《内经》《难经》之癫病辨析

★ 刘熙如 刘延超(.陕西中医学院 陕西咸阳7046;.郑州市中医院 郑州45000)

“癫”字在古典医籍中始见于《内经》，但与癫字形义相近的字还有巅、颠、癫、瘨四字，其中“巅”字出现26次，“癫”字18次，“颠”字2次，“瘨”字1次(根据人民卫生出版社1956年影印明·顾从德翻刻宋本《黄帝内经素问》及明·赵府居敬堂刊本的《灵枢经》)。

关于巅、颠、癫、瘨四字之所指，先贤近士争议颇多。明代医家吴崑:“巅、癫通用”，清末文学家、医家莫枚士:“癫，经文作巅”等等。现代亦有学者认为《内经》成书之初并无癫、巅二字，而是在后世流传中出现的，且《内经》中颠、巅、癫、瘨四者用于疾病时是相通的，为异体字［1］。还有学者认为，巅、颠、癫三字通，或指狂、或指痫［2］。

《内经》中巅、颠、癫、瘨四字，字义相同但涵义有别，其癫病有三指，或指痫证、或指狂证、或指头部及头痛病。

1 《内经》之癫病

1.1 指痫证

1.1.1 以“癫”为痫 《灵枢·癫狂》癫与狂并论，但其所言“癫”应指后世之“痫病”之疾。该篇所论癫病，从先兆期“不乐，头重痛，视举目赤，甚作极已而烦心”、“暴仆”，到强直期“反僵，因而脊痛”，再到痉挛期“身倦挛急大”，以及伴随症状“引口啼呼喘悸”、“呕多涎沫”，与《难经·五十九难》所论述的“癫疾始发，意不乐，直视僵仆”完全一致。《灵枢·癫狂》更进一步把“癫疾”分为了骨癫疾、筋癫疾及脉癫疾，文下均有“呕多沃沫，气下泄，不治”之语，据《甲乙》、《太素》注解“沃”当为“涎”，“呕多涎沫”，说明此病具有呕吐涎沫的症状，且在论述脉癫疾时提到“四肢之脉皆胀而纵”，与《难经·五十九难》中的“其脉三部阴阳俱盛也”相同。

此外《素问·长刺节论》明确指出了“癫疾”为一种发作性疾病，不给予治疗则会越来越重，发作越来越频繁，原文曰:“病初发，岁一发，不治，月一发，不治，月四五发，名癫疾”，告诫痫证应尽早积极的采取规范的治疗。

1.1.2 以“瘨”为痫 “瘨”字在《黄帝内经》中仅出现一次，见于《素问·腹中论》曰:“夫子数言热中消中，不可服高粱芳草石药，石药发瘨，芳草发狂。”此处论述了在治疗脓血风邪留于腹中的热中，以及气虚血脱而为的消中之虚满时忌用芳香类草药和矿石类药物，因芳香辛香类的药物，性升散属阳，多食会使人发生狂病;而煅炼金石类药物，性沉重属阴，多食会使人发生癲疾。故此处“瘨”同“癫”，为今人所言痫病。

1.2 指狂证

1.2.1 以“癫”为狂 《内经》中出现“癲”字18次，仅1次指狂证，见于《素问·厥论》曰:“阳明之厥，则癫疾，欲走呼，腹满不得卧，面赤而热，妄见而妄言。”《千金方·小肠腑·风癫》注解:“凡发狂则欲走。”《太素·癫疾》曰:“弛走妄言等谓之狂。”此外《素问·阳明脉解》曰:“阳明厥……病甚则弃衣而走，登高而歌，或至不食数日，逾垣上屋，所上之处，皆非其素所能也……妄言骂誉，不避亲疏。”不难看出此“阳明之厥”的表现与《素问·厥论》所属之“癫”如出一辙，与狂病以精神亢奋、狂躁不安、燥扰不宁、骂詈毁物、动而多怒为特征的定义相符［3］。

1.2.2 以“巅”为狂 “巅”字在《内经》中出现26次，除指巅顶头部位或头痛病外，仅2处指狂证。《灵枢·经脉》曰:“足阳明之别，名曰丰隆……实则狂巅。”《素问·阴阳类论》曰:“二阴二阳皆交至，病在肾，骂詈妄行，巅疾为狂。”当是指以神志行为妄乱为主要临床表现的癫疾，即狂病。

1.3 指头顶部或头痛病

1.3.1 以“癫”为头痛病 “癫”字在《内经》中除指痫证、狂证外，仅有1处代指头部疾患，《灵枢·九针论》曰:“邪入于阳，则为狂;邪入于阴，则为痹;邪入于阳，转则为癲疾;邪入于阴，转则为喑。”此处癫，“巅”为是。该句与《素问·宣明五气论》“邪入于阳则为狂，邪入于阴则为痹，搏阳则为巅疾，搏阴则为喑”义同。有学者认为“搏”是“搏击”之意，“搏阳”则是阳气受损而受邪的虚证，而邪入于阳属实证［4］。笔者认为，此“搏”当为:交媾，结合，搏结之意，与《灵枢·九针论》中的“邪入”均为实证，均是由于阳气过盛而向上逆行，造成了头痛、头晕、目眩等一系列巅顶部位的疾病。

1.3.2 以“颠”为头痛病 “颠”字在《内经》仅出现2次，一处见于《灵枢·刺节真邪》:“颠倒无常”，另一处指代头痛病，见于《灵枢·邪气脏腑病形》:“心脉……微涩为血溢，维厥，耳鸣颠疾”。气属阳，血属阴，寒也属阴，心脉“涩”意味着阳气不足，阴寒偏盛，阴血容易淤积，则维络之脉不能输精达于上窍，精不上承则上窍失养故耳鸣。当然，伴随耳鸣的还可能有头痛、眩晕等巅顶部位的疾病。另外，从厥与巅疾的关系也不难看出此“颠疾”应为“巅疾”，即《素问·脉要精微论》:“厥成为巅疾”“来疾去徐，上实下虚，为厥巅疾”，可见此“颠疾”实指头痛病。

2 《难经》之癫病

《难经·五十九难》简明扼要的论述了癲证的症状，原文曰:“癫疾始发，意不乐，直视僵仆。其脉三部阴阳俱盛也”。结合临床症状，本难所谓“癫”非后世之癫病，实乃痫病。痫病是一种反复发作的、一过性神识障碍性疾病。其症状特点是发作之前，先有轻度的精神抑郁征兆，即文中说的“意不乐”;发作时出现神识昏迷，继而不省人事、双目直视、身体僵直倒地，甚或抽搐，醒后如常。其脉象特征是寸、尺两部均见沉细脉，或者沉而紧脉，正合《难经·二十难》所言癫证的脉象特点“重阴者癫”之意，此句也是对《内经》癫证病机的高度概括。

3 争议经文之我见

《素问·奇病论》曰:“人生而有巅疾者……病名为胎病，此得之在母腹中时，其母有所大惊，气上而不下，精气并居，故令子发为巅疾”。先贤杨上善、张介宾均将此“巅疾”注释为“癫疾”。当今，高校教科书［5］也记述此句是痫证病名的渊源;有学者认为该句首次提出癫痫病具有遗传性［6］。对此笔者持不同观点，而更赞同王冰、张隐庵的论点，即此“巅疾”应为头痛病。首先，其母因受精神情志因素影响，造成母体“气上而不下，精气并居”，其子才发为“巅疾”，而并未提及其母原本是否患有“巅疾”，所以该句只能表明此病具有先天性，并不能说明具有遗传性，所以将该句评论为癫痫病具有遗传性的最早记载过于偏颇;其次，该句出现在《素问·奇病论》中，如果此处所指为“癫疾”，那又为何不放在《灵枢·癫狂》篇呢?所以奇病“巅疾”与“癲疾”不能苟同;再次，从《内经》中关于巅疾病机的论述看，《素问·方盛衰论》曰:“气上不下，头痛巅疾”，及《素问·五脏生成》曰:“是以头痛巅疾，下虚上实”，都不难看出，头痛巅疾的病机为气上不下、下实上虚，这与《素问·奇病论》中其母气暴上而不下，原本以养胎之精，随气而上，造成精、气逆上，下元空虚的病机完全相同。综上所述，《素问·奇病论》中的“巅疾”应为头痛病。

《素问·脉解》曰:“所谓耳鸣者，阳气万物盛上而跃，故耳鸣也。所谓甚者狂巅疾，阳尽在上，而阴气从下，下虚上实，故狂巅疾也……少阴不至者，厥也”，该句“狂巅疾”争议颇多，大多医家都认为此为“癲狂”［7］，但笔者认为从上下文所提及的耳鸣及厥证不难分析出，该“巅疾”应指头痛病。经文道出了耳鸣最基本的病机，亦如《灵枢·口问》曰:“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”，即耳鸣的基本病机为阴阳气机升降失常。原文所指厥证应泛指突然昏倒、不省人事，但大多数能逐渐苏醒的一类疾病。此类厥证的病机不外乎也是由于气机升降失常而引起，正如《素问·厥论》曰:“阴气盛于上则虚于下，下虚则腹胀满，阳气盛于上则下气重上而邪气逆，逆则阳气乱，阳气乱则不知人也”，而巅疾发病机制为“气上不下”“下虚上实”。可见，该原文所论述的“耳鸣”“巅疾”“厥证”病机均为气机升降失常，故此“巅疾”应指头痛病。

4 结语

《内经》用“癫”表示癫痫病，与通常精神错乱之“癫狂”含义不同;用“狂”表示后世的“癫”、“狂”两种精神疾病。对于后世的痫证，亦首见于《内经》，“痫”字在《内经》中共出现6次，1次指小儿急惊风，5次指癫痫病，如《素问·大奇论》记述“二阴急为痫厥”“心脉满大，痫瘈筋挛”等。可见《内经》时期对癫、狂、痫三种疾病的分类还十分模糊，时把癫和痫混合起来论述。至金元以后，癫、狂、痫三者才逐渐区分。因此，现在医者在学习《内经》时，要把握疾病的征象及病因、病机，对经典著作中的疾病正确认识并准确分类，以达到学习经典，发扬经典的意义和价值。

［1］张国华，李金川.《内经》所论癫疾狂证浅析［J］.浙江中医杂志，1997(4):146－147.

［2］金栋，尹继增.《内经》“癲疾”病考略［J］.河北中医学院学报，1994(3):8.

［3］周仲英.中医内科学［M］.第二版，北京:中国中医药出版社，2007:155.

［4］任延革.任应秋讲黄帝内经素问(上)［M］.北京:中国中医药出版社，2014:255－256.

［5］周仲英.中医内科学［M］.第二版，北京:中国中医药出版社，2007:162.

［6］郭树明，陈谦峰.《黄帝内经》癫痫与癫狂之辨析［J］.中医学报，2011，26(3):303.

［7］王洪图.黄帝内经素问白话解［M］.北京:人民卫生出版社，2004:309－310.