宫颈癌术后调强放疗的临床观察

夏春军，赵 靓，孙晓奕 (江苏省建湖县人民医院放疗科，江苏 建湖 224700)

宫颈癌是全球妇女第二大常见恶性肿瘤，手术治疗是早期宫颈癌有效的治疗手段，其疗效已得到肯定，早期病例可一次清除病灶，治疗期短，可以保持正常的卵巢和阴道功能。但是对于一些具有不良预后因素的患者仍需行术后辅助放疗，由于盆腔解剖关系，常规放疗难以避开保护正常组织，患者的不良反应较明显，使患者的生活质量受到一定的影响。本研究对具有不良预后因素的宫颈癌术后患者采用调强放疗与常规放疗，比较两种方式的不良反应及近期疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 入组条件:宫颈癌术后具有以下不良预后因素之一者:①术前诊断为非癌或早癌，术后为浸润癌而未行根治术者;②切缘阳性;③宫旁受侵;④附件受累;⑤淋巴结阳性;⑥深肌层受侵;⑦脉管癌栓;⑧术前宫颈病灶大于4.0 cm。

1.2 一般资料:对2009年5月～2012年6月在我院治疗的63例Ⅰ～Ⅱa期宫颈癌手术病例，随机分成两组。调强放疗组(研究组)33例，年龄28～74岁，平均52岁。常规放疗组(对照组)30例，年龄30～72岁，平均54.2岁;按FIGO2005年分期标准，调强放疗组:Ⅰa期3例，Ⅰb期13例，Ⅱa期17例。病理类型:鳞癌32例，腺癌1例。子宫切除术后7例，广泛性子宫切除加盆腔淋巴清扫26例。常规放疗组:Ⅰa期2例，Ⅰb期10例，Ⅱa期18例。病理类型:鳞癌28例，腺癌1例，腺鳞癌1例。子宫切除术后4例，广泛性子宫切除加盆腔淋巴切清扫26例。两组患者卡氏评分均≥70分，均无明显肝肾功能异常，术前均未行放化疗，术后4～6周开始盆腔放疗。

1.3 放疗方式:调强放疗组:在CT定位前排空膀胱，然后20 min内饮水500 ml，充盈膀胱，半小时后行CT模拟定位，在实施放疗时也采用同样方法，使膀胱充盈大致相同，一方面推移肠管，减少受照面积，同时尽量减少膀胱充盈的不确定性对靶区等剂量线的影响。仰卧位体膜固定，从第12胸椎上缘扫描到坐骨结节下缘下2.0 cm，层距5.0 mm，图像传输到放疗计划系统。勾画临床靶体积(CTV)，靶区范围:包括阴道上部、阴道宫旁组织、髂总、髂内外、闭孔、骶前区及盆腔淋巴引流区。上界:第五腰椎上缘，下界:闭孔下缘。CTV向腹侧外放10 mm，其余方向外放5.0 mm生成计划靶体积(PTV)，同时勾画小肠、直肠、膀胱、盆骨及股骨头。限制危及器官(ORA)剂量，ORA最大剂量小于处方剂量。设计IMRT计划，处方剂量PTV:5 0Gy/25次。靶区最大和最小剂量不超过处方剂量±10%，所有计划都使95%靶区体积达到处方剂量要求。

常规放疗组:采用普通模拟机定位，上界:第四腰椎下缘，并根据淋巴结情况适当调整;下界:闭孔下缘;左右界:真骨盆外1.5 cm。两上角挡铅，盆腔外照射总量DT:45 Gy，常规分割照射1.8 Gy/次。

1.4 随访与评价:按RTOG、EORTC急性放射反应评分标准评定两组的急性放疗反应，观测指标包括:皮肤反应、胃肠道反应、泌尿系统反应及血液学反应等。并观察两组近期疗效。

1.5 统计学处理:所有资料均采用SPSS13.0软件包进行统计学处理，分类变量资料选用χ2检验(Chi－square test);P＜0.05，具有统计学意义。

2 结果

2.1 急性放疗反应:调强放疗组:患者急性不良放疗反应轻，无3级以上不良反应。皮肤黏膜:0级28例，1级5例;上消化道:0级15例，1级14例，2级4例;下消化道:0级21例，1级9例，2级3例;泌尿系统:0级30例，1级3例;骨髓抑制:0级20例，1级12例，2级1例。常规放疗组:皮肤黏膜:1级20例，2级9例，3级1例;上消化道:0级10例，1级16例，2级4例;下消化道:0级1例，1级21例，2级7例，3级1例;泌尿系统:0级23例，1级6例，2级1例;骨髓抑制:0级16例，1级12例，2级2例。两组比较，调强放疗组急性不良放疗反应轻，在皮肤黏膜反应(χ2=46.96)及下消化道反应(χ2=25.49)方面差异有统计学意义(P＜0.05)，而上消化道反应(χ2=0.99)、泌尿道反应(χ2=2.79)及骨髓抑制(χ2=2.75)方面比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 近期疗效:随访至2013年6月，随访率100%。调强放疗组:盆腔复发1例，腹膜后淋巴结转移2例，锁骨上淋巴结转移2例，肺转移1例。30例存活，2例死于非肿瘤因素，1例1例死于远处局部伴远处转移。常规放疗组:盆腔复发2例，腹膜后淋巴结转移1例，腹膜后伴锁骨上淋巴结转移1例，肺转移1例。27例存活，1例死于非肿瘤因素，1例死于盆腔复发，1例死于远处局部伴远处转移。两组放疗近期疗效及1年生存率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

宫颈癌是仅次于乳腺癌的妇女常见肿瘤，在我国居女性生殖系统恶性肿瘤的首位，且近年来呈现明显年轻化趋势［1］。手术治疗是早期宫颈癌有效的治疗手段，但其中一些具有不良预后因素的患者预后仍较差，5年生存率可下降至50%，甚或更低［2］。所以对这些具有不良预后因素患者行术后放疗是有必要的。

而宫颈癌术后放射治疗常规采用全盆照射和(或)四野照射，但此种照射方式消化道和泌尿系统的急慢性并发症发生率较高、持续时间长、治疗困难。特别是宫颈癌术后小肠下坠盆腔，加之部分患者有一定程度的盆腔粘连，影响小肠活动，使肠管受照面积及剂量明显增大，而小肠是盆腔放疗主要剂量限制器官。所以术后盆腔照射时其不良反应明显增加，严重影响了疗效和患者的生活质量。在照射面积100 cm2时，小肠、结肠、直肠的耐受剂量分别是50 Gy、45 Gy和60 Gy，在这个剂量有1%～5%的肠溃疡、穿孔、出血发生的可能。全膀胱受到60 Gy照射剂量时，1%～5%患者发生挛缩。Sundar等［3］报道盆腔45～50 Gy常规二维照射后3～4级晚期放射反应发生率达到4%～15%，多需外科处理，生活质量极差。

随着医疗技术的进步，生存期的延长，患者对生活质量的要求越来越高。放疗的基本原则是肿瘤区域得到最大限度照射，正常组织和器官得到最大限度的保护。IMRT技术是通过调节射野内的射束强度、精确的体位固定及放疗计划的设计，达到较为理想的剂量分布，可以很好保护正常组织，减少放疗急慢性并发症，已用于多部位肿瘤的治疗［4－6］，并用于宫颈癌的放疗［7－8］。一些研究比较发现，对30 Gy时小肠受照体积V30进行比较，在IMRT计划中仅占23.96%，在三维适形放疗(3DCRT)计划中占39.84%，而在常规放疗(CRT)计划中则达53.70%;同时对三计划的小肠最高照射剂量比较发现，IMRT能降低小肠最高受照剂量［9］。由于骨髓低剂量照射是造成急性骨髓抑制的重要因素，因此在放疗过程中有效降低骨髓受照剂量具有显著临床意义。已有研究表明即使不对骨髓进行单独限量，IMRT仍然比3DCRT降低骨髓受量［10］。与CRT相比IMRT能产生理想的靶区剂量分布，并由此降低骨髓受照体积和剂量［11］。IMRT在宫颈癌治疗中能减少小肠、膀胱及直肠等正常组织的受照剂量［12］。

IMRT作为宫颈癌术后放疗方法，在提高靶区剂量及适形度，以及在高剂量范围内对保护肠管、膀胱及骨髓等方面较常规二维放疗具有显著优势。陈真云等［13］研究认为IMRT技术可使宫颈癌术后盆腔靶区获得理想的剂量分布，而邻近危及器官得到很好的保护，急、慢性不良反应明显降低。本研究结果显示，调强放疗和常规放疗比较，调强放疗组急性不良放疗反应轻，无3级以上不良反应。两组在皮肤及下消化道急性放疗反应方面比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。两组放疗近期疗效及1年生存率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

因此，使用IMRT进行宫颈癌术后盆腔放疗降低了放疗的急性毒副反应，提高了患者的生存质量，但因随访时间短，远期疗效及晚期放疗反应还需进一步观察。

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