张横柳辨治胃脘痛经验*

张横柳辨治胃脘痛经验*

★张毅之1*第一作者：张毅之(1979—)，男，博士研究生，主治医师。研究方向：经方治疗脾胃肝胆疾病证治规律。冯伟勋1李巨奇2黄建略1沈创鹏3(1.清远市中医院脾胃科广东 清远 511500；2.深圳大学附属罗湖医院中医科广东 深圳 518001；3.广州中医药大学一附院内分泌科广州 510405)

摘要：张横柳教授立足中医经典著作，结合岭南地域文化，明确阐释了胃脘痛病位在脾胃，与其他脏腑密切相关。根据临床实际，简化证型，便于把握，临证中善抓主证，提高辨证准确率。因人制宜，擅用经方，随证加减治疗胃脘痛，疗效显著。

关键词：张横柳；胃脘痛；脾胃；经方

胃脘痛为胃脘部位发生疼痛为主要表现的常见疾病，中医又称之为“心痛”“心下痛”等，病位在脾胃，涉及肝、肾、胆等脏腑经络，包含现代医学的多种胃肠道疾病。广州中医药大学张横柳教授从事中医教学、临床、科研40余年，学验俱丰，特别对《伤寒论》的研究颇具心得，临证中擅用经方治疗各种病证，积累了丰富的临床经验，对胃脘痛病经方治疗尤有其独到之处。笔者有幸随张横柳教授侍诊多年，现将张横柳教授治疗胃脘痛病经验总结如下，以飨读者。

1脏腑相关，明辨病机

胃脘痛病病位主要在脾胃，脾胃位居中焦，主受纳运化水谷，化生气血精微，以奉养五脏六腑，四肢百骸，正如《素问·灵兰秘典》云：“脾胃者仓廪之官，五味出焉。”脾胃位居中央，五行属土，与其他脏腑生理功能上相互制化，共同完成人体营养物质的代谢作用，其中与肝、胆、三焦、心、肺、肾等关系密切。

1.1　太阴阳明，虚实寒热

张横柳教授认为脾胃虽为脏腑相连，互为表里，但二者具体生理功能及致病特征亦有所不同。脾为太阴湿土，喜燥恶湿，气主升清，主运化水谷精微，其致病多脾阳不足，易虚易湿；胃为阳明燥土，喜湿恶燥，气主降浊，主受纳腐熟水谷精微，其致病多胃阴不足，易湿易燥。故《素问·太阴阳明论》曰：“阴阳异位，更虚更实，更逆更从，或从内，或从外，所从不同，故病异名也。”此外，张横柳教授强调大小肠亦属于胃，为胃功能的延伸，故《伤寒论》有调胃承气汤、小承气汤及大承气汤之分，而均统属于阳明病。

1.2　五脏相关，全面把握

张横柳教授注重肝胆脾胃之间生理上相互滋生，相互协调作用，病理上的相互影响。肝胆对脾胃运化功能有疏泄作用，可帮助脾胃运化水谷，水谷精微又可滋养肝体，维持肝的正常生理功能，胃纳入营养物质，腐熟水谷后，精微由脾气输送至肝，通过肝胆的升发作用，散布于全身各脏腑，故《素问·经脉别论》曰：“食气入胃，散精于肝。”同时，肝胆对脾胃也有克制作用，所谓“肝病及脾”。此外，因脾“散精于肝”，故对于肝阴血不足者，张横柳教授在滋补肝肾的同时，又注重健脾胃而养肝的治疗作用。另外，张横柳教授重视少阴心肾对脾胃的作用。心为手少阴，肾为足少阴，二者内藏君相二火，心主血，肾藏精，对脾胃有温煦滋养的作用，促进脾胃正常功能。

1.3　按腹望舌，诊道毕矣

在临证中，张教授注重腹诊的应用，上腹部有固定压痛者为实，或虚中夹实，主要病变脏腑多在胃、大小肠及胆，或为湿热，或为气滞，或为瘀血，治疗以泻实为主，注重大黄的应用；无明显压痛者为虚，主要病变脏腑多为脾、肾，或为气虚、或为血虚、或为阳虚。此外，张横柳教授在临证中重视望舌，认为舌象的诊断意义主要在于可直接反映脾胃寒热虚实，津液的盈亏，对临床遣方用药有积极的指导意义。

2执简驭繁，善抓主证

现通常将胃脘痛病的常见证候分型分为湿热内蕴证、肝气犯胃证、瘀血阻络证、脾胃气虚证、脾胃虚寒证、胃阴不足证、宿食阻滞证等多种分型。张横柳教授在临床实践中，结合岭南地区的地域气候特征，生活饮食习惯的特异性，在多年临床实践中不断对证候进行简化，突出常见证型，简化临床辨证应用，提高疗效。

张横柳教授认为，岭南地区有其特殊的气候特点，常年以湿热气候为主，物产丰饶，人民群众生活质量较高。平素饮食以甘甜及肥腻之品为主，加之气候湿热，日久可致脾胃功能失常，运化无力，导致宿食湿热之邪内蕴为其常见证候，故张横柳教授首先强调湿热内蕴脾胃导致胃脘痛为常见证型。此外，随着我国社会经济快速发展，人民群众的生活工作压力日益增大，情志失调所致肝气不畅，肝气郁结，导致肝郁克犯脾胃，从而胃脘部疼痛亦日趋多见，为临床常见证型。张横柳教授强调，湿热中阻及肝气犯胃为临床最为常见的两种类型。湿热日久不解，或肝郁日久不解，气郁化火，或嗜食辛辣之品，日久均可损伤胃阴，从而导致胃阴亏虚，故胃阴不足亦为临床常见证型。此外，岭南地区气候炎热，人们动则汗出，汗出过多，日久可伤心阳，少阴阳虚，火不生土，可致脾胃阳虚。另外，人们使用空调过度，长期饮用凉茶、冷饮等寒凉冰冻之品，均可损伤脾胃阳气。脾胃阳气亏虚，寒湿内生，从而形成脾胃虚寒型胃脘痛较为常见。故张横柳教授认为胃脘痛病的常见证型为湿热中阻型、肝气犯胃型、胃阴不足型、脾胃虚寒型等四个基本证型。其他证型均可在此四种基本证型基础上，通过药物加减进行兼顾。

3分证论治，擅用经方

3.1　湿热中阻型

张横柳教授强调此型患者大多体质较为壮实或肥胖，平素胃口较佳，平素擅饮或喜好肥腻饮食，体育活动或体力劳动较少。胃脘部疼痛，按之痛剧，有固定压痛点，常有饱食后或酒后疼痛加重，上腹部有压痛，常伴有胃脘部痞满不适，大便较为粘腻不畅，舌淡或红，苔黄腻或舌根黄腻，脉象一般滑数或弦滑。日久不愈，湿热侵入血脉，导致血行不畅，血败肉腐，遂致胃疡和出血。

此类证型，张横柳教授以半夏泻心汤作为主方随证加减。本方在《伤寒论》中用于治疗寒热错杂的胃痞病，方中半夏、干姜辛温开散，黄芩、黄连苦寒降泻，人参、大枣、炙甘草健脾益胃，具有寒热平调，消痞散结的功效。张横柳教授强调本方在《伤寒论》中主证并非胃脘痛，但本方辛开苦降，辛温治湿，苦寒疗热，佐以甘味以复脾胃，促进中焦气机升降，增强脾胃运化能力，故与中焦脾胃湿热互结，气机阻滞所致的胃脘疼痛甚为合拍。张横柳教授常加入陈皮、白术、苍术、薏苡仁、车前草加强清热化湿功效。若脾胃虚弱明显者，加黄芪、白术以益气健脾；上腹胀不适明显，食物不化者，合平胃散，加焦三仙，以降气除满，消食化滞；大便粘滞不爽者，合白头翁汤以清肠化湿；若伴痰热湿热扰心者，患者常心烦心悸者，纳差者，合温胆汤加龙骨、牡蛎以清化痰热，失眠明显者，前药再加淡豆豉、栀子(即栀子豉汤)以清热除烦；胁胀胸满者，去大枣，合四逆散加生龙骨、牡蛎；若胃镜提示胃疡者，可加入三棱、莪术以降逆活血，并可酌情加入三七粉、白芨以加强活血化瘀之效；若合并幽门螺旋杆菌感染者，加入蒲公英、连翘、苦参等清热杀虫之品。

3.2　肝气犯胃型

张横柳教授认为证型患者多为脑力工作者，或青中年女性较为常见，此类患者往往思虑过度，所愿不遂，诸情违逆，日久导致肝气不畅，气机阻滞，横逆克犯脾胃，从而引起胃脘部疼痛。胃脘部疼痛，或胀痛，或绞痛，或绵绵而痛，痛有定处，大多患者上腹部有固定压痛点，疼痛多为发作性疼痛，与情绪波动关系密切。此类患者肝气郁结日久不解，多发展为气郁化火，有心肝火旺，心火旺者多伴有失眠易醒，睡着亦多梦，寸脉浮数；肝火旺者多心烦易怒，大便多不调，脉弦滑。女性多见有月经不调，月经提前，经色紫黑或有血块。

张横柳教授多以四逆散作为主方，随证加减。四逆散为《伤寒论》名方，用于治疗气郁所致的厥证。方中柴胡辛苦微寒入气分，具有疏肝解郁，推陈致新的作用；芍药酸微寒入血分，有“主邪气腹痛，除血痹”，可养血和血，补肝理脾，于土中泻木，又可解痉止痛；枳实行气散结，甘草调中，四药合用，可疏理气血郁滞，调和肝胆脾胃，用于肝气犯胃型胃脘痛甚为合拍。张横柳教授在临床应用中常在四逆散基础上加入醋香附、青皮等增强疏肝理气作用。此外，张横柳教授强调肝体阴而用阳，肝气郁结者多有肝体不足，故多加当归、鸡血藤等养血之品以补肝体。若肝郁化火者，加入夏枯草、桑白皮等；心火亢盛者，加黄连、生地黄等；失眠者，合酸枣仁汤；心烦不安者，合栀子豉汤；合并肝火上逆者，合奔豚汤；脾胃气虚者，合四君子汤；气郁化火，火热伤阴，胃阴不足者，合加重白芍用量，加麦冬、生地等。

3.3　胃阴不足型

张横柳教授认为此类证型患者多有津液不足，素体阴虚，平素嗜食辛辣刺激之品，内生火热，加重胃阴的损害；或为大病久病之后，药物损伤胃阴；或为湿热内蕴脾胃日久不化，湿从火化，或肝气郁结，气郁化火，日久不解，均可火热伤及胃阴而成此型。胃脘部多为灼热疼痛，或绵绵而痛，多伴有烧心反酸，胃纳较差，食后痛剧，脉多见弦细而数，或虚数，舌多红，可有腻苔。

张横柳教授以麦门冬汤合芍药甘草汤作为基本方，随证加减。麦门冬汤出自《金匮要略·肺痿咳嗽病》具有滋养肺胃，降逆和中的作用。主治胃阴亏虚，虚火灼肺所致的肺痿病。方中麦冬甘寒主治“伤中伤饱，胃络脉绝，羸瘦短气”，具有滋阴降火，补虚强壮的作用，用量较大，一般起始用量50g以上，为主药；半夏辛苦温，主和降胃气，燥湿化痰，用量较小，一般为5～10g，与大量麦冬相配伍，可用于和胃气而无伤阴之弊；人参、炙甘草、大枣、粳米益气健脾，以滋化源。芍药甘草汤为酸甘化阴，可增强滋阴之效，芍药又可“除血痹”，可于土中泻木，止痛效果较佳。临证中，张教授常加入墨旱莲、女贞子以滋补肝肾，从而增强疗效。若肾阴亏虚明显者，加入干地黄、山药等；肝血不足者，加入枸杞子、鸡血藤、当归等；兼肝火旺者，加夏枯草、桑白皮等；兼心火旺者，加入黄连、栀子等。

3.4　脾胃虚寒型

张横柳教授认为岭南地区常年湿热，气候炎热，此地居民汗出较多，多汗伤阳，日久心阳受损，火不生土，导致脾胃阳虚；此外本地居民喜饮凉茶等寒凉之品，日久可治寒湿伤及脾胃阳气，导致脾胃阳虚，寒湿内停而致胃脘部疼痛。此类患者平素多胃脘部绵绵而痛，感受寒凉邪气后多见胃脘部发作性绞痛，平素喜温喜按，寒邪内聚成实者拒按，平素大便多溏，亦可因寒邪内阻而便秘，大便初硬后溏，寒邪较重者亦可见到大便干结。

张横柳教授以理中汤为主方治疗此证，随证加减。理中汤为《伤寒论》中焦虚寒的主方，以人参、干姜、白术、炙甘草组成，方中人参甘温补气，温补元阳，为主药，张教授一般用太子参，若虚寒较重者，则用红参；干姜甘温，温补脾胃中焦阳气，增强温中之效；脾胃虚寒，寒湿内生，水气不行，故加白术健脾化湿；炙甘草益气。四者协同，共同温中散寒。张教授强调手足少阴之阳为脾胃之母，故常加入熟附子以温少阴，以增强温中之效。若寒湿较重者，合茯苓桂枝白术甘草汤以散寒降逆；若胃脘部绞痛较重者，加入制川乌、白芍以加强散寒解痉止痛；胃脘部痞硬，按之有固定压痛，加少量大黄配合姜附以泻寒邪结；大便溏薄者，合五苓散；大便初硬后溏，加重白术用量；大便密结者，加大黄、厚朴。

4体会

张横柳教授为岭南当代伤寒大家，从医40余年，年届不惑，仍努力进取，考取广州中医学院(现为广州中医药大学)《伤寒论》硕士研究生，毕业后留校从教，孜孜汲汲，一直致力于伤寒学的教学、临床、科研。张教授继承了仲景“保胃气”的基本观点，重视调摄脾胃后天之本在养生、防病、治病中的积极作用，强调“五脏六腑皆以胃气为本，胃气虚则五脏六腑之气皆虚”的基本观点，临床中善于治疗脾胃功能失调所致的多种病证。张教授重视《内经》的异法方宜论，重视地域、气候、民俗等因素在疾病发生发展中的作用。在阐释病机时，善于结合社会因素、体质因素、患者个人生活习惯等，使得对于疾病的发生发展有了全面把握，有助于指导患者调整生活心理习惯，提高临床疗效，促进疾病康复。在临证中，擅用经方治疗各种病证，疗效卓著，认为“六经钤百病”是经方临床应用的前提；“方证对应”是经方应用的依据；随证加减，灵活应对，提高疗效为经方应用的目标。

(收稿日期：2014-07-21)编辑：王河宝

中图分类号：R256.3

文献标识码：A

* 基金项目：清远市科技计划项目(00083131320729021)。