手术室安全提醒本的设计与应用

（南京大学医学院附属鼓楼医院 手术室，江苏 南京210008）

外科是医疗行业中最具“高科技、高风险、高难度”特征的专业之一。手术室作为实施外科手术的主要场所，潜在风险无处不在，且一旦发生事故后果将十 分 严 重［1］。2008年，世 界 卫 生 组 织（World Health Organization，WHO）建立的世界患者安全联盟已将手术安全问题锁定为全球患者安全的第二大挑战［2］，并将“安全的手术团队”作为可取得明显改观的四个主题之一［3］。因此，避免风险、减少不良事件的发生、保证患者安全成为我们首要的工作。为此，鼓楼医院制定了一系列的保障患者安全的制度和流程，但总是不可避免地发生一些不良事件。经过分析发现，不良事件发生的主要因素有：（1）医护人员未严格执行手术室相关的规章制度和操作流程；（2）护士态度怠慢、责任心不强，过度相信主观经验；（3）护士处于长期高度紧张的工作状态，手术时间过长，负压过重；（4）年轻护士经验不足或技能水平不高；（5）年轻护士对手术室设备、器械不熟悉，使用不当，操作失误；（6）环境质量监控存在缺陷。为此，我科自2013年7月起，针对护理安全目标、责任和规程进行干预活动［4］，设计了手术室安全提醒本作为安全管理工具，放置在每个手术室的工作台旁，使用半年来，效果满意，现报道如下。

1 手术室安全提醒本的设计

1．1 设计思路 手术室工作具有环节多、操作多、技术性强、服务要求高、时间连续强等特点，消除护理中不安全因素是避免不良事件发生、保证护理安全的前提。对不良事件进行原因分析，找出发生原因，有助于制定相应措施以预防类似不良事件的再次发生，减少对患者的伤害［5］。为此，我们制定了一系列的制度和流程，并将它们装订成册，制作成衣服口袋大小，方便护士携带。护理人员只要认真贯彻和落实好相应的制度和流程，就能及时发现工作中疏漏的细节问题，从而杜绝差错的发生。但后来实践发现口袋书极易丢失，而且手术室专科性质较强，一本口袋书是容纳不了各专科的内容，加之制度和流程是不断更新和不断完善的，新仪器和新设备也在不断增加，为此，我科设计了手术室安全提醒本，采用活页夹的形式放置于手术室内，不同的专科可以有不同的内容，方便大家在工作过程中使用。这样不仅可减少差错的发生，还可提高护士的综合素质和手术室整体护理水平。

1．2 具体内容 选择40页的活页夹，将相关内容打印插入活页夹内。手术室安全提醒本的主要内容有：手术室安全提醒本目录、提醒语、抗生素皮试、输血指南、主要电话号码表、垃圾分装示意图、手术室设备放置布局、手术室规范化管理表、Braden评分法、Braden评分细则、手术室突发事件应急预案、手术安全核查流程、标本管理流程、灭菌物品指示变色区域比色板、医用管道标志规范、手术部位识别、标志工作流程图、相应专科手术注意事项等。

2 应用效果

2．1 手术室患者和医生满意率提高 2013年6月，在应用手术室安全提醒本之前，患者满意率为93．33%，手术医生的满意率为92．5%；在使用手术室安全提醒本之后，至2013年12月患者满意率和手术医生的满意率分别为99．09%和93．51%，两者均有显著提高，差异均有统计学意义（均P＜0．05）。

2．2 患者安全得到有效保证 手术室安全提醒本从设计到应用，体现了规范和流程的具体性，护士在手术配合过程中可以按其逐一实施，特别是在护士不清楚或模棱两可时起到了提醒作用。干预与补救是安全问题的两种处理方法，事前干预更为主动，对安全隐患及早采取有效的预防措施，可以最大限度地减少不良事件的发生。设置手术室安全提醒本后，我院未发生一起手术安全不良事件。

3 体会

3．1 提醒作用 （1）手术室安全提醒本目录。将提醒本主要内容标题列于首页，便于护士查找。（2）手术室安全提醒语。主要是帮助护士确认手术过程中所要注意的一些重要环节，采用疑问句、祈使句或感叹句的形式，避免空洞的说教，使护士更容易接受，也更主动去执行。如“接患者前你自我介绍了吗？”、“接触无菌物品前你手卫生了吗？”、“麻醉前三方安全核查了吗？”、“抗生素有先做皮试吗？”、“准时输入了吗？”、“手术器械清点到位了吗？”、“一针一线一螺丝都要盯紧哦！”、“手术室温度合适吗？”、“注意患者保暖哦！”、“患者体位安全吗？”、“隔1h观察一下哦！”、“Time out你们做了吗？”、“在手术室不要玩手机哦！”、“注意保持地面整洁哦！”、“手术结束了，尿袋放空了吗？”、“管道标志了吗？”、“护理文件都认真、及时填写了吗？”、“要送患者了，皮肤清洁了吗？”、“患者衣服穿好了吗？物品带齐了吗？”、“患者回病房的记住打电话通知馨园哦！”、“陪同手术医生送标本了吗？登记完整吗？”、“再关注一下电脑，关闭了吗？”、“出手术室了，设备规范放置了吗？物品补充了吗？”等。（3）电话号码。将与手术室相关的职能部门电话列于本内，尤其醒目注明血库、快速病理科、护士站、接送患者、患者家属等候区、复苏室、准备室、物流库房、设备层、计算机中心、水电空调电话等，以便急需时能迅速查到。（2）化学指示卡样本。正确识别灭菌前后化学指示卡颜色变化是保证无菌包正确使用的前提，是控制感染的关键环节。手术室使用的化学指示卡品种多样，有高压蒸汽灭菌、环氧乙烷灭菌，还有过氧化氢灭菌等，不同的灭菌方法所用的指示卡和指示标签不同，显示的颜色也不同。手术室护士中年轻护士较多，还有一部分实习同学，他们虽然经过相关知识培训，但实践能力尚薄弱，且指示卡的发展速度快，不断有新的品种出现。因此，为了提高手术室年轻护士及实习同学对化学指示卡的正确识别率，我们将化学指示卡样本放置在手术室安全提醒本内，当使用者不清楚时参考一下，能快速给使用者提供正确的信息，杜绝使用不合格灭菌包，以减少院内感染的发生，保证患者安全。

3．2 操作指南

3．2．1 抗生素皮试 新型抗生素种类不断增多，而手术室护士对抗生素的知识掌握水平普遍偏低，除定期组织护士学习使用新药的相关知识，将各类新药品使用说明书收集，便于护理人员随时查看学习外，还将经常使用的抗生素的通用名和商品名、是否需要皮试、溶媒以及输注时间列于本内，方便护士们不清楚时查找。

3．2．2 取血输血指南 围术期输血安全可能性与手术种类、术中出血量及术前备血量高度相关。根据不同手术类型的用血百分比合理安排备血方案，有利于科学计划用血，使有限的血液资源得到充分利用，使围术期输血真正做到安全、合理、及时、有效［6］。但是手术患者的病情是千变万化，急诊手术也不是人为所能控制的，所以手术室除常规取血外，还会有很多突发情况发生。因此，我们制作了手术室取血流程图，包括已备血的，虽然备血但因多次取血没有血标本的；术中急需取血时有血型而没有备血的，未备血又没有血型的；未住院急诊患者如何取血等。采血管种类很多，手术室护士由于不常使用，所以有时会概念不清，我们也介绍了采血管的选择方法、取血注意事项，当然输血流程图作为操作流程重点，我们也放入其中。

3．2．3 Braden评分法及Braden评分细则 手术压疮是指患者术中皮肤受压部位于手术后几小时至6d内发生的组织损伤，其中以术后1～3d为最常见［7］。手术过程中无法通过改变手术患者的体位而缓解或者避免局部组织的压力，因此术前对患者进行评估极为重要。目前，国内外对压疮发生危险因素的评估有4种较为成熟和实用的量表，即Braden评分表、Norton评分表、Waterlow危险因素评估表、Anderson危险指标记分法［8］。较常使用的是Braden评分法，故将其评分方法及评分细则列在提醒本中，便于大家使用。

3．2．4 垃圾分装示意图 垃圾分类包装在我国还处于起步阶段，教育宣传工作非常重要，而在源头上做好垃圾分类工作，是最终对垃圾进行减量化、资源化、无害化处理的根本前提。手术室是一个使用一次性物品数量大且品种多，加之直接和患者血液及体液接触的部门，垃圾分类包装尤为重要。手术室缝针、刀片、穿刺针等锐利物品众多，而安全处置这些锐利物品是预防针刺伤的重要措施［9］。除进行专题讲座，介绍相关法律内容、医院感染防护知识、标准预防核心内容、职业暴露发生原因及处理流程外，我们还拍摄相关照片，制作了垃圾分类示意图，并用彩色打印，给护士们一个形象的指导，使得他们自觉规范自己的行为，并主动督促麻醉医生和手术医生，提高了医护人员垃圾分类包装和自我防护意识，提高了医院感染整体水平及管理质量。

3．3 规范和和流程

3．3．1 手术部位识别、标志工作流程图 标志是信息的载体，规范醒目的标志能给人们一种警示信息［10］，手术部位标志不仅在客观上起到提醒、警示的作用，它更是一种具体的管理手段。为了保证手术部位标志制度的有效执行，我们建立和完善手术部位标志制度和流程，有效提高手术部位标志的执行率和正确率，从而预防手术错误发生，确保手术患者安全。

3．3．2 手术安全核查流程 手术安全核查是重要的核心制度，可医生和护士们执行起来总是不统一，不规范。为此，我们特别制定了手术安全核查流程图，规范执行手术安全核查制度，使患者的安全在手术前、手术中、手术后的每个环节都得到了保证，及时发现并解决问题，最大限度地减少医疗隐患的发生［11］，上级主管部门将其作为亮点推广到市级其他医院。

3．3．3 标本管理流程 手术标本的安全管理是手术室护理管理工作中的重要内容之一。在平时工作中，尚存在一定的不安全因素，如病理单填写错误或项目不全、固定液过少，标本袋不填写患者资料或袋口未扎紧、医生独自送标本无人核对、病理登记本不填或不签名等。我们对手术室病理标本管理流程中存在的问题进行了分析，对流程进行再造及优化，制作了流程图，张贴在病理标本间，并在手术室安全提醒本内也有此项内容，以确保病理标本安全。

3．3．4 医用管道标志规范 护理部为了规范管道标志的应用，制定标准，分别使用不同颜色的管道标签纸，来区别各类管道。为了让护士们能快速准确识别各种管道，以利于和病房护士的交接以及术后再次手术患者的抢救，我们将此规范也纳入此本中。

3．3．5 手术室设备放置布局、手术室规范化管理表 手术室规范化管理的目的是为了加强手术安全管理，保证患者安全，提高医疗质量。我们将手术床定位，在距离手术床两侧30cm处标有醒目的黄色参观线，以防参观人员越线污染。统一了各手术室仪器、设备、物品摆放位置，分别注明各手术室号码，以免乱放，造成混乱。每一间手术室都落实到每一位护士，并定期轮转更换，实行规范化管理后，护士不再是被动的接受管理，而是参与到管理中成为管理者之一，每天他们都会根据各自手术室设备放置布局图去整理，每一名护士的工作都做到有章可循，护士长检查工作有据可查。

3．3．6 手术室突发事件应急预案 手术室易出现各种突发事件，我们对各种突发事件发生的原因进行分析，提出了应对措施，制定了应急预案，拍摄了教学片并演练。这样可以提高手术室护士应对、处理突发事件的能力，规避并降低风险，减少其发生率，降低危害性，确保护理安全。应急预案有物品清点不清处理预案及处理流程、临时缺少器械处理预案及处理流程、标本丢失处置预案及处理流程以及接错手术时间患者预案及处理流程等，当然对于公共的突发事件处理预案护士们也熟记于心。

3．4 相应专科手术注意事项 随着外科手术技术的迅猛发展，各种新器械和先进设备不断出现。为了充分发挥人力资源的作用，调动每位护士的工作积极性，注重护士自我意识，提高服务质量。我们手术室及手术人员相对固定，但因晚夜班及器官移植等诸多原因，护士们不可避免地会在不同的手术室配合手术。为了提高手术配合质量，保障精密仪器和器械的顺利使用，我们在各专科手术室分别放置了各专科手术注意事项，特殊仪器、设备的操作流程，以便于大家掌握。急诊手术室因突发情况较多，各类手术都有，人员流动性强，而且常常有从急诊室直接送来未办住院手续的抢救患者，为此我们在提醒本内特别放置了腕带佩戴规范。有时收治复合性外伤患者时需要医院多科室协调，此时医院及护理部总值班表就显得十分重要，为此，在提醒本内我们也收录了医院及护理部总值班表。而当人力资源缺乏时，当班护士可以查看手术室备班表，请备班人员参与抢救等。

4 小结

我们所设计的手术室安全提醒本具有针对性、目的性和科学性，起到警示与提醒的作用，可以及早发现隐患，减少了护理工作中差错的发生，由“事后补偿控制”转变为“事前预防控制”，提高了护理工作效率，提高了护士的综合素质和手术室整体护理水平，充分体现细节管理与人文关怀。

［1］魏革．手术室的风险管理现状［J］．中华护理杂志，2007，42（9）：833－835．

［2］World Health Organization．WHO guidelines for safe surgery［S］．Geneva：World Health Organization，2008．

［3］邵红玉，汤磊雯，叶志弘．急诊手术安全管理的实践［J］．中华护理杂志，2013，48（3）：235－237．

［4］葛建一，金艳．护理安全干预机制的构建［J］．中华护理杂志，2010，45（1）：53－56．

［5］万文洁，孙晓，施雁．护理不良事件原因分析方法的研究现状［J］．中华护理杂志，2012，47（6）：565－567．

［6］王玲，周皓君．输血相关系数对择期手术备血方案选择的影响［J］．中国输血杂志，2013，26（9）：955．

［7］宗倩，王虹，孙丽．以降低手术患者压疮发生率为主题的品管圈实施步骤探讨［J］．解放军护理杂志，2014，31（18）：1－4．

［8］王彩凤，巫向前．3种评估表对住院老年人压疮预测能力的比较研究［J］．中华护理杂志，2008，43（1）：15－18．

［9］邵聪文．实习护士发生针刺伤的原因分析及防范对策［J］．中华医院感染学杂志，2013，23（11）：2711－2713．

［10］谭玉聪，周萍．手术部位标志在手术安全管理中的应用［J］．中外医学研究，2013，11（19）：145－146．

［11］王春玲，丁瑞芳，胥娟．手术安全核查流程的应用与实践［J］．护士进修杂志，2013，28（19）：1780－1781．