乙状结肠镜在腹腔镜直肠癌15例手术中的应用

蔡邢峰，陈年进，卢潮德，吴建军，蔡卫华

（南通市第三人民医院普外科，江苏226006）

乙状结肠镜在腹腔镜直肠癌15例手术中的应用

蔡邢峰，陈年进，卢潮德，吴建军，蔡卫华

（南通市第三人民医院普外科，江苏226006）

目的：探讨乙状结肠镜在腹腔镜直肠癌手术中的应用价值。方法：行腹腔镜下直肠癌手术15例，腹部只用3个穿刺孔，术中乙状结肠镜进入乙状结肠近端，将乙状结肠系膜牵引，辅助显露。使用乙状结肠镜定位病灶，确定切除范围，观察吻合口有无出血，联合腹腔镜完成直肠癌手术。结果：15例手术均获得成功。手术时间（182±33）min，测量肿瘤的下切缘15例均≥2.0cm。术后未发生吻合口出血，随访未发现肠道内种植转移。方法：乙状结肠镜在腹腔镜直肠癌手术中有一定辅助作用。

直肠癌；腺癌；乙状结肠镜；腹腔镜；全直肠系膜切除术

目前腹腔镜辅助直肠癌手术一般需要5个穿刺孔，需要助手经腹暴露。我院2012年1月—2014年12月尝试采用3孔法进行解剖，助手使用乙状结肠镜进行牵引暴露，共完成腹腔镜辅助直肠癌手术15例，效果满意，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 直肠癌15例中男6例，女9例，平均年龄（55.8±12.6）岁。术前电子结肠镜检查和病理活检诊断均为直肠腺癌。病灶下缘距离肛门缘5～12cm。术前全腹部CT排除远处器官的转移。结合术后病理，肿瘤TNM分期为T1N0M0～T3N1M0Dukes分期：A期4例，B期5例，C1期3例，C2期3例。病理分型：高分化腺癌4例，中分化腺癌8例，低分化腺癌2例，粘液腺癌1例。

1.2 手术方法 患者取膀胱截石位，臀部抬高25°～35°，臀部下方稍悬空，便于乙状结肠镜（以下简称结肠硬镜）的操作。腹腔气腹压为10～12mmHg。脐部上方1cm穿刺孔，右中腹穿刺12mm，左中腹10cm穿刺孔，扶镜手和主刀立于患者右侧，助手立于两腿之间。助手使用硬镜，直视下进行直肠腔内检查，配合结肠硬镜的冷光源，通过结肠硬镜的移动，对病灶上下缘进行定位。然后将结肠硬镜伸入近端结肠，通过杠杆作用，翘起结肠硬镜，使得乙状结肠系膜向上向左侧展开，用超声刀游离乙状结肠系膜及降结肠。游离并夹闭肠系膜下血管，并清除周围淋巴、脂肪组织。腹腔镜下解剖直肠上血管，用Hamlock双重夹闭和离断。使用超声刀切开乙状结肠系膜，沿着Toldt间隙前行，直至骶前间隙和提肛肌层面。再将结肠硬镜向右侧牵引，乙状结肠系膜向右侧展开，超声刀打开左侧腹膜，向下切开腹膜返折处，在结肠硬镜配合下，完成与右侧游离面会师。行全直肠系膜切除术，沿盆筋膜脏壁两层之间用超声刀锐性分离，保留直肠系膜的完整性，后方沿骶前间隙分离到达盆底。这期间注意避免损伤输尿管和盆腔神经。游离好肠管后，结肠硬镜向外退出，使用Endo-GIA（内镜下直线切割缝合器）距离肿瘤远端2cm处夹闭肠管。结肠硬镜下观察夹闭处否有肿瘤残留，同时可测量吻合口距离肛门缘的距离。确定切除位置后，激发Endo-GIA完成离断肠管。左下腹另取4～5cm切口，放置切口保护套，将乙状结肠和直肠肿瘤取出，距离肿瘤近端5cm以上，切除病灶。近端肠管内放置吻合器钉座后送入盆腔。助手退出结肠硬镜，送入圆形吻合器，镜下完成结肠和直肠的端端吻合。再送入结肠硬镜，观察吻合是否存在活动性出血，盆腔内注水淹没吻合口，再经肛管注入气体，查看有无漏气。本组吻合情况良好，未发现漏气，高位吻合口发现出血予以镜下缝合止血。骶前放置乳胶管引流，自右下腹穿刺孔引出。

1.3 结果 15例手术均在腹腔镜下完成并获得成功，无中转开腹。手术时间（182±33）min，测量肿瘤的下切缘15例均≥2.0cm。术后病理证实切缘肿瘤细胞均为阴性。术后未发生吻合口出血，无吻合口瘘。近期内随访未发现肠道内种植转移。

2 讨 论

腹腔镜下手术切除结直肠癌始于1991年[1]，我国1995年最早报道腹腔镜下结直肠癌切除术[2]。随着腔镜器械的发展，手术技术的成熟，腹腔镜结直肠手术在国内外广泛开展，逐渐成为成熟治疗方式[3]。腹腔镜下结直肠手术存在着术后疼痛轻、康复快、粘连性肠梗阻发生率低等优越性[4]，在将来可能成为主流的手术方式。但经过大多数对比或随机对照临床试验研究表明：腹腔镜手术时间明显长于开腹手术时间，平均多40.96min[5]。临床实践发现主要花费时间与暴露不佳有关，通常助手在腹腔内将乙状结肠牵拉暴露，有时比较困难。本组让助手使用乙状结肠镜进入乙状结肠腔内，辅助暴露，同时辅助定位病灶，观察吻合口情况，取得了一些经验。

乙状结肠镜在腹腔镜直肠癌手术中的应用优点：（1）显露良好缩短游离时间：腹腔镜手术主张中间入路，优先处理血管根部，和清扫系膜淋巴结，这是为了尽可能做到全系膜切除。将系膜拉直，系膜呈“床单”样展开显得极为重要。结肠硬镜辅助暴露时，以肛门口为支点，通过杠杆作用，调整乙状结肠系膜显得十分方便，助手的操作相对简便。特别是体形较瘦的人，系膜能保持良好的张力，为手术带来良好的显露，缩短游离的时间。对于腹膜返折下方特别是低位直肠肿瘤解剖时，需强调在盆腔筋膜的脏层和壁层之间的“间隙”进行。沿骶前筋膜与直肠固有筋膜脏器之间的间隙分离，然后在直肠前壁的Denonvilliers筋膜间的间隙分离，这时乙状结肠硬镜可辅助向骶前牵引，增加腹膜返折处的张力，有利于肿瘤的游离显露。（2）准确定位防止盲目离断：借助结肠硬镜的冷光源和活检钳，可帮助术中的肿瘤定位，高位直肠癌，手指无法触及的病灶。特别是较小的病灶，腔镜下未发现浆膜改变，或是缺少力反馈的高位直肠癌病灶。硬镜还能标记处肿瘤的上下缘，从而切除时不至于盲目离断。（3）确保足够切缘降低肿瘤复发：有随机对照临床试验研究显示，腹腔镜直肠癌手术环周切缘阳性率与开腹手术相似[6]。另一项CLASICC研究直肠癌患者环周残癌率，腹腔镜组略高于开腹组（12%比6%），但差异无统计学意义（P＞0.05）。且3年随访结果显示，略高的环周残癌率并未使局部复发率增加（10.1%比9.7%）[7]。说明切缘的阴性是术后减少肿瘤复发的保障。有准确的定位后，Endo-GIA切割闭合远端肠管前，结合硬镜的观察判定，可降低环周残癌率，从而可降低术后局部复发。（4）便于检查吻合口出血：腹腔镜结肠根治术后吻合口出血率为4.6%～5.1%[8]术毕常规通过硬镜检查吻合口有无活动性出血，高位的吻合口腔镜下缝合，低位的吻合口可硬镜下缝合止血。

乙状结肠镜在腹腔镜直肠癌手术的局限性：（1）对于体形肥胖患者，硬镜的调整对乙状结肠的牵拉效果不是十分明显。（2）不适用于病灶较大已经发生梗阻的直肠癌，硬镜无法通过。（3）硬镜对肿瘤本身有一定的挤压和接触，可造成局部出血或者肿瘤细胞被推向近端肠管。本组结果中未发现结肠内种植复发。

术前的评估很重要，通过增强CT，了解直肠肿瘤的具体位置和大小，肿瘤和周围有无侵犯。腹腔镜结肠癌切除术中摆放截石体位时，肛门尽量向下，下方悬空，这样硬镜置入后根据杠杆原理有足够的移动空间。如果肛门下方有阻碍，则硬镜无翘起，显露困难。在裸化直肠肠管时，有硬镜在肠腔内，需警惕裸化过深，切穿肠管，使得手术被动。

[1]Jacobs M，Verdeja JC，Goldstein HS.Minimally invasive colon resection（laparoscopic colectomy）［J］.Surg Laparosc Endosc，1991，1（3）：144-150.

[2]陆少美，张自顺，颜南生，等.腹腔镜下腹会阴联合直肠癌根治术──附7例报告［J］.北京医科大学学报，1995，27（5）：365-366.

[3]Veldkamp R，Kuhry E，Hop WC，et al.Laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer：short-term outcomes of a randomised trial［J］.Lancet Oncol，2005，6（7）：477-484.

[4]郑民华.正确评价腹腔镜在直肠癌外科治疗中的地位［J］.中华外科杂志，2009，47（13）：968-970.

[5]吴涛，纪宗正.腹腔镜直肠癌根治术的应用［J］.临床外科杂志，2013，21（12）：909-911.

[6]Penninckx F，Kartheuser A，Van De Stadt J，et al.Outcome following laparoscopic and open total mesorectal excision for rectal cancer［J］.Br J Surg，2013，100（10）：1368-1375.

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R735.3+7

B

2015-03-14

1006-2440（2015）03-0276-02