国外医院内涵质量建设路径探讨



国外医院内涵质量建设路径探讨

袁方，贺涛*

(解放军总医院医疗处，北京100853)

［摘要］国外医院内涵质量管理将患者权益最大化，即采用最低的成本达到最好的诊疗结果，其实现的路径主要有集成医疗小组、结果和成本评估、诊疗周期打包付费、区域诊疗协同体系、跨区域扩展和信息共享的IT平台等六个部分。积极践行国外内涵质量管理方法，对于解决公立医院改革深层次的体制机制问题，以及系统性、结构性矛盾有着十分重要的借鉴意义。

［关键词］内涵质量;集成医疗;区域协同;信息共享

Hosp Admin J Chin PLA，2015，22(1) :40－42．

在世界各地，医疗卫生系统普遍面临卫生支出逐年上升、医疗质量参次不齐以及患者投诉不满的现状。由于缺乏清晰的目标或在追求的目标上发生错误，比如只是一味地提高医疗质量、控制成本或者提高利润，将重点放在追求收容量和维持利润率上，这样做的结果就是限制了医疗卫生改革的视野。2006年，内涵质量管理的战略理念首先被提出，现已渐成体系并被广泛采纳，采纳该理念的医院的临床诊疗效果、工作效率和社会影响力均取得提升。

1　医院内涵质量管理的真正核心

当前的医疗卫生运行体系已经持续了几十年，主要存在的问题包括，具有独立行医资格的医师构成的专业组织协作能力差;适应现有流程的质量评估关注临床疗效少;基于收费的成本核算机制关注成本不够;按项目收费的付费支付使临床专家存在大量交叉收入;诊疗流程集成程度低而且重复低效;患者人群分散导致大多数医疗机构的某些病种病源不足;信息系统相互孤立等。以上问题解释了当前卫生系统如此难以改变，单个、渐进的步骤几乎对其不产生影响，以及多个部分同时提升的路径大有益处。

国外内涵质量管理的核心是将患者权益最大化，即以病人为中心，投入相应的成本取得更好的临床治疗效果，或在同样临床治疗效果的情况下降低成本，或两者兼而有之。未能提高内涵质量意味着医疗卫生改革的失败。内涵质量管理要达成这个核心目标需要有三个转变。一是从以围绕医师能提供被动诊疗服务转变为患者需要的主动诊疗服务;二是关注的焦点从收容量和收益率转向患者的诊疗效果;三是由当地医疗机构开展所有专科的孤立体系转变为各医疗机构开展优势病种，附有高价值诊疗服务的协同系统。

2　内涵质量提升的路径和方法

国外医疗机构是通过以下六个路径和方面提升为一个内涵质量高的医疗卫生体系。这六种途径相互依赖、相辅相成，并且已经在不同层级的医疗机构中得以实践，大到学术领先的医疗中心，小到社区保健诊所。很少有医疗机构将所有的路径都付诸实践，因此在医院内涵质量建设上还有很大的提升空间。

2．1集成医疗小组(IPUs)内涵质量提升的核心是改变由临床医师提供诊疗服务的方式。医疗机构第一要务是以病人为中心，围绕患者的需要展开业务。因此需要将专家分散独立，诊疗服务不系统、不全面、不完善的医疗模式转变为围绕患者生理、心理状况服务的医疗模式－集成医疗小组(IPUs)。

IPUs由医务人员和医学保障人员构成。IPUs不仅治疗原发病，同时还治疗与其相关的并发症或是常常伴随疾病发生的一些状况;不仅提供治疗，同时还对患者和家属提供教育和咨询服务，和预防保健个性化方案等。

在IPUs中有着各部门的员工，是一个共存的、有机的、充满活力的团队，可以很方便地开展协作、高效地为患者提供专业服务。如患者因腰部疼痛，首次来院就医，将见到“脊柱专病团队”，包括一个物理治疗师和一个有用药和康复资质的医师。“脊柱专病团队”可以迅速的识别导致腰痛的复杂病因，并进行诊断和鉴别诊断。如需要手术治疗，患者将进入一个新的流程，对大多数患者来说，物理治疗是最有效的干涉方法，并且通常就诊当天就可以进行治疗。

不改变原有混乱的诊疗体系和流程，单纯通过增聘导医，只会导致非必须的重复检查和高昂的诊疗费用。因此必须建立一种使不同科室专家在一起工作的新机制，充分发挥IPUs模式在提升内涵质量方面的作用，摒弃目前秩序混乱和效率低下的缺陷，从而实现更短的治疗周期、更好的疗效、更低的成本和更多的患者收容。

2．2结果和成本评估真正关键的质量评估集中在关于患者的所有结果上。当这些结果在被收集并随时可以公开时，医疗机构面临着巨大的压力和强大的动力去实施对改善结果最有效的举措。大多数医疗卫生机构“质量”的指标不是评估实际诊疗质量，而是评估医疗指南中诊疗流程;不是关注患者实际治疗效果，而是强调医疗机构的可靠性和声誉度。

诊疗结果。评估主要包括三个层次。第一层次代表健康状态，包括死亡率和功能状态。第二层次代表诊疗体验和康复过程。高频率的重复入院可能不会恶化长期生存，可对于医疗机构和患者来说这种情况是既浪费钱又浪费精力的;医疗服务中的痛苦程度和明显的延迟治疗，可以引起患者潜在的抱怨和不必要的不安，延长了康复的时间;当治疗结果一样时，那些及时得到医疗服务的患者要比被延迟诊治的患者感觉好很多。第三层次代表健康的可持续性。无论对于患方还是院方，髋关节置换持续15年要明显优于持续2年。

健康结果评估。国际联盟(ICHOM)在全球范围内推广评估结果的集约化和标准化。ICHOM召集世界各地的医院领导制定评估标准，好为患者提供一流的诊疗评估体系和咨询服务，并促进诊疗服务质量的快速改善。这项工作就好比火车是行驶在标准宽度的轨道上，电信行业通过行业标准进行着数据交换。

医疗成本评估。大多数医疗卫生机构既不清楚医疗过程中每个阶段的医疗成本，更不了解医疗费用与诊疗结果的关联性。医疗机构必须评估医疗成本，这既包括医疗资源的运用，如人员、设备和设施;又包括和医疗服务相关的保障性成本，如信息成本和管理成本。在此基础上，可以进一步明确医疗成本与诊疗效果的关联性。

管理成本最好的方法是TDABC(time－driven activity－based costing)。TDABC帮助指导医疗机构通过优化诊疗流程、培训合格员工、引进投资回报率高的设备等方法，在不降低疗效的前提下削减成本。成本数据核算是医院运营管理的基础，真正有效的成本管理，将使临床医师和管理人员一起为提高医院内涵质量而努力。

2．3诊疗周期打包付费两种主流的支付模式——总额预付和按项目付费，都不能直接提升医疗服务质量。总额预付是满足所有患者需求的单一支付模式，为的是鼓励医疗机构节省成本，但不利于改善诊疗效果。按项目付费是指医疗机构根据提供的医疗服务项目进行收费，医疗机构被鼓励增加检查项目、提高成本，并不一定能提升内涵质量。

提升内涵质量的最佳付费方式是诊疗周期打包付费模式，其可以覆盖住院患者的整个诊疗过程，直接激励医疗团队提供高质量的医疗服务。这种支付模式是与特定病种的整个医疗服务过程相绑定结合，因此可以有效的控制医疗成本，改善运营效率。

理想的打包付费模式应该包括，根据病情危重程度和既往病史调整付费标准;医疗机构承诺对可避免的并发症提供医疗服务，例如术后感染;降低罕见高成本情形的风险;以及强制性的诊疗结果公开。

随着打包付费模式的发展，国外医院提供医疗服务的方式也发生了改变。一方面医院正在尝试如何更好地与外地患者所在地区的医师合作;另一方面医院也在尝试改变的诊疗习惯。比如，许多医院常规要求心脏手术后6～8周复查，正在逐步降低没有明显并发症的患者复查次数。

2．4区域诊疗协同体系2011年，大型医疗集团占美国医院的60%，员工占全体医务人员的69%，虽然这个比例在不断升高，但大多数医疗集团还只是松散的联盟，提供着低效、重复的医疗服务。为了提高诊疗水平，降低医疗成本，实现真正的协同诊疗，医疗集团必须要做到以下四个方面，明确诊疗范围、分类集中收容、选择合适地点接受诊疗以及在不同地点间可以有序转诊。

明确诊疗范围。医疗集团要逐步减少或停止提供非高效优质的服务项目，要从一家医院包打天下、为患者提供全套的诊疗服务转变为不同层次医院分工合作、优势互补、各自提供一定的医疗服务、实现以内涵质量为基础的区域协同诊疗系统。

分类集中收容。要实现区域协同诊疗，实现良好的医疗管理运营状况，医疗机构分类集中收容患者很有必要。特定病种的收容量和救治水平密切相关，有雄厚人才技术优势和丰富治疗经验的科室往往能更有效控制成本。例如在2009年，伦敦一个包括6所知名教学医院的医疗集团，集中病种收容，将脑卒中救治集中到伦敦大学医院，使收容量从2008年的200例攀升至2011年的1 400例，中风相关的死亡率下降25%，次均费用下降6%。

选择合适地点接受诊疗。在可以实现最高性价比的地方进行个性化的服务，症状轻的和常规病情应该离开医疗中心去医疗成本更低的地方。现有的报销政策仍鼓励患者通过住院接受诊疗服务，同样的疾病，医院级别越高，价格越高。这种报销政策与提升内涵质量的原则相违背。

在不同地点间可以有序转诊。医疗机构必须尝试通过不同层级的医院来协同完成患者的医疗服务。前期诊疗工作通过医疗中心IPUs完成，后续的服务不需要在单一地点进行。无论在何处提供服务，IPUs都会负责制定完整的治疗方案，通过多学科、多部门密切配合，完成低成本、高效率的诊疗流程。

2．5跨区域扩展医院临床重点专科的内涵质量大幅提升，必然会扩展其IPUs所覆盖群体的范围，为更多的患者服务。跨区域扩展必须专注于提升内涵质量，而不仅仅是增加患者数量。跨区域扩展模式主要有星型辐射和医联体两种。

星型辐射模式。院本部处理疑难复杂病例，分院提供简单常见病的医疗服务。由院本部轮流抽组部分IPUs成员到分院工作，使院本部和分院成为有机的整体。患者经常在院本部得到初步评估和治疗方案，但更多的医疗服务则是在分院提供。当分院力所不能及时，则会将患者转移到院本部。此种医疗网络建成后，患者的收容量将大幅增加。

医联体。顶级医疗中心拥有其他医疗机构的设施设备使用权，并对医联体机构进行管理监督，一些临床人员可以在医联体内多点执业。医联体内的顶级医疗中心租赁使用区域医疗中心和基层社区医院的门诊设施、手术室和其他住院患者所需的服务。区域医疗中心和基层社区医院则受益于顶级医疗中心专家的经验和声誉，提高其收容量。顶级医疗中心扩大区域品牌影响力，从下属机构收取管理费，并且接受疑难复杂病例的转诊。

2．6信息共享IT平台大量珍贵的医疗数据没有互联互通、信息共享，造成信息孤岛的局面，碎片化的信息导致了各自为战的混乱诊疗秩序，使集成多学科的诊疗工作变得难以实现。信息共享IT平台可以有力加强上述的五个要素，评估医疗质量和成本，推动各部门提供协同高效优质的医疗服务。一个可以提升内涵质量的信息共享IT平台包括六个重要要素。

以病人为中心。该系统记录患者诊疗项目、时间、地点等，并包含有整个医疗服务周期内的信息，包括住院、门诊、检查、物理治疗和其他干预措施。信息数据通过患者得到唯一整合，而不是通过各部门或者依靠位置来进行。

数据标准一致。与诊断、检查检验、治疗相关的术语和数据都经过标准化处理，从而保证数据信息在整个系统中都可以被理解、交换和查询。

存储患者全套数据。病历的记录、影像、医嘱、实验检查和其他数据全部都被储存，以便每个医师可以全面掌握患者的健康状况。

信息共享的可及性。IPUs的团队成员来自不同临床科室的医师，因此信息共享是一种常态。患者通过信息共享平台来预约，开处方，与临床医师交流;医务人员可以通过信息共享平台看到患者诊疗的相关信息，如器官功能状况或疼痛程度。

优质模板和临床路径。优质模板使IPUs团队新建和查找数据、执行流程步骤、运用标准化指令、评估结果和成本变得更容易、更高效。临床路径帮助临床医师掌握需要的步骤，并认清潜在的风险。

创建和提取信息的便捷性。在理想的信息共享系统里，数据需要被用来评估诊疗结果，记录医疗成本并控制危险因素。医师能够及时提取患者治疗过程中的感受，进而改进诊疗方案。

3　展望

内涵质量管理的六个部分是互相独立又相辅相成的。建立集成医疗小组(IPUs)可以使评估诊疗效果和成本变得容易;好的诊疗效果和成本评估使得诊疗周期打包付费更容易被接受;一个信息共享的IT平台使IPUs团队的合作和协调变得更加有效，同时也便于诊疗结果和成本数据的提取、分析和总结;随着打包付费的出现，IPUs有着更强的动力去提升内涵质量。

内涵质量建设以价值提升为导向，是公布于众的承诺，但想要实现并不是一个短期的工作。医疗机构通常从建立IPUs、评估结果和成本入手，强力践行内涵质量管理的六个部分，营造以病人为中心的氛围，从而持续提升内涵质量。

实践证明，越快践行内涵质量理念的医院，获得的收益越大。随着IPUs诊疗结果的改善，医院的声誉以及患者收容量都会有所增加;加强运营管理，降低成本，医疗机构将有能力保持可观的收益率;加强特色病种收治的医疗机构将步入一个良性循环，更多富有经验专家加入团队，提升内含质量更迅速，能更多的吸引患者;优秀的IPUs将寻找合作伙伴使得能够更好地在当地及外地发展。

医改是一项世界性难题，也是一项庞大的系统工程，需要整体谋划，不断深化，需要解决深层次的体制机制问题和系统性、结构性矛盾。借鉴国外的内涵质量管理策略和路径可能会有助于实现民众得实惠、医务人员受鼓舞、医疗卫生事业发展添活力，医患关系增和谐的医改目标。

【参考文献】

［1］朱嘉龙，黎夏，方鹏骞．国外公立医院改制模式及经验［J］．医学与社会，2014，27(5) :8．

［2］Michael E．Porter，Thomas H．Lee．The Strategy That Will Fix Health Care［M］．American: Harvard Unvisity，2013:1－3．

［3］农欣，栗美娜，张鹭鹭．中美研究型医院的比较与启示［J］．解放军医院管理杂志，2014，21(4) :312－314，323．

［4］赵苗苗，吴群红，滕百军，等．国外医院绩效评价的比较分析与对我国的启示［J］．中国卫生经济，2011，30(8) :70．

［5］郑全慧，张昕，刘英．国外医院管理介绍［J］．世界标准化与质量管理，2008(4) :33．

(2014－10－07收稿2015－01－15修回)

(本文编辑戴志鑫)

The Strategy and Components of High－value Quality Management in Foreign Hospitals

YUAN Fang，HE Tao*(Department of Medical Management，PLA General Hospital，Beijing 100853)

［Abstract］The aim of with the high－value quality management in hospitals abroad is to maximize patients' rights，namely to achieve the best result of diagnosis and treatment with the lowest cost．There are 6 main parts to implement this kind of management as following: to organize integrated practice units(IPUS)，measure outcomes and costs of the medical service，take bundled payments for care unit，integrate care delivery system，expand geographic reach and build a sharing information platform．The high－value quality management provides us a good way to solve the mechanism problem and systemic，structural contradiction in public hospital reform．

［Key words］high－value quality; integrated practice units; integrate care delivery across separate facilities; sharing information

［文章编号］1008－9985(2015)01－0040－03

［文献标识码］A

［中图分类号］R 197．32

［通讯作者］贺涛，电话:010－66939936

［作者简介］袁方，男，博士，主治医师，助理员;电话:13681139080