美国梅奥医学中心的内分泌专科医师培训及启示

郭清华，后晓南

1解放军总医院 内分泌科，北京 100853；2美国梅奥医学中心，罗切斯特，明尼苏达州 55905

在2014年度美国医疗机构综合排名中，梅奥医学中心(Mayo Clinic)一举成为美国医疗机构综合排名的第一名，梅奥的内分泌专科单项排名则长达16年排名第一。经过梅奥医学中心内分泌专科培训过的内分泌医生一直以来供不应求、好评如潮。是什么使梅奥的内分泌学科在竞争异常激烈的全美医疗机构中脱颖而出？梅奥访学的经历使作者有机会近距离观察。除了“患者利益高于一切”的服务理念和先进而丰富的医院管理体制作为保障外，严谨的内分泌专科医师培训教育制度同样是促使梅奥内分泌学科保持“基业长青”的重要原因之一。本文简要介绍美国内分泌专科医生培训制度，并对梅奥医学中心的内分泌专科医生培训特点进行剖析，概括总结其值得我们学习的举措。

1 美国内分泌医生的培训体系

美国内分泌医生的培训与全美专科医生一样，整个教育过程除了高中之前的基础教育之外，包括医学预科或相关学科的本科教育、医学院校教育、住院医师培训和专科医师培训等多个阶段。首先要完成为期4年的医学预科或相关学科本科教育，取得学士学位后，才有资格参加医学院入学考试(MCAT)和申请医学院，之后进入所申请到的医学院校进行医学知识的专门教育。医学院学制为期4年，前两年学习医学基础课程，后两年学习临床课程和临床见习，毕业后授予医学博士学位(Medical Doctor，MD)。

内分泌医师首先要获得执业资格，这与美国其他医师一样，共分3阶段考试获得。通常在医学院校二年级基础课程学习完成后，医学生会参加医师执照的第一部分考试；在四年级临床医学课程学习结束后参加医师执照第二部分考试，以获得预执业资格；获得了预执业资格后，大多数临床培训就合法化了。在毕业后1 ～ 3年内再参加执业医师考试获得执业资格，从法律上即获得了合法的独立执业资格[1-2]。

要成为内分泌医师，还需要获得内分泌专科医师资格证书。内分泌医师在医学院校毕业后需要进行大内科住院医师培训和内分泌专科培训。住院医师培训是从事医生工作必须经历的，而内分泌专科医师培训则只有从事该专科医疗工作的才需要。全美有1 700所医院接受住院医师培训，每年由医学教育联合委员会制订下年度全国住院医师培训计划，并由医学教育委员会认可，汇编成住院医师培养计划指南，向全美以及国外医学院毕业生提供训练职位。医学院毕业生根据志愿申请培训职位，通过全美统一的住院医师遴选系统匹配到教学医院进行为期3 ～ 6年的大内科住院医师培训。第一年为实习医师，完成第一年的培训后可以参加上述提到的执照考试的最后一个环节，通过后就可拿到州政府的医师执照。如果想从事内分泌专科，需要申请加入内分泌医师培训专业项目，培训年限为2 ～ 3年。完成培训后，必须通过内分泌专科委员会规定的考试，才可获得内分泌专科医师资格证书，从而能够从事内分泌的医疗工作[1-2]。

美国是世界上最早实施专科医师准入管理制度的国家之一。早在1917年就成立了第一个专科委员会(眼科委员会)，被称为该项制度实施的开端。1933年创建了全国性的专科准入管理联合组织-美国专科医师委员会(ABMS)，俗称Board。其主要职能是为有资格的医生提供专科医生的资质认定，也对毕业后医学教育和专业实践标准制订等起到了积极的推动作用。专科委员会通过控制和调节专科医生的数量来保证专科服务的质量和水平[3-4]。

2 梅奥的内分泌专科医师培训制度

梅奥是美国著名的专科医师培训基地之一，长期重视医疗技能的训练和医学知识的传播，并形成了自己独特的实践模式。梅奥内分泌专科培训起始于1969年，每年从众多的报名者中遴选出到内分泌培训的学员只有4 ～ 5人，目前有150名学员在这里参加过培训。在梅奥工作的40名左右内分泌专家教授担任培训导师。能到梅奥培训是即将从事该专业医生的梦想和一生值得炫耀的资本[5]。

与多数两年内分泌培训的学制不同，梅奥培训的平均学制为3年。第1年在内分泌不同亚专业和相关辅助科室进行轮转。亚专业包括糖尿病组、肥胖组、骨代谢组、甲状腺组、营养组、垂体肾上腺性腺组等；相关辅助科室有病理科、放射科、检验科等。在每个部分轮转期间，工作都是在上级医生指导下完成。除了常规的医疗技能培训外，梅奥要求学习者用1年时间从事与临床有关的科研训练。科研工作一般安排在第2年，由学员自己选择课题，可以是临床相关的课题，也可以是实验室相关的基础课题。需要选定指导老师，一般是内分泌专家，也可以是相关基础研究的教授，从构思、设计、试验、论文撰写形成完整的培训过程。第3年重新回到内分泌临床工作中。经过3年的培训，学员们不仅有过硬的临床水平，还有良好的科研思维。值得一提的是，梅奥每年有1 ～2个临床科研(CI)位置，申请到的临床学员经过这个培训后，将来工作以临床科研为主。

除了日常的临床和科研工作外，都要进行学术汇报或病例分析。时间安排在午餐期间，内容由学员们自选，涉及疾病的诊断、鉴别诊断、治疗、检查、争议、进展等，听众是其他学员和科室的医生，一边进行简单的午餐，一边随时提问和交流。每次结束后评价表发到与会人员邮箱，就演讲人员的表述内容、逻辑性、清晰性、文献复习情况、听众参与互动程度等进行打分评价。通过反复的学术演讲以及聆听老师的讲座，学员们不仅梳理了专业知识，也锻炼了表达能力。

培训的最后一年，学员们需要参加由美国临床内分泌医师学会(American Association of Clinical Endocrinologists，AACE)负责组织的为期1周的专业培训课程，授课内容重点放在内分泌领域的常见病和多发病上，如糖尿病、甲状腺和骨质疏松症，同时部分课时为垂体、肾上腺疾病，还有影像学、疾病分类、就业指导等。授课形式多样，重点放在实际操作和检查结果分析上，如胰岛素泵操作、甲状腺结节超声检查、甲状腺结节穿刺活检等，这些操作课被称为实验课，上课时学员被分成各个小组，由指导老师现场指导操作，学生之间互相做甲状腺超声，而甲状腺结节穿刺是在指导老师制作的模型上模拟进行的，过程非常逼真。经过这样一个操作性很强、具有针对性的就业指导课程，对即将踏上专科医生道路的学员们是一个必不可少的、重要的实践，同时有助于他们通过Board考试拿到专科医生证书。

梅奥内分泌专科培训质量高并被全美认可和推崇，是基于梅奥出色的医院管理、流畅的诊疗程序和整体的配套医疗水平的完美结合。梅奥的医院管理全美闻名，是医院管理的典范。内分泌科不仅有高超的医疗诊治水平，还有至高的学术声誉。

3 对我国内分泌专科医生培训的启示

由于我国医学教育制度和美国的差异，内分泌专科医生的培训制度虽然近年不断得到重视并取得了很大进步[6-7]，仍需要不断吸取国外理念，精益求精。概括而言，有以下值得我们学习和借鉴的方面：1)医学生从医学院校毕业完成住院医师的培训和轮转后，需要经过为期2 ～ 3年的内分泌专科培训并获得证书，培训地点需要有资质审核。2)有独立机构对专科医生培训制订计划、章程、程序、验收和考核，统一标准，形成制度，并组织培训课程，规范培训内容。针对内分泌领域常见病、多发病为主培训，以可操作性、实用性、贴近临床等为特点，并以确保即将进入内分泌专科诊疗的专科医生能够胜任将要面临的工作为培训目标。3)实行双向选择制度，医院内分泌科面试申请培训的医生，根据医院实际情况决定培训时间及是否加入科研培训计划。4)科研培训的导向以临床为主，倾向临床科研思维、临床回顾性、前瞻性、病例导向等临床研究，以及具有临床转化潜能的研究。

当然，一个良好运行和有效的培训计划，还有赖于完善的医疗保险制度、逐级分层的诊疗程序和切实可行的医疗体制作为保障，大环境和小环境的完美结合，才能畅通运行。

1 王晓阳.美国的医学教育［J］.世界教育信息，2007（5）：72-75.

2 邵洁，许铁峰，张勘.美国的专科医师制度探析及中国专科医师制度建立的思考［J］.中国卫生资源，2011，14（6）：361-363.

3 Miller SH. American board of medical specialties and repositioning for excellence in lifelong learning： maintenance of certification［J］. J Contin Educ Health Prof， 2005， 25（3）： 151-156.

4 The American Board of Medical Specialties［EB/OL］. http：//www. abms.org/about-abms.

5 Fye WB. Presidential address： The origins and evolution of the Mayo Clinic from 1864 to 1939： a Minnesota family practice becomes an international “medical Mecca”［J］. Bull Hist Med， 2010， 84（3）：323-357.

6 任国胜，陈鸿雁，罗天友，等.专科医师培训工程是21世纪医学人才的成长平台［J］.医学教育探索，2009，8（2）：128-129.

7 郭煜， 冯浩， 朱晓霞. 专科医生培训工作重点问题探讨［J］. 中国现代医生， 2010， 48（22）： 98.