临床应用解剖学在妇科盆底手术教学中的应用

孙智晶，朱 兰*，潘 慧，张志博，马 超，赵 峻

(中国医学科学院 1.北京协和医院 妇产科； 2.北京协和医院 教育处； 3.北京协和医学院8年级在读学生；4.基础医学研究所 北京协和医学院 基础学院 人体解剖与组织胚胎学系， 北京 100730)



医学教育

临床应用解剖学在妇科盆底手术教学中的应用

孙智晶1，朱 兰1*，潘 慧2*，张志博3，马 超4，赵 峻2

(中国医学科学院 1.北京协和医院 妇产科； 2.北京协和医院 教育处； 3.北京协和医学院8年级在读学生；4.基础医学研究所 北京协和医学院 基础学院 人体解剖与组织胚胎学系， 北京 100730)

女性盆底功能障碍性疾病普遍采用的手术方式有损伤盆底神经血管造成严重并发症的风险。为有效进行盆底手术的教学培训，本研究从手术路径的临床解剖学研究；磁共振(MRI)图像的三维立体重建制作教学立体解剖图及仿真动画；创立临床解剖培训中心，完善盆底重建手术教学培训模式3个层面，使培训更加系统化和科学化，并与国际接轨。

临床应用解剖学；手术培训； 盆底重建手术

随着人类寿命延长及对生活质量要求的提高，女性压力性尿失禁(stress urinary incontinence, SUI)和盆腔器官膨出(pelvic organ prolapse, POP)等一组盆底功能障碍性疾病(pelvic floor dysfunction，PFD)越来越受到重视。在九十年代中期以后被认为是影响人类健康的5大疾病之一。美国在女性尿失禁方面的费用是心血管及肾透析这两项花费的总和。因此女性PFD是不可忽视并值得深入研究的社会健康问题。PFD发生机制及手术治疗的理论依据有Delancey的“阴道3个水平支持”理论、 “吊床假说”以及最重要的Petros的“整体理论”，其核心即支持盆底之结缔组织损伤所致的解剖结构改变导致这类疾病的发生，手术应通过修复受损的韧带完成解剖重建，恢复盆底功能[1- 2]。

目前治疗PFD普遍采用的手术方式包括经阴道尿道中段无张力悬吊带手术和盆底重建手术等，文献表明手术的远近期疗效良好，已是国际上公认的通用术式。但由于存在术中穿刺针盲穿部分，有损伤盆底神经血管的风险，因此临床医生需要经过严格的培训才能胜任此项手术。如何有效的进行盆底手术的教学培训，北京协和医院致力于此做了大量的工作和探索，前期进行手术路径的临床解剖学研究，提供手术安全操作的解剖学依据。进而通过MRI图像的三维立体重建，制作教学用立体解剖图及仿真动画，使教学更加形象，解决了盆底手术操作示教可视性差的问题。后期与中国医学科学院基础医学研究所合作，创立了临床解剖培训中心，搭建了国内第一家用于盆底手术教学培训的合作性新鲜尸体平台，作为外科医生成长曲线上至关重要的培训环节。

1 进行手术路径的临床解剖学研究

目前，大多数妇产科医生对女性盆底解剖结构虽然已经很清晰，但肌肉、筋膜、韧带、器官之间如何协同作用并发挥功能并不熟悉。因此对盆底解剖的研究已经不能局限于传统解剖学，功能性解剖和手术解剖研究受到了更多关注。

本研究在防腐的女性尸体上进行了盆底支持系统及括约肌系统的解剖。明确了肛提肌和盆腔结缔组织的微细结构，证实二者之间存在广泛的纤维连结，肛提肌通过与结缔组织的连接发挥其支持作用。明确了盆底支持系统和脏器括约肌系统之间存在纤维交叉，提示二者通过协同作用完成盆底排尿、排便、分娩、性交等功能。在国人尸体标本中明确了既往解剖研究很少涉及的结缔组织支持结构，包括盆腔筋膜腱弓、肛提肌腱弓、耻骨宫颈筋膜、直肠阴道筋膜、耻骨尿道韧带和尿道外韧带等，为盆底障碍性疾病相关理论的理解、应用和完善奠定了基础。

“盆底重建外科正在经历一个由艺术向科学的演变”[3]。研究者们正在从发现一条小小的吊带能够使困扰患者和医生多年的盆底功能障碍性疾病迎刃而解的惊喜中以清醒、科学的态度重新审视这些术式的一切利弊，解剖学研究即为其中最基础、最重要的一步。因为每一种新术式的出现都有其相关的解剖风险，而这一风险的估计对于盲针穿刺技术则更为重要。目前临床上治疗盆底障碍性疾病的微创吊带手术包括治疗SUI的经耻骨后途径阴道无张力吊带(tension-free vaginal tape，TVT)手术、经闭孔途径TVT手术(TVT-obturator, TVT-O)和治疗盆腔器官脱垂的盆底重建手术。由于这些手术方法均为盲针穿刺技术，穿刺针通过体内的一段不能在直视下完成，所以有术中损伤重要血管、神经及脏器而发生严重并发症的可能。

在新鲜尸体上进行手术穿刺，进行手术通路解剖及安全性测量工作。得出各种穿刺技术经过的解剖路径，与周围重要血管、神经的毗邻关系，给出手术穿刺的安全操作路径，为今后手术方法改进提供了新的思路，大大降低了损伤风险[4- 6]。并将此部分解剖研究结果和大量图片编入国内唯一的本专业经典书籍《女性盆底学》[7]，为妇科盆底解剖教学提供了大量基础数据和资料，使此书成为掌握女性盆底解剖的重要工具书之一。

2 制作教学用立体解剖图及仿真动画

由于女性盆底结构是复杂的三维解剖结构，传统的二维图片已经不能满足日益增长的教学及研究需要。而得益于现今飞速发展的影像技术、计算机图形技术及数字建模工具，基于真实人体的三维立体解剖模型的建立已经成为可能。

在教学展示上，由于其来源于真实的活体的影像图像，在多媒体界面上可以实现的多角度互动，分结构隐藏及展示等功能，其教学效果优于传统的二维图片是显而易见的。在美国梅奥医学中心对其医学生和低年资医生进行的问卷调查，证明了女性盆底结构的互动三维立体解剖模型在教学中的有效性明显优于传统方法[8]。

在解剖学研究领域，由于三维模型的建立，使得大部分空间距离得以方便的测量，可以测出准确的体积数据，探究PFD的原因。 基于影像的三维模型可以很好的反映活体组织的解剖位置关系，这不仅使以往受限于在尸体标本上的研究得以扩展，并且可以建立健康个体及疾病的模型以供研究。

北京协和医院通过研究实现了利用MRI影像准确建立女性盆底三维数字模型，为医学可视化、数字解剖研究和医学教学培训提供了支持。制作了基于MRI的三维形态学模型女性盆底立体解剖图及动画，为相关解剖结构的理解及教学提供了多媒体展示的资料。

3 创立临床解剖培训中心，多媒体教学与尸体解剖操作相结合的培训

女性盆底的手术存在一定的手术盲区，通过临床解剖学的学习和三维多媒体的教学，使学习者能做到心中有数，但还不能做到手下有准，若没经过实践操作，手术的精准性不易把握。临床解剖培训中心的创立解决了实际操作培训的问题。克服重重困难，在2012年初终于将这一国内首创、业内第一的合作性新鲜尸体平台正式搭建成功。北京协和医学院作为国内最大的遗体捐赠站点，几十年来致力于为医学生掌握扎实的解剖结构和功底进行努力，提供了搭建临床解剖培训平台的基础，为临床医生对前沿技术的学习及规范化培训提供了有价值的支撑。

培训是在多媒体授课的基础上，所有学员参加尸体实验室(cadaver lab)的手术解剖操作实践。熟练开展此项技术的临床医生和解剖学教授共同担任操作培训的带教老师和现场指导。提高了培训医生对妇科盆底手术解剖学入路的清晰了解，熟练把控手术要点，帮助培训医生建立信心，规避风险。自2012年初已培训多批学员，反响良好。使治疗盆底疾病先进的手术理论、技术经验在全国得到了很好的开展和推广应用，并降低了手术风险，缩短了临床医生掌握此项技术的学习培训曲线，并与国际接轨。

医学随着社会科技的不断进步，各种疾病的治疗手段、手术方式发生着日新月异的变化，如何适应医学的进步和发展，进行医学生和临床医生的教学培训是摆在医学教育工作者面前的一大难题，北京协和医院在妇科盆底手术教学培训方面进行的探索研究，为其他学科的教学培训提供了一些经验。本工作也需要不断完善和系统化，为妇科泌尿医生搭建一整套完善的专业教育课程体系，搭建符合医生成长曲线、理论联系实际的临床培训平台，这也将改变过去盆底重建手术只能从患者身上积累经验的模式，助力妇科医生的成长，并提高中国妇科盆底手术的整体水平，使广大妇女得到安全有效的治疗。

[1] Petros PE, Ulmsten UI. An integral theory of female urinary incontinence. Experimental and clinical considerations[J]. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl, 1990, 153: 7- 31.

[2] DeLancey JOL. Anatomic aspects of vaginal eversion after hysterectomy[J]. Am J Obstet Gynecol, 1992, 166: 1717- 1724.

[3] Arisco AM, Kraus SR. A critical review of mesh kits for prolapsed repairs. [J]. Curr Bladder Dysfunction Rep，2008,3:25- 28.

[4] 王巍，郎景和，朱兰.女性盆底微创吊带手术的临床解剖学研究[J]. 中华妇产科杂志, 2008, 43:657- 661.

[5] Zhu L, Lang J, Zhang Q. Clinical study of ischia spinous fascia fixation——a new pelvic reconstructive surgery[J]. Int Urogynecol J, 2011, 22:499- 503.

[6] 张庆霞， 郎景和，朱兰, 等. 女性骨盆骶前区血管和神经的应用解剖[J].中国实用妇科与产科杂志，2011，27: 31- 34.

[7] 朱兰, 郎景和. 女性盆底学.第二版. 北京：人民卫生出版社，2014, 1- 13.

[8] Hassinger JP, Dozois EJ, Holubar SD,etal. Virtual pelvic anatomy simulator: a pilot study of usability and perceived effectiveness [J].J Surg Res, 2010，161:23- 27.

Application of clinical anatomy in training of pelvic reconstructive surgery

SUN Zhi-jing1, ZHU Lan1*，PAN Hui2*, ZHANG Zhi-bo3, MA Chao4, ZHAO Jun2

(1.Dept. of Obstetrics and Gynecology； 2.Dept. of Education, PUMC Hospital； 3.Grade 8 Student;4.Division of Human Anatomy, Histology and Embryology, PUMC & CAMS, Beijing 100730)

The minimal invasive sling procedures and pelvic reconstructive surgery are widely used in the treatment of pelvic floor dysfunction (PFD). These punctures have the possibilities to damage important vessels, nerves and organs, inducing serious complications. To explore the effective teaching and training in pelvic floor surgery, Peking Union Medical College Hospital has done three aspects of work. Clinical anatomy of the surgical punctures provided surgical anatomical basis for safe operation. Anatomical-realistic model of female pelvic floor in animation designing was produced as a strong tool for better understanding the anatomy. Cadaver Lab was founded. The professional education system is constantly improved and so allowing surgeons’ training more systematic and scientific in line with the international standards.

clinical anatomy；surgery training； pelvic reconstructive surgery

2014- 12- 19

2015- 01- 22

2013年度北京协和医学院教学教育改革立项项目(2013zlgc0107,2013zlgc0112)

1001-6325(2015)06-0857-03

G40- 03

A

*通信作者(corresponding author)：zhu_julie@vip.sina.com; panhui20111111@163.com