重并发症，本组7例患者8支支气管动脉夹层虽未破裂或进展为胸主动脉夹层，但已警示术中暴力操作、过分追求造影图像质量是此类并发症发生之罪魁祸首。尤其是对伴有糖尿病、高血压、动脉硬化等基础疾病的大咯血患者，手术中更要提高警惕。

［1］ Mal H,Rullon I,Mellot F,et al.Immediate and long-term results of bronchial artery embolization for life-threatening hemoptysis［J］.Chest,1999,115:996-1001.

［2］ 许国辉，李政文，吴 戈，等.支气管动脉栓塞治疗大咯血的远期疗效分析［J］.中华放射学杂志，2010，44：181-184.

［3］ 付志刚，张晓磷，余成新，等.改良胃左导管在复杂支气管动脉大咯血中的临床应用［J］.实用放射学杂志，2014，30：288-291.

［4］ Swanson KL,Johnson CM,Prakash UB,et al.Bronchial artery embolization:experience with 54 patients［J］.Chest,2002,121:789-795.

［5］ 顾俊鹏，顾 朋，迪力木拉提·巴吾东，等.大咯血的介人治疗及复发的影响因素分析［J］.介入放射学杂志，2012，21：952-957.

［6］ 付志刚，张晓磷，罗仕华，等.肺硬化性血管瘤伴大咯血一例并文献复习［J］.介入放射学杂志， 2013， 22： 498-501.

［7］ 揭 冰，孙希文，史景云，等.咯血责任血管源于主动脉弓上壁的支气管动脉的解剖分析和栓塞治疗［J］.中华放射学杂志，2014，48：1053-1054.

［8］ 辜 斌，吴 钦，吕 谦.支气管动脉栓塞术并发胸主动脉夹层一例报告［J］.实用临床医学， 2009， 10： 60.

［9］ 马旭晨，区颂雷，张志泰，等.支气管动脉栓塞术血管并发症的预防及治疗经验［J］.心肺血管病杂志，2012，31：646-648.