对昆明市某三甲医院新型农村合作医疗重大疾病政策执行状况的分析

邹敏，尹芹，陆烨，俞群俊

（昆明医科大学，云南 昆明 650500）

对昆明市某三甲医院新型农村合作医疗重大疾病政策执行状况的分析

邹敏，尹芹，陆烨，俞群俊

（昆明医科大学，云南 昆明 650500）

通过对昆明市某三甲医院新型农村合作医疗重大疾病政策执行状况的调研，发现存在不停上涨的医疗费用不利于新农合重大疾病的报销，监管缺位有损于医疗费用发挥相应效益，医院难以应对多样化的各地政策等问题，应通过加强新农合基金管理、借助二次补偿，强化对临床医生的监管等措施来推动新农合重大疾病政策的进一步完善，更好服务于特定的农村居民。

三甲医院；新型农村合作医疗重大疾病；完善

因病致贫是影响我国农村地区稳定的重要因素。农村居民因病致贫的主要原因有两个：就医保障水平低下和就医经济风险急增。因此,解决农村居民因病致贫问题的基本思路为：控制医疗费用过快增长，从而降低农村居民的就医经济风险，建立并完善医疗保障体制以增加农村居民的抗就医经济风险的能力。在医疗费用得以控制的大前提下,“重大疾病”政策是目前及今后一段时期内增加农村居民抗就医风险能力的可行和适宜方案。鉴于此，云南省卫生厅、云南省民政厅为切实解决农村居民因病致贫、因病返贫问题，于2010年提出建立新型农村合作医疗重大疾病制度，以提高云南省农村儿童先天性心脏病医疗保障水平为出发点，制定了《云南省提高农村儿童先天性心脏病医疗保障水平试点工作实施方案》（云卫发【2010】745号）；2011年又将儿童白血病等7个病种纳入到重大疾病范围内（《云南省卫生厅云南省民政厅关于扩大云南省提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作范围的通知》，云卫发【2011】639号）；2012年在开展提高农村居民8个重大疾病保障水平的基础上，将肺癌等12个重大疾病列入全省提高农村居民重大疾病医疗保障水平试点的范围内（《云南省卫生厅关于印发云南省12种重大疾病按病种付费试点工作实施方案（试行）的通知》，云卫发【2012】713号）。

一、运行概况

作为首批新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）重大疾病定点报销医院之一，该院于2010年8月1日正式实施《云南省提高农村儿童先天性心脏病医疗保障水平试点工作实施方案》，按云南省卫生厅相关要求与指示，对符合儿童先天性心脏病诊断以及临床路径的住院治疗费用执行重大疾病报销政策。自2010年8月1日起截止到2010年12月31日，共有1例先天性房间隔缺损按照重大疾病报销政策进行报销，实际费用为21 947.2元，补偿费用为19 800元（数据来源于该三甲医院医保科，下同，不再说明）。

2011年该医院结合自身情况在原有的农村儿童先天性心脏病的基础上新增宫颈癌、乳腺癌、重性精神病、终末期肾病（终末期肾病和重症精神病包干费用报销比例在2013年提高到90%）、艾滋病机会性感染等5病种。全年累计收治6例重大疾病，实际费用累计为121 439.97元，补偿费用一共是103 700元。

2012年该院在农村儿童先心病的基础上，新增肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗死、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢等11个病种。其中全年累计按照重大疾病报销病例49例，先天性心脏病48例，乳腺癌1例，实际费用共1 000 334.76元，补偿费用累计为849 702.81元。

2013年该院成功申请成为儿童白血病定点报销医院。至此，新农合重大疾病共18个病种稳步运行，全年按照重大疾病报销病例62例,其中儿童先心病8例，乳腺癌1例，终末期肾病1例，肺癌25例，食道癌1例，直肠癌5例，急性心肌梗死1例，甲亢20例，实际费用共计659 384.71元，补偿费用合计为489 001.93元。

二、存在的问题

1.不停上涨的医疗费用削减了新农合重大疾病的报销。伴随物价上涨的医疗费用在一定程度上限制了新农合重大疾病的报销比例。举例来讲，2011年人均住院费用相比较2010年人均增长204.12元，涨幅1.22%；2012年比较2011年人均住院费用增长了787.24元，涨幅4.65%；2013年较2012年人均住院费用增长了913.56元，涨幅5.16%。而新农合重大疾病的实施方案自制定之日至今，相关行政部门都没有对20个重大疾病病种的费用标准进行相应的调整。2012年全年收治的980例重大疾病中，931例未纳入重大疾病进行报销，其中有359例的费用超过了重大疾病费用标准，超费用比例为38.56%；2013年全年收治的508例重大疾病中，446例未纳入重大疾病进行报销，其中194例的费用超过了重大疾病费用标准，超费用比例为43.5%。

2.监管缺位不利于医疗费用使用效益的有效发挥。当前，针对云南省城镇职工、城镇居民医疗保险，其行政监管部门采取了多样化的监管方式，如总额控制、总额预付、质信双评（服务质量评价表和履约诚信评价表，是一种考核模式）等，在立足于和医院之间建立的结算关系，对医疗费用的不合理支出起到了很好的抑制效果，并通过病历审核、对违规收费行为进行罚款等措施，也可在一定程度上迫使临床医生树立起相应的费用控制意识。然而与城镇职工、城镇居民不同的是，云南省新农合的政府主管部门，虽然也出台了新农合的有关管理办法和规定，但是具体到省内各市、区、县的新农合经办机构并没有和该三甲医院建立结算关系，因而这些经办机构无法对本辖区内新农合病人到该三甲医院的住院费用进行有效监管，即便存在违规行为，也无法进行处罚，甚至有的县合管办对费用超过5万元的病例仅仅通过电话核实，并未亲临现场查阅有关材料。于是，医疗费用不合理增长的几率在无形中得以增加。

3.新农合重大疾病的低报销率与临床医生不无关系。在临床治疗中，只有临床医生熟悉重大疾病的病种、治疗方法以及费用标准，才能在第一时间提醒或告知病人所患疾病是新农合重大疾病，在提醒病人办理相关审批手续的同时，能够在临床治疗中减少不必要的治疗，降低治疗费用，病人才能享受重大疾病政策。然而，访谈结果却显示只有少部分的临床医生熟知重大疾病病种、治疗方法及费用标准，很多医生仅“耳闻”或“略知”，其中原因来自两个方面：一是临床医生本身的临床治疗工作已经很繁重，很难再分出精力来学习新农合重大疾病的相关政策、方案；二是按照省行政主管部门的规定，重大疾病支付标准中的结余留用，归科室，但实际上很难落到实处，而医院也没有相关的政策、机制来执行这一规定，没有实际利益就很难调动医生的积极性，因而政策的落地效果有待提升。

4.各地政策多样性带来的不便。云南省行政主管部门制定的重大疾病实施方案中明确规定重大疾病中按照定额支付，患者按病种定额支付标准的30%支付自付金额，新农合管理部门对在省级和州（市）级定点救治医院重大疾病患者全程住院医药费按定额标准的70%支付，最高不能超过70%。但在实际操作中，各地州县往往会根据自己地方的经济条件、财政状况等另行制定新方案。如澄江县将比例提高到75%，临沧市提高到80%等等。另一方面，该三甲医院报账系统中的报销比例早已设定为70%，如果遇上这些地方来的且符合新农合重大疾病相关要求的病人，则该医院就需要请软件公司的工作人员对报账系统中的报销比例重新设定，以便对接当地新农合管理部门的报销比例。

三、对策建议

1.加强新农合基金管理，强化政府服务职能。建议省级主管部门建立新农合专项基金管理办公室，对新农合重大疾病的基金使用情况进行监管，同时加强对新农合定点医疗机构的定期或不定期检查、考核、通报、督促制度，逐步完善监管机制。具体来讲，可制定出操作性强、按新农合重大疾病病种结算考核奖惩的措施，每月定期或不定期抽查病历，严格考评，对于那些不必要的检查、分解住院、大量使用进口耗材和自费药品而没有经过患者家属同意的事件进行严肃查处，再制定出相应的评分等级，依照评分情况来决定对医疗机构的奖罚及其力度、范围。

2.利用二次补偿提高新农合重大疾病的结算率。省级主管部门制定新农合重大疾病有关报销方案后，一方面是医院严格执行政策，将报销上限比例设定为70%；另一方面是全省各地州实际情况不同，报销比例参差不齐，良好的惠民初衷却遇上技术性“关卡”。在这种情况下，建议出台办法，以“二次补偿”来缓解这一局面。例如，某地的新农合重大疾病报销比例为80%，但医院仅报销70%，那么符合条件的新农合重大疾病患者在该三甲医院病愈出院时先按照70%的比例进行报销，剩余的10%待回到当地再到相关部门进行报销。这样有利于缓解该医院面临的“夹心饼”困境，从而也部分消除了新农合重大疾病方案在实施过程中的内生阻力。

3．加大宣传，加强对临床医生的监管。可在医院显眼处加大新农合重大疾病的政策宣传，将政策信息以老百姓喜闻乐见的形式再现出来，通过图表、“提问—回答”等方式把有关政策中最核心、人们最关心的信息传递出来，以利于惠民政策的有效普及。另外，针对临床医生，医院有关部门应进一步落实“奖惩并举”的措施。举例来讲，在省级行政主管部门制定的新农合重大疾病方案中，医疗费用中有一类是包干支付——以包干费用为核算标准按比例补偿，超支由医院承担，结余归医院。那么医院就应根据省级方案制定出与之相适应的且具有操作性的实施细则，科室按照细则执行，确有结余即留归科室，或者按照一个合理的比例在科室和院方之间进行分配。利益分配机制一旦确立，临床医生的积极性将被调动起来，在一定程度上有助于提高新农合重大疾病的结算率。与此同时，应加强对临床医生的监督和考核，如发现患者确诊为新农合重大疾病病种的却没有纳入到重大疾病报销的情况，又没有正当、充足理由的，医院相关部门则对此进行核查。一经查实，应对有关的科室和个人扣减相应分数，并纳入到季度、年度考评，把个人的动机和行为“关进”制度笼子。◆

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［3］于可人.苏州市新农合住院病人按病种结算探索［J］.卫生经济研究，2013，（6）：17～20.

［4］张晶，韩菊.医院单病种结算中存在的问题及解决建议［J］.财经纵横，2011，（7）：169.

［5］吴阿元，李一平，张咏杨，程翔.按病种付费在医保费用结算中的实践与探索［J］.中国卫生经济，2004，9（23）：38～39.

［6］高晓莉.牡丹江市医疗保险统筹基金病种结算简介［J］.劳动理论与实践，2000，（7）：15.

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［8］陈述国.按病种分值结算科学实现医保基金总额控制［J］.中国医疗保险，2012，（11）：49～51.

Study on Implementation of Serious Diseases Policy of New Rural Cooperative Medical Care System in First-class Hospital at Grade 3 in Kunming

Zou Min&Yin Qin&Lu Ye&Yu Qunjun

（Kunming Medical University，Kunming Yunnan，650500）

Based on the survey of implementation of serious diseases policy of New Rural Cooperative Medical Care System （NRCMCS）in first-class hospital at grade 3 in Kunming City,some problems do exist，for example，constant rising medical cost goes against reimbursement of NRCMCS’s serious diseases，lack of regulation is detrimental to exertion of proportionate effectiveness of medical cost,the hospital is hard to cope with diverse policies in different regions and so on.So the Policies should be further improved through strengthening management of NRCMCS’s fund，second-time reimbursement，intensifying regulation to clinician to better serve certain rural residents.

first-class hospital at grade 3，serious diseases of New Rural Cooperative Medical Care System，improvement

R192

A

1674－0416（2015）01－0054-03

［责任编辑：文 剑］

2014-07-15

本文系昆明医科大学“十二五”重点培育扶持学科（“社会保障”）建设、云南省教育厅科学研究基金项目《昆明市三医院医疗保险管理现状调查与分析》（编号：2012Y036）的研究成果。

邹敏，女，1990年生，云南昆明人，初职。

俞群俊，男，1977年生，云南昆明人，讲师，经济学硕士。