大型综合性医院处置信访医疗纠纷的实践

王 淼，吕世伟

(1．解放军总医院医疗处，北京 100853;2．第二军医大学政治部干部处，上海 200433)

对于我国大型综合性医院，日门诊量超过5千人次，或年手术量超过3万人次，已经成为医院运行的“常态”。由于诊治患者数量大，病情疑难复杂患者较多，医院的整体医疗风险也随之升高。2011年，我国人均GDP收入达到35 083元人民币，当一个国家人均GDP超过3 000美元时，社会就会处于转型时期。此时，社会风险日益增多，社会矛盾不断积累。而医患纠纷成了当代中国社会矛盾积累的集中体现［1］。当遇到信访医疗纠纷，快速、有效、低成本的解决，保护医患双方的合法权益［2］，成为值得医院管理者深入思考的问题。对于信访医疗纠纷，多是因为患方遇到自身难以解决的严重经济困难或心理障碍等一系列社会因素，医患之间的诉求差距过大，导致患方向各级行政机关进行信访。医院不能因为无责，就对患方置之不理，任由患方到处信访。尤其是对于军队医院，有责任维护社会和谐稳定。对于信访医疗纠纷，医院应采取综合性措施，最终做到“止诉”。

1 信访医疗纠纷的成因分析

信访医疗纠纷，多起因于患方遇到自身难以解决的严重经济困难或心理障碍等一系列社会因素，而医院又难以满足患方的不合理诉求，导致患方信访。目前因医疗纠纷而到各级卫生行政部门信访的数量逐年上升［3］，信访医疗纠纷案件如果处置不当，不但会对医院声誉产生不良影响，而且也使医院疲于应付，浪费大量人力和物力资源，干扰正常医疗工作开展。

1．1 患方遇到严重的经济困难 “看病贵”仍是医改面临的难题。白血病、肾功能衰竭、恶性肿瘤等疾病不但治疗时间长，而且需做骨髓移植、肾移植、多周期化疗等昂贵治疗，使得患方家庭因病致贫。社会救助机制不健全，导致很多患者家庭自身难以解决这种严重经济困难。如果治疗过程中发生医疗纠纷，患方无钱打官司，又因经济困难提出过高的经济赔偿要求，医院难以满足其不合理诉求，很容易导致患方采取低成本解决途径，即不断写信投诉和上访。

1．2 患方遇到严重的心理障碍 由于我国从1980年开始严格执行计划生育政策，导致我国家庭抵御意外丧生风险的能力大幅度降低，如果家庭成员在医院意外死亡或残疾，尤其是未成年独生子女死亡、产妇死亡等，家属很容易产生严重的心理障碍。如果这种情况下发生医疗纠纷，而医方确实没有过失或只存在轻微过失，会造成医患方双方的诉求难以调和，导致很多家属产生不把医院“告倒”不罢休的偏激想法。

1．3 患方“行政救济优于国家司法救济”的陈旧性思维导致 部分患者信“访”不信“法”，认为政府权利比法院大，政府可以管法院。政府不仅能改变法院判决，还能代替法院执行，所以有“事”就去找政府;导致其在思想上坚决不去法院通过“文明”的诉讼方式解决医疗纠纷，而是通过寻求行政救济的方式达到维护其自身权益的目的。当行政救济效果不好时，再采取闹访、越级上访等形式非法信访。

1．4 少数医院放任患者信访 部分医院不作为，没有维护社会和谐稳定的责任意识和政治意识，没有做充分的思想沟通工作，放任患者信访。不能认为医务人员不存在过失，就放任患者随便去告 ，甚至扬言“无论告到哪里都不怕”。不管医务人员有无过错，也不管患方是否“讲理”，医院都应组织医务人员、法律专家与患方进行充分的沟通，不厌其烦的做患方的思想疏导工作。这样不仅可以大幅度减少信访案件，也可提高信访案件的结案率。

1．5 行政机关视患方为弱势群体“过度”保护 患者相对于医院确实属于弱势群体，这也是社会上大多数人的观点，但不能“过度”维护患者的利益，从而导致医院的合法权益受损。行政机关应公正处理医疗纠纷，不能“和稀泥”，不管医院有没有错，都要医院对患方进行补偿，从而挫伤医院和医务人员的积极性。这样会导致患者尝到“越闹越有甜头”，使患者及其家属认为闹得越凶，政府就会越重视，就会迫使医院妥协让步，导致信访越闹越大。

2 信访医疗纠纷案件的特点和表现形式

我国处于深化改革的转型期，社会矛盾表现突出，很多矛盾转嫁给医院，医疗纠纷信访案件出现以下特点:一是索赔金额大幅度提高;二是发生数量呈上升趋势;三是越级上访比例增高。

2．1 长时间重复信访 主要表现为重复邮寄相同的投诉信给各级政府部门。本院曾经遇到一个长时间重复信访案例，上访者的独生女儿因身患恶性肿瘤在本院去世，上访者的精神因此事受到严重刺激，加之上访者已经退休，有大量时间进行信访投诉，便不断到医院进行纠缠，同时给各级政府机关重复邮寄相同的投诉信，在其上访的3年时间内，笔者收到了从各级机关转来的100余封内容完全相同的投诉信。

2．2 在互联网发帖扩大纠纷影响力 国内比较著名的发帖网站为天涯论坛、猫扑社区、搜狐论坛等。期望值较高的上访者为扩大纠纷影响力，便在这些互联网论坛或社区发表与事实不符的言论。这类上访者首先编造吸引人眼球的标题或噱头，利用社会舆论同情弱者的特点，把自己叙述成悲惨的受害者。更有甚者，在网帖中配置不实图片，达到要挟医院的目的。

2．3 越级信访 以本院为例，按照军队医院隶属关系，患方如果对医院的医疗行为存有质疑，应当到总后卫生部信访办公室进行投诉;而很多患者却直接到总政治部或中央军委进行信访，严重干扰医院的正常工作秩序。上级信访机关对医疗行业的特点不了解，往往容易做出不客观的判断和决策，容易打击医务人员的工作热情，造成防御医疗，最终受害的还是患者。

3 信访医疗纠纷的综合处置措施

3．1 耐心充分沟通 对于信访医疗纠纷，医院不应视而不见充耳不闻，要力争将纠纷或不良事件的影响降至最低［4］。医院应指派经验丰富、有耐心的医疗纠纷调解员与患者及其家属做充分沟通，了解患方的痛苦之处和全部诉求。对待信访患者，不能简单认为“无医疗过失，就无经济补偿”，因为医疗纠纷中还惨杂了很多社会矛盾，近年来的许多医疗纠纷是由其他社会矛盾转化而来［5］，这些社会矛盾被转嫁给了医院，医院应妥善处理。沟通中要询问是否有服务态度和知情告知不到位的因素，并将这些因素化解，为日后彻底解决纠纷奠定基础。

3．2 组织专家客观评估医疗责任 可以通过专家函审或纠纷仲裁的形式明确有无医疗过失及责任程度大小，为下一步纠纷处理提供指导意见，从而确定是否补偿患方，或如果补偿，应补偿多少。医院应组织具有较高学术影响力、为人正派、得到同行普遍认可的资深专家评估医疗责任。评估前，医院行政机关应向专家组提供患方质疑点。实践中，患者家属是诊疗过程的亲身经历人，家属提出的质疑点，往往是医疗质量的薄弱环节。通过专家组对患者的病历资料进行分析并对患者查体，最后做出争议问题分析评估报告［6］。

3．3 联系患者单位或当地政府机关协助医院处理对于信访医疗纠纷，患方对医院信任度较低，如果患者单位领导或所在地政府机关派人协助医院处理，从中调解医患矛盾，则能够降低纠纷处理难度。表面上看，患者单位或当地政府机关介入纠纷，好像不利于医方，但实际上患者单位或当地政府机关通常会依法行事，而且受到患方信任，有利于纠纷的解决。患者单位或当地政府机关一般会根据纠纷的实际情况，压低患方的不合理诉求，降低医院解决纠纷的处理成本。

3．4 对患方适度补偿 既不能让患方感觉到“越信访，甜头越多”，也不能将“补偿额与责任程度”划绝对等号，要在患者和医者权益保障的平衡木上寻求最佳的平衡点［7］。笔者处理过一个棘手案例。患者为50岁农村女性，腰椎椎管重度狭窄，行骨科腰椎手术后，下半身截瘫。经过医院专家评估，医师不存在过失，为正常手术并发症。1名50岁的截瘫农村妇女，大小便不能自理，还需1人床旁照顾，一个本不富裕的农村家庭由此因病致贫。患方遇到了本文前述的“严重的经济困难”，于是提出巨额索赔，而且坚决不通过司法途径解决纠纷。患者儿子与医院打起“游击战”，“隔三差五”就来缠诉主刀医师，并不断信访。这种情况下，如果医院丝毫不补偿患方，可能“贫困”导致患方最终做出“伤医”等过激行为;而医院确实无责，又不能补偿过多。最后医院通过适度补偿等综合性措施，最终“止诉”该棘手纠纷。

4 信访医疗纠纷“彻底止诉”的方法分析

医院与患者之间达成的契约效力较弱，容易反复，反而耗费了更多的时间和精力［8］，所以当医院最终与患方达成补偿协议时，应当去法院办理调解书。因为办理法院调解书，能够真正做到“彻底止诉”。

4．1 患方丧失诉权 根据《民事诉讼法》第97条规定，调解书经双方当事人签收后，即具有法律效力。调解书相当于法院判决。根据一事不二诉原则，患方不可以因此事再次起诉，法院也不会对此事进行立案。所以对于信访医疗纠纷，当医患双方能够达成解决方案时，务必去法院办理调解结案，避免日后患方反悔，反复缠诉医院和医务人员。

4．2 信访机关将不再受理 因为调解书相当于法院生效判决，那么意味着信访也就此终结。因为根据国务院颁布的《信访条例》第21条第1项规定:信访机关对已经或者依法应当通过诉讼、仲裁、行政复议等法定途径解决的，不予受理。因为任何信访机关都无权推翻法院生效判决，法院生效判决具有最高效力。从法理学上讲，信访机关面对法院生效判决，已经失去调解空间和调解权利。

4．3 经过法院调解程序 对患方心理产生震慑力经过法官阐述法学原理、法庭规则、法律程序，使得患方认识到，此案将要终结，不能再反复缠诉医院。而且通常情况下，如果医院向已经发生纠纷的患方阐述医学原理和医学的局限性，患方大多抱有质疑的态度;但如果是法官向患方分析治疗经过、医学原则、患者特殊体质，患方多能心悦诚服的接受。很多患者可能一生中从来没有在法院当过原告，没有上过法庭，所以经过“开庭、交换证据、对证据进行质证、鉴定、法庭辩论、判决”这一系列司法程序，会使患方对知法和守法有一个更直观的认识。

4．4 法院执行程序有利于彻底“止诉” 根据我国司法体制，实行“审判”和“执行”的分离，审判庭和执行庭互相独立。所以医院应将补偿款支付给法院执行庭，再由执行庭将补偿款支付给患方。这种做法的优势，一是避免在支付补偿款过程中，再次与患方发生矛盾，因为实践中，在最后执行时，医患双方经常又发生新的矛盾;二是通过法院执行庭将补偿款支付给患方，同样能对患方心理产生震慑力，避免纠纷了结后的反复缠诉。

［1］ 夏 莽，侯胜田．对不同类型医疗纠纷处理机制的探讨－基于全国卫生系统信访数据的分析［J］．中国医院管理，2012，32(2):51－53．

［2］ 张邦铺．论我国医疗纠纷多元化调解机制的构建［J］．中国卫生事业管理，2010(9):610－612．

［3］ 沈 慧，史晓东，甘 莺，等．医疗纠纷信访处理中行政调解的实践与思考［J］．上海预防医学，2012，24(7):396－398．

［4］ 王 琦，陈自强，程绪平，等．医疗纠纷调解处置对策与方法［J］．华西医学，2013，28(1):145－147．

［5］ 黄 豪，娄继权，顾桂国，等．做好医疗纠纷信访工作 构建和谐医患关系［J］．中国卫生质量管理，2009，16(6):73 －74．

［6］ 张 琪，张国庆．妥善处理医疗纠纷信访的实践与思考［J］．人民军医，2013，56(11):1346 －1347．

［7］ 李筱永．医疗纠纷的调解机制与和谐医患关系［J］．中国卫生事业管理，2010(12):215 －217．

［8］ 陈翰丹．论医疗纠纷人民调解机制的完善［J］．医学与哲学(人文社会医学版)，2011，32(7):69 －71．