医患关系困局的伦理审视

王晓波

(滨州医学院人文与社会学院，烟台 264003)

1 医患关系首先是一种道德关系

1．1 伦理道德是最基本的医疗行为规范 医疗卫生工作以救死扶伤、防病治病为宗旨，以医务人员的道德与良心作为最基本的维系手段。在我国，“医者仁心”“医乃仁术”一直是传统医学的基本命题，历代医者依靠医学伦理道德规范自己的行为，名垂青史的大医、名医更是践行医学伦理道德的典范。在西方国家，《希波克拉底誓言》、迈蒙尼提斯《祷文》等著名文献也对医务人员提出严格的道德要求。时至今日，医学伦理的重要性更加受到认可，正如1969年世界医学大会形成的《日内瓦宣言》对医务人员提出:“我将用我的良心和尊严来行使我的职业”。在这个意义上，医患关系是依靠医德意识与医德规范维系的一种特殊社会关系，即道德关系。

1．2 医务人员的职业角色决定医患关系的伦理属性医患双方对信息的占有严重不对称，患者往往对于医学知识一窍不通，只能被动地接受医师的安排。医务人员唯有具备较高的职业道德修养，才能自觉、自律地严格忠实于患者的托付，胜任“生命所系、健康所托”的神圣职责。患者的康复，还离不开与医患之间的情感交流，特别是需要医务人员尊重患者的人格，对其进行精神的慰藉，因而也需要依靠医务人员较高水准的道德素养与人文素质，化为医疗工作中的点点滴滴，表现为高质量、高水平的周到、细致的服务。

1．3 医学伦理是医事法律的基础与补充 法律离开伦理道德就无法发挥作用。首先，只有建立在道德基础之上，以道德理想与诉求为依托，法律才能实现应有价值和发挥调整医患关系的巨大社会功能。2007年11月，北京某医院发生因家属拒绝在手术同意书上签字，导致一患者未能获得救治而死亡的事件。根据《医疗机构管理条例》“实施手术必须征得患者家属同意并签字”的规定，医院行为并无不当。但是，从医学伦理角度看，担负着救死扶伤神圣职责的医务人员怎能漠视一个鲜活生命的陨落。这一事件在社会上引起强烈反响，主要原因之一是立法不完善，背离道德的价值。其次，医学伦理道德是对法律的补充或超越。医患关系千变万化、纷繁复杂，而法律具有规范性、滞后性等特点，难以与之完全对接。尤其是我国相关法律制度不够健全，调整医患关系更是大打折扣。此外，某些价值目标也无法通过法律准确表达出来。例如，医务人员应该态度热情、语言委婉、动作轻柔，法律无法对此作出刚性、具体的规定。道德则可以对任何医疗现象作出善与恶的评判，在预防与解决医患纠纷、构建和谐医患关系各个方面发挥作用，从而弥补法律的不足。

2 医患关系之殇的道德因素

2．1 患者道德权利保护不力 患者道德权利是根据社会公众普遍认同的道德原则，患者在接受诊疗过程中应该享有并由医疗机构予以保障的各种权利总称。在医疗实践中，患者道德权利主要指患者依据医学伦理享有而尚未得到法律保障的权利。例如，充分的人格尊严权、获得优质服务权、基本信息知情权、避免过度医疗权、人身与财产安全保障权，以及监督、建议、批评权等。

随着法治观念的增强，医务人员触犯法律侵害患者权利的现象大大减少，而患者道德权利遭受侵害的现象时有发生。由于工作压力大等原因，部分医务人员对患者漠不关心、态度冷淡，甚至动辄不耐烦、发脾气;有些医院管理混乱，挂号、缴费、就诊时拥挤不堪，患者就医存在诸多不便;许多医院乱收费、大处方、吃回扣、收红包现象愈演愈烈;还有些医院医疗环境堪忧，卫生“脏、乱、差”，安全防护措施不到位，患者人身与财产权无法得到充分保障。据调查，不少患者就医有“五怕”:一怕询问遭冷遇，二怕医师大处方，三怕医师不耐烦，四怕医师写天书，五怕医师走后门，反映出患者道德权利屡遭侵犯、保护不力的现状。

2．2 医患信任的缺失 因患者欠费，医师缝合伤口后又强行拆线的“拆线门”、因患者没有送红包医师“缝肛门”“8毛钱看好10万元病”等事件，在媒体上传的沸沸扬扬，显示医患关系陷入空前的信任危机。2012年春天，哈尔滨医科大学附属医院某患者认为医师不愿意为自己治病，残忍地杀害医务人员，网上调查显示超过65%的人对此表示“高兴”，更是表明医患关系问题到了非解决不可的地步［1］。

不合理的医疗体制是导致医患信任危机的根本原因。随着以市场化为导向的医疗卫生体制改革的推进，医疗行业的社会公益属性逐渐淡化，以药养医、以械养医不可避免地成为一种普遍现象，医患之间形成零和博弈关系，即患者就医过程中出钱越多，医师收入越高。在这样的医疗体制下，作为“经济人”的医务人员多开药、大检查、过度医疗成为一种常态。少数无良的医师更是丝毫不顾及职业道德，不考虑患者病情及救助的实际需要，导致“天价治疗费”事件屡屡发生。

2．3 医患沟通的不畅 有资料显示，近些年来我国医患纠纷增长迅猛，但真正构成医疗事故的仅在3%左右，绝大多数纠纷源于医患沟通不够或医疗服务中的不足［2］。主要表现为:第一，态度冷淡，不愿沟通。部分医务人员对于患者询问不耐烦，回答问题时缺乏热情，态度简单粗暴，而饱受病痛与繁琐就医程序双重折磨的患者也不愿去理解医方，导致医患关系紧张。第二，推卸责任，拒绝沟通。当出现医患纠纷、医疗投诉时，医务人员采取逃避态度，互相推诿，“这不属于我管，你去找某某吧”。患者在多次被当作皮球踢来踢去后，最终选择暴力和非理性的方式来维权。第三，歧视对方，不屑沟通。传统“求医”观念在某些医务人员思想中根深蒂固，心理上存在优越感，态度傲慢，不愿平等对话、沟通，引起患者不满。第四，缺乏技能，不会沟通。“传统上，医学院教育培训课程很少正式教授学生如何有效与患者沟通的能力”［3］，不少医院与医务人员也看不到医患沟通的重要性，不懂得跟患者有效沟通，在发生纠纷或冲突时更是言行失当、不知所措。

3 破解医患关系困局的策略

3．1 “德”与“法”有机结合 首先，法律具有较高的权威和效力，道德对医患关系的调整需要以法律为基础。“以法律的形式保障公民的医疗权利、规范医务工作者的行为是许多发达国家的成功经验”［4］。通过法律把医学伦理基本原则和要求确认下来并强制实施，道德的功能才能够在最普遍的意义上、在最广大的范围内得以实现。法律不是对医学伦理道德价值的否定，而是对道德作用的强化与提升。当道德对权利的保护显得力不从心，致使权利主体遭受严重伤害时，法律就应该作出规定，使之转化为法律权利。另一方面，法律应该体现医学伦理道德的要求，弘扬与彰显道德的价值目标，并为实现这些目标保驾护航。医事法律的制定，应该反映医学发展的规律，体现并维护医患双方的正当利益，促进医患关系的和谐，这一点与医学伦理道德在总体上相一致。在法律实施过程中，既要严格依法办事，又要克服法律“兼顾整体公平而容易伤害个体正义”等缺陷，充分尊重与确保医患双方的权益，尤其要符合处于弱势地位的患者利益。

3．2 创新医疗工作机制 创新工作机制、保障患者权益，对于构建和谐医患关系至关重要。一些医院进行了积极探索。上海曙光医院实行医学伦理查房制度，使患者的人格尊严、知情同意、个人隐私等权利得到充分保障;滨州医学院附属医院成立集预约诊疗、出院回访、健康咨询于一体的客户服务部，强化患者权益保护，促进医患关系的和谐，等等。探索保护患者权利的路径，应该重视“细微之处见精神”，主要包括强化对医务人员态度、语言、动作等服务细节的要求;设立公告栏，公开医院规章制度、收费情况、医务人员相关信息;培养医患沟通技能，语言行为讲感情、讲场合、讲艺术，善于安慰、鼓励、开导患者，等等。

创新医疗工作机制，需要充分发挥医院伦理委员会的作用。“作为维护医患关系之间权益公平的中介力量，把医学从单一的冷冰冰的技术中解放，灌注于伦理的精神，把医学技术与人文关怀结合，在医患之间构筑起一种新型的关系。”［5］。我国部分大医院成立了医院伦理委员会，但是往往难以真正发挥作用，而众多中小医院伦理委员会则处于缺位状态。各医院应该尽快成立医院伦理委员会，在伦理导向、教育培训、伦理咨询、审查监督等方面发挥重要作用，强化对患者权利的保障，促进构建和谐医患关系。

3．3 完善纠纷解决机制 我国医疗纠纷解决主要通过三种路径，当事人协商、卫生行政部门调解、民事诉讼。但是，患者与医方协商很多时候难以达成一致，签订的协议效力不高、约束力不强，容易出现当事人反悔现象。卫生行政部门与医疗机构存在千丝万缕的联系，处理医患纠纷能否立场中立令人质疑，患者往往对调解结果难以认同。民事诉讼费时费力，成本高昂，令许多当事人望而却步。

政府与社会致力于完善医疗纠纷解决机制的探索，大多数省市成立依托司法局、居委会、保险公司或纯民间性质的第三方调解机构——医疗纠纷人民调解委员会，为医患双方实现充分沟通、公平合理地处理各种问题提供合适的平台。但是，第三方调解模式仍然存在一些问题，例如经费短缺、调解机构工作人员良莠不齐等。可以借鉴国内外经验，由地方财政安排调解机构的工作经费，并鼓励社会捐赠、公益赞助，或者允许适当收费，以解决经费短缺问题。同时，政府部门应该加强对调解工作的引导，经常对机构成员开展培训，提高法律与道德素养以及处理医患纠纷的能力，确保医患纠纷理性、顺畅地得到解决。完善的第三方调解制度必将在解决医患纠纷方面扮演更加重要的角色，与其他医患纠纷解决机制一起成为构建和谐医患关系不可或缺的重要制度构成。

［1］ 央视．哈尔滨医生被患者砍死 六成投票网民称“高兴”［EB/OL］．http://news．qq．com/a/20120326/001573．Html，2014 － 4－10．

［2］ 王锦帆．医患沟通学［M］．北京:人民卫生出版社，2013:38．

［3］ 汤建华，谢青松．人文沟通技能在医疗纠纷处理中的作用［J］．医学与哲学，2013，34(2A):34 －36．

［4］ 张金钟．德与法有机结合——论和谐医患关系之建设［J］．医学与哲学，2004，25(9):16 －18．

［5］ 魏京海．论医院伦理委员会的建设［J］．医学与哲学，2005，26(12):31－32．