董菊萍治疗心力衰竭经验撷要

★ 尤金搁 刘彩云 (中宁县中医医院 宁夏 中宁755100)

董菊萍，主任医师，宁夏回族自治区第二批名老中医，从事中医临床和教学近30载，理论基础坚实、临床经验丰富，擅长运用中药治疗慢性心力衰竭，疗效显著。笔者有幸跟师学习两年有余，多获启发，现整理董菊萍主任医师治疗心力衰竭的经验，以飨同道。

1 病因、病机

董菊萍在精研经典及历代医家著述基础上，认为本病病位虽在心，但与肺、脾、肾密切相关，基本病机是本虚标实，以心、肺、脾、肾气虚为本，痰饮、瘀血内停为标。《金匮要略·水气病》中早已提出“血不利则为水”，《圣济总录》曰“虚劳惊悸者，心气不足，心下有停水也”。董菊萍认为，心肺脾肾气虚是心力衰竭的关键环节，是病理产物“痰”与“瘀”产生的重要因素，气虚日久，影响血脉津液运行，久之必致血瘀痰凝;血瘀痰凝又使心阳郁遏，如此恶性循环，病情逐渐加重，癥瘕积聚而成痞块。

2 治则、方药

脾胃为后天之本，气血生化之源。邓铁涛教授认为，治脾胃可以安六腑，调四脏可以治一脏［1］。董菊萍总结先辈经验强调，要从气虚之本、痰饮瘀血之标的病因病机出发，辨证施治，主张慢性心力衰竭的主要治疗原则为益气温阳、活血利水，同时兼顾脾胃，临证需将各种治法融会贯通。在此基础上，董菊萍潜心拟定了“心衰方”，主要由附子、人参、桂枝、黄芪、炒白术、丹参、三七、川芎、益母草、泽泻、炙甘草等组成。心力衰竭从气虚之本着手，首先要温振元阳。方中附子，归心脾肾经，有峻补元阳、益火消阴翳之效，走而不守，有斩关夺隘之能，内达外散，能升能降，为补助元阳之主药，故作为首选;人参大补元气、益气固脱，参附两药相伍，既补先天命门之火，又补后天真元之气。又心力衰竭由于气虚不能化水，常出现双下肢水肿、胸水、腹水及尿少等症状，桂枝不仅可温通经脉、通阳化气利水，还能平气降逆活血，对心力衰竭来说是一剂良药，其重要性不亚于附子、人参。黄芪、炒白术健脾益气培正，利水消肿，脾气旺而痰浊自消。丹参、三七、川芎活血化瘀行气。益母草、泽泻活血利水消肿。甘草调和诸药。全方补而不滞，滋而不腻，共奏温阳活血、健脾利水之功效。

3 辨证分型

根据自己的临床经验，董菊萍将心力衰竭中医证候分型为心肾阳虚、水湿内停、气虚血瘀三种。具体证候特点及用药如下:

(1)心肾阳虚证:心悸，气短乏力，动则气喘、甚至端坐呼吸，面色苍白，形寒肢冷，腹胀，下肢水肿或周身浮肿，尿少或无尿，便溏，唇舌紫黯，舌淡胖或有齿痕，苔白腻，脉滑或者脉微细欲绝。在心衰方基础上加干姜、细辛、薤白、肉桂、全瓜蒌等。

(2)水湿内停证:心悸气短，咳喘不能平卧，痰色稀白，胸脘痞闷，或有肝脾肿大，形寒肢冷，食欲不振或兼呕恶，倦怠乏力，头晕目眩，尿少、便溏，浮肿，舌淡胖、苔白滑腻，脉沉细。在心衰方基础上加车前子、葶苈子、法半夏、茯苓、桑白皮、白芥子等。

(3)气虚血瘀证:体质虚弱，面色黧黑，心悸、气短、懒言，动则喘促加重，重者夜不能卧，心胸刺痛，胁肋疼痛或胁下痞块，下肢浮肿，失眠多梦，颈部青筋暴露，唇甲青紫，舌质紫黯或有瘀点、瘀斑，脉涩或结代。在心衰方基础上加桃仁、红花、琥珀、水蛭、地龙、黄精等。

4 典型病例

张某，男，53岁。2013年1月6日入院。主诉:活动后气短3年，加重并伴双下肢浮肿6天。

患者7年前因活动后气短、不能平卧在外院就诊，诊断为扩张型心肌病，长期予利尿、强心药物治疗，病情反复。入院时患者咳嗽喘促，端坐呼吸，不能平卧，动则加重，咯白色泡沫痰，量多不易咳出，胸胁胀痛，双下肢浮肿，背寒怕冷，纳食减少，食后腹胀加重，小便不利，大便溏，褐黑色，面色黧黑，颈部青筋暴露，唇甲紫绀，舌质紫黯，边有瘀点、瘀斑，舌苔白，脉涩。查体:血压110/60mmHg，双肺底可闻及湿性啰音，心音低钝，心率100次/分，房颤律，双下肢中度压陷性浮肿。辅助检查:超声心动图提示扩张型心肌病，尿常规蛋白(+)，胸片示双肺底感染。西医诊断:扩张型心肌病;心衰III度;肺部感染。中医诊断:水肿(气虚血瘀证)。治法:益气活血，通阳利水。方用心衰方加味。处方:附子10g先煎，人参20g，桂枝12g，黄芪30g，炒白术20g，丹参30g，三七粉6g吞服，川芎10g，益母草10g，泽泻10g，白芥子8g，法半夏10g，厚朴15g，白果6g，炙甘草6g。7剂。每日1剂，水煎服。

二诊:双下肢浮肿较前减轻，痰多易咯，喘促明显好转，可以平卧，胸胁胀痛减轻，胃不胀，小便多，大便通畅。效不更方，继服上方10剂。

三诊:浮肿基本消失，咯少量白痰，其它症状较前减轻。继以原方巩固治疗1个月，随访3个月，病情平稳、无反复。

按:该患者慢性心力衰竭病史3年，辨证属心之阳气不足，气血瘀阻、水湿泛滥，故重用益气温阳利水之剂，以制附子、人参、桂枝为君药;人参、黄芪、白术、泽泻健脾利水消肿为臣药;丹参、三七、益母草、川芎活血化瘀利水;半夏、厚朴、白果化痰平喘;甘草调和诸药为使药。纵观全方，配伍严谨，标本兼顾，故取得良好治疗效果。

5 体会

慢性心力衰竭不仅是一种慢性临床综合征，也是大多数心血管疾病的最终转归。中医学虽无“心力衰竭”病名，但根据其临床表现，可归于中医学的“喘证”“心悸”“痰饮”“水肿”范畴。中医以“整体观念、辨证论治”为核心，《素问·生气通天论》曰:“阳气者，若与天日，失其所，则折寿而不彰，故天运当以日光明。”所以，董菊萍最为重视人之周身阳气，认为心力衰竭的患者久病失养，心阳不足，温煦气化功能减退，阳不制水而致水邪泛滥，从而导致阴寒性病理产物(如水湿、痰饮等)积聚或停滞;阳虚寒凝，血流迟缓，形成心血瘀阻，从而发生心力衰竭的一系列病理变化。董菊萍的“心衰方”通过温补阳气治其本，使阳气得复;通过活血利湿治其标，使痰凝血瘀得化，标本兼治。心阳振奋方能运行气血，气血通畅则五脏安康，心衰得愈。董菊萍常说，古今药学知识亦为心衰方治疗心力衰竭提供了临床依据。《本草纲目》曰:“人参补五脏，定魂魄，主五劳七伤，补五脏六腑。”现代研究认为，人参有效成分为人参皂甙，人参皂甙能明显提高心肌细胞的耐缺氧能力，促进心肌细胞DNA的合成，对劳损心肌超微结构有保护作用［2］。《本草正义》曰:“附子，本是辛温大热，其性善走，故为通十二经纯阳之要药。”参附注射液可缩小左室收缩末内径，增加左室短轴缩短率，增加快速充盈期和心房收缩期二尖瓣血流速度比值，增加射血分数，对心功能的改善有一定作用［3］。《医学衷中参西录》曰:“黄芪能补气，兼能升气，善治胸中大气下陷。”黄芪中的皂苷治疗心衰的机制与改善心脏泵血功能、干预心室重塑和调控神经内分泌系统等有关［4］。《本经》谓丹参“心主腹邪……破癥除瘕，止烦满，益气”。丹参可以抑制血小板的粘附和聚集，阻止了血小板的粘附，从而抑制了微血栓的形成;丹参还可促进纤溶酶活性，能够加速已经形成的微血栓的溶解，起到改善微循环的作用。对于肺循环来说，丹参可以解除肺血管的痉挛，提高肺血管容量;对于冠脉循环来说，丹参可以降低冠脉阻力，增加冠脉的供血量［5］。川芎中的川芎嗪可抑制AngII对心肌细胞ANP和肌动蛋白－β(β－action)基因表达的增加，具有防止心肌细胞肥大的作用，从而改善心功能［6］。泽泻，《本草纲目》谓其“最善渗泄水道，专能通行小便……惟其滑利，故可消痰”。泽泻有利尿作用，其“利水消肿”可明显减轻心脏前负荷。

［1］赖旭峰，单赤军．邓铁涛教授从脾论治慢性充血性心力衰竭经验［J］．河北中医，2001，23(12):909－910．

［2］范立华，李庆海．李庆海教授治疗慢性心衰经验［J］．光明中医，2009，24(5):819－820．

［3］黄芳，徐宏彬．参附注射液治疗心力衰竭的系统评价［J］．中国医院药学杂志，2011，31(13):1 103－1 108．

［4］黄健莹，梁健健，陈振宇．黄芪皂苷对慢性心衰大鼠心室重塑及血浆脑钠肽水平的影响［J］．广东药学院学报，2014，30(4):479－481．

［5］李志超．丹参酮IIA联合培哚普利治疗慢性心力衰竭的临床观察［J］．中国社区医师，2013，15(8):183－184．

［6］高美华，张丽，李冰，等．川芎嗪对AngII诱导的大鼠心肌肥大细胞JAK－STAT通路作用［J］．细胞与分子免疫学杂志，2011，27(5):519－524．