标准大骨瓣减压手术联合亚低温治疗额颞部对冲性脑损伤临床观察

朱世佳，陈光旭，黄基柱

(阳春市中医院神经外科，广东阳春 529600)

额颞部对冲性脑损伤是神经外科常见的颅脑损伤类型，多因车祸、高空坠落及跌伤所致，对冲性脑损伤常累及一侧大脑半球，同时伴脑内或硬膜下广泛出血，形成血肿，特点是病情进展快，病死率高。统计显示，GSC评分6～8分患者死亡率约为25%，4～5分死亡率约为50%，而3分的患者死亡率近100%［1］，因此是临床较为棘手的颅脑损伤类型。常规的去骨瓣减压区域性幕上开颅血肿清除不能提高抢救成功率和预后，本研究采用标准大骨瓣减压手术联合亚低温治疗，在降低死亡率和提高预后方面取得了一定的进展，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2011年6月至2013年6月71例额颞部对冲性脑损伤患者，根据治疗方式分为两组，A组39例患者采用标准大骨瓣减压手术并联合亚低温治疗，其中男21例，女18例，年龄21～69岁，GSC评分3～5分11例，6～8分23例，＞8分5例;B组32例患者采用常规骨瓣开颅手术治疗，其中男17例，女15例，年龄23～67岁，GSC评分3～5分7例，6～8分21例，＞8分4例;所有患者入院时均神智昏迷，查体显示单侧瞳孔散大或双侧瞳孔散大，合并其它外伤17例，两组患者在年龄、性别、着力部位、GSC评分等方面差异无显著性 (P＞0.05)，详见表1。

表1 两组额颞部对冲性脑损伤患者一般资料比较

1.2 治疗方法 所有患者急诊入院后均行CT扫描，A组39例患者中14例已有脑疝患者行急症开颅术，B组11例有脑疝患者行急症开颅术，其余患者入院后立即给予止血、脱水及对症支持治疗，跟踪CT检查，随时做好手术准备，血肿增大后分别于入院后1～7 d手术。

1.2.1 A组治疗方法 本组29例患者切口自患侧耳屏前1 cm，经颧弓上缘、上耳后上方至顶结节前1 cm，继而转向顶与中线相交，到额部发际缘止，采用单侧额颞顶开颅，形成大小约12 cm×15 cm骨窗，保留完整额部骨膜，显露蝶骨平台及颞窝，先咬除蝶骨嵴外板，再翻起骨瓣，在剪开硬脑膜前先沿骨窗缘缝吊硬脑膜，再星形切开硬脑膜，对失活的脑组织和血肿进行清除，同时充分止血，反复冲洗脑池内积血，硬膜外及蛛网膜下腔留置“8”号软质硅胶引流管，去掉部分颞肌下骨质减压，其中7例脑膨出明显患者，采用颞肌覆盖硬脑膜缺损，去除骨瓣，严密缝合帽状筋膜及头皮，术后联合亚低温治疗。

1.2.2 B组治疗方法 本组32例患者采用常规骨瓣开颅手术，按血肿部位区域性骨瓣开约10 cm×10 cm骨窗，对失活的脑组织和血肿进行清除，充分止血，反复冲洗脑池内积血，硬膜外及蛛网膜下腔留置“8”号软质硅胶引流管。

1.3 观察指标 (1)死亡率:记录围手术期两组死亡患者数，死亡率 (%)=死亡数/总人数 ×100%;(2)功能恢复情况:采用Kamafsky行为能力评分对患者术后6个月的功能恢复情况进行评价，评分越高，证明功能恢复情况越好［2］;(3)生存质量情况:采用ADL评定法对患者术后6个月生存质量进行评价。ADL1:行走正常，日常生活行为能力完全恢复;ADL2:行走正常，日常生活行为能力部分恢复;ADL3:拐杖辅助行走，需要有人协助日常生活;ADL4:卧床不起，但意识清醒;ADL5:植物生存状态［3］。ADL1、ADL2 为生存质量良好，ADL3为尚可，ADL4、ADL5为生存质量差。

1.4 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差()采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 死亡率及功能恢复比较 A组死亡7例，死亡率为17.95%，B组死亡11例，死亡率为34.38%，A组死亡率明显低于B组 (χ2=5.2614，P＜0.05)。随访6个月，A组平均Kamafsky评分(68.4±19.6)分，B组平均Kamafsky评分 (50.4±14.2)分 (t=7.3082，P＜0.05)。

2.2 生存质量比较 A组6个月后生存质量良好23例，占71.88%;B组生存质量良好11例，占52.38%，详见表2。

表2 两组患者生存质量比较 (例，%)

3 讨 论

现代工业和交通运输业空前发达，车祸及各种事故的发生率呈上升趋势。额颞部对冲性脑损伤患者常伴脑内广泛出血或硬膜下血肿，继发急性脑水肿和脑肿胀，特别是外侧裂区，导致外侧裂静脉回流障碍，对脑中线结构产生垂直压力，形成脑疝而加重病情，增加了抢救的难度，存活患者往往预后极差［4－5］。常规骨瓣开颅手术因开颅骨窗范围较小，不能充分暴露颅底，对失活的脑组织和血肿的清除不彻底，内外减压均不充分，因此不能显著提高抢救成功率与预后。

目前临床对于额颞部对冲性脑损伤是否采用标准大骨瓣减压手术尚存在争论，部分学者认为应手术方式创伤大［6］。韦祖斌等［7］采用标准大骨瓣减压治疗61例额颞部对冲性脑损伤患者，并与29例经典额颞开颅术治疗的29例患者比较，结果显示，标准大骨瓣减压组死亡率为29.51%，存活患者中生存质量良好31例，占72.09%，而经典额颞开颅组死亡率51.72%，生存质量良好率占57.14%，两组比较差异具有显著性，说明标准大骨瓣减压可提高抢救成功率和预后。本研究对A组39例患者在标准大骨瓣减压术后联合亚低温治疗，死亡率为17.95%，在韦祖斌等研究基础上有所降低，而B组死亡率为34.38%，低于韦祖斌等经典额颞开颅组，可能是我们在手术时机上把握得当，从而提高了救治成功率。本研究对所有存活患者随访6个月，观察功能恢复情况和生存质量，结果显示，标准大骨瓣减压手术血肿清除彻底，联合亚低温治疗可促进脑功能恢复。显著提高额颞部对冲性脑损伤患者抢救成功率及预后。

标准大骨瓣减压术后联合亚低温可降低脑细胞氧耗量，减轻脑水肿和减少乳酸堆积，同时可抑制内源性毒性产物，减少神经细胞钙内流，减轻其对脑细胞的损害［8－9］，因此大大提高了抢救成功率。同时要确保额颞部对冲性脑损伤患者的治疗效果，手术时机的选择也是重要影响因素。我们对25例已有脑疝患者行急症开颅术外，其余患者均密切CT动态监测，掌握病情的变化，把握手术时机从而获得较好的效果。

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［5］朱勇，张国河，朱义兵.对冲性脑损伤的治疗及预后相关因素研究 ［J］.安徽医药，2013，17(02):270－272.

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