刘玉洁从痰论治胸痹心痛经验

★ 曹洋 冀照俊 孟洁 指导:刘玉洁 王清贤 (.河北联合大学0级硕士研究生 河北 唐山063000;.唐山市中医医院 河北 唐山063000)

刘玉洁，教授，主任医师，全国首批200名优秀中医临床人才，第五批全国老中医药专家学术经验继承指导老师，河北省首届名中医，先后师从全国500名老中医、国务院特殊津贴专家王国三，北京中医药大学博士生导师郝万山、鲁兆麟。刘教授临证三十余载，临床经验丰富，擅长治疗心脑血管疾病，尤其是冠心病心绞痛，认为胸痹心痛的发病与“痰”密切相关，从痰论治，效果尤佳。笔者有幸侍诊左右，现将其治疗胸痹心痛的临床经验详述于下。

1 从痰论治的理论依据

《丹溪心法》有云:“痰之为物，随气升降，无处不到。”隋代巢元方又提出“百病皆由痰作祟”的观点，明代龚信父子随后提出“百病中多有兼痰者”之说，说明痰浊致病具有广泛性［1］。痰浊一旦形成，既可上犯于胸，致胸阳痹阻;又可壅滞脉道，使气血不能畅行，致心脉瘀阻，由此而致胸痹心痛。所以，尤在泾《金匮要略心典》云:“阳痹之处，必有痰浊阻其间耳。”

2 痰的来源

中医认为痰浊由津液凝聚而成。津血同源，总由水谷精微化生。而水谷之化，主于脾而本于肾［2］。“张子和论痰有五:曰风痰，曰湿痰，曰食痰、火痰、酒痰是也”［3］，分别是由外感风邪、停饮不散、饮食辛辣、酒浆炙煿所得。通过长期临床实践，刘教授认为，外感六淫、七情内伤、饮食不当、脏腑气血阴阳失衡、过逸少动等原因，影响肺、脾、肾功能，使水液输布失常，从而凝结成痰。

总的来说，胸痹心痛痰浊的形成主要与肺、脾、肾三脏密切相关。《证治汇补·痰证》有云:“脾为生痰之源，肺为贮痰之器。”痰的产生首先与肺、脾两脏关系密切。肺主通调水道，通过其宣发肃降作用对体内的水液发挥着疏通与调节作用，邪气袭肺时，就易导致肺内的津液凝聚成痰。脾主运化水湿，是水液代谢的中间环节，若是饮食不节，过饮酒浆、过食冷饮，伤及脾胃，使脾失健运，则致水湿停聚而成痰;亦或素喜食肥甘厚味，使湿热蕴积，脾气被伤，脾失健运，郁结于中焦，湿热灼津为痰。《医宗必读·痰饮》指出:“按痰之为病，十常六七，而《内经》叙痰饮四条，皆因湿土为害，故先哲云:‘脾为生痰之源’……脾复健运之常，而痰自化矣。”脾阳充足则脾气健运，但是脾阳又仰仗肾阳的温煦，因此，先贤有云“肾为生痰之根”。肾主水，通过肾阳的气化，对水液的代谢起着升清降浊的作用。由此观之，肺、脾、肾三脏共同调节着体内水液的代谢，而痰这一病理产物正是由于肺、脾、肾三脏功能失常，水液不能正常输布后凝结而成的。

3 辨证施治

刘教授治疗胸痹心痛主张先辨清标本虚实，扶正与祛邪相结合，强调从痰论治，临床根据寒热虚实的不同进行辨证分型。

3.1 寒痰凝滞型 胸痛如绞，时作时止，感寒痛甚。伴见胸闷气短，心悸，面色苍白，四肢不温，或心痛彻背，背痛彻心。舌质淡红，苔白，脉沉细或沉紧。治宜辛温化痰，开痹通阳。方用瓜蒌半夏白酒汤合丹参饮加味。处方:瓜蒌10g，半夏10g，丹参30g，檀香8g后下，砂仁6g后下，枳实10g，桂枝10g。兼有瘀者，加当归、三七粉，以活血通络;瘀重痛甚者，加郁金、乳香、没药，以调气化瘀止痛。

3.2 痰浊痹阻型 胸闷痛如窒，痛引肩背。伴见气短乏力，肢体沉重，痰多色白或黄。舌苔厚腻，或黄或白，脉弦滑或滑数。治宜化痰泄浊，宣痹止痛。方用温胆汤加减。处方:半夏10g，陈皮10g，枳实10g，竹茹10g，茯苓15g，炙甘草6g，石菖蒲10g，远志10g，茯神30g，丹参30g，郁金10g，合欢皮30g。痰热互结者，合小陷胸汤，以清热化痰开结;痰瘀互结者，合丹参饮，以行气活血;痛引肩背者，加片姜黄、葛根，以通经止痛。

3.3 气虚痰浊型 心前区隐痛，动则加重。伴见胸闷气短，心悸汗出，四肢乏力，咳嗽痰多，肢体肥胖。舌胖大，苔白腻，脉虚大。方用自拟补心气方合二陈汤加减。处方:党参10g，当归10g，白芍10g，炙甘草6g，桂圆肉10g，山茱萸20g，陈皮10g，半夏10g，茯苓15g。气阴两虚者，合生脉散以益气养阴，或用十四味温胆汤。

3.4 气血虚损、痰瘀交阻型 胸中刺痛，固定不移，甚则痛引肩背，心悸气短，喘息憋闷，倦怠乏力，唇甲紫暗，头晕目眩。舌质紫暗，有瘀点，脉结或代。方用参芪丹鸡黄精汤加减。处方:党参18g，黄芪30g，丹参30g，黄精30g，鸡血藤20g，柴胡10g，薄荷10g，苍术10g，白术10g，莪术10g，三棱10g，青皮8g，陈皮10g，当归10g，夜交藤40g，生地10g。双下肢浮肿者可加玉米须，以利水消肿;胁肋疼痛者可加金铃子散，以疏肝理气止痛。

4 验案举例

檀某英，女，73岁。2014年2月18日就诊。1989年于本地医院诊断为冠心病、心绞痛。多次心电图提示ST-T改变。平素间断服用复方丹参滴丸等药维持。近两周因情志不遂，心前区闷痛发作频繁，每日发作10余次，持续2～5分钟，舌下含服硝酸甘油后缓解。疼痛连及后背，稍活动或情志不遂则加重，伴见胸闷心悸，四肢沉重。纳可，二便调，夜寐欠安。舌质暗，苔白腻，脉滑。心电图提示:V1-V5ST段下移0.1mv。西医诊断:冠心病(稳定性心绞痛)。中医诊断:胸痹(痰浊痹阻证)。治宜化痰泄浊、宣痹止痛，佐以养心安神。予温胆汤加味。处方:陈皮10g，半夏10g，枳壳10g，竹茹10g，茯苓15g，炙甘草6g，石菖蒲10g，远志10g，茯神30g，丹参30g，郁金10g，合欢皮30g，川楝子6g，延胡索15g，片姜黄15g，葛根30g，龙骨30g，牡蛎30g。7剂。日1剂，分早晚2次服。

服药7剂后，心前区连及后背疼痛感减轻，胸闷气短亦见好转。效不更方。上方加减共服药40余剂后，诸症好转，复查心电图提示:V1-V5ST段下移0.05mv，停用中药。随访至今，未再发作。

按:本例以心前区疼痛、胸闷、舌苔腻、脉滑为主证，符合痰浊痹阻的病机。治以化痰泄浊、宣痹止痛，佐以养心安神，方用温胆汤加减。温胆汤以“理气化痰”之功独专，非他方所能取代，《医方集解》谓之“不寒不燥而胆常温矣”，是以清而不寒，温而不燥，攻而不强，虚人亦可加减运用;石菖蒲、远志、茯神化痰开窍，安养心神;丹参、郁金、合欢皮化瘀清心安神;川楝子、延胡索活血止痛;葛根、片姜黄舒缓经脉以疗后背之痛;生龙骨、牡蛎镇静以安心神。全方共奏化痰泄浊，宣痹止痛，养心安神之效。药味虽少，力专而效宏，故可收良效。

［1］陆庆，章怡，顾仁樾.顾仁樾教授从痰论治冠心病心得［J］.长春中医药大学学报，2009，25(1):12.

［2］方显明，黄红英.冠心病心绞痛从痰论治探讨［J］.广西中医药，2001，24(1):42.

［3］印会河，童谣.中医基础理论［M］.北京:人民卫生出版社，2007:333.