案例教学法结合W2H2思维教学法在比较形态学实验教学中的应用

彭慧琴，危晓莉，毛峥嵘，杨水友，李冬梅

(浙江大学 医学院 基础医学系1.形态中心;2.病理学课程组，浙江 杭州310058)

比较形态学以循环、呼吸、消化和泌尿等8 大系统为中心，以精选的各系统常见疾病的典型案例为先导，将组织学和病理学实验整合为从正常到异常、从宏观到微观的比较实验，使学生建立完整的人体形态学知识结构，在人体形态学的比较学习中提高学习的兴趣和积极性，提高教与学的效率，取得了良好的教学效果[1]。在以案例为先导的教学过程中，融入W2H2思维教学法。W2H2 即“What-Why-How-How do的缩写WWHH(W2H2)”，在教学中以What 为主线，按What-Why-How-How do 思维方式进行教学，通过环环相扣的问题、思考、解决、综合逐步深入，刺激学生探索未知领域的兴趣，提高学生分析问题和解决问题的能力[2]。

在案例教学法结合W2H2思维教学法中，授课教师先根据比较形态学实验的教学任务和内容，选择典型案例，再以临床案例为主线，按“What-Why-How-How do”思维方式对疾病的病因、发病机制、病理变化及转归进行一次系统的梳理，加深对相关理论知识的记忆，达到事半功倍的效果。增加学生对疾病的感性认识，缩短理论与实践的距离，为以后临床医学课程的学习建立一个良好的开端。案例教学法结合W2H2思维教学法，开创了比较形态学实验教学的新模式，将有助于进一步深化比较形态学实验教学改革，提高实验教学质量。

1 展示案例，让学生对疾病有全面的了解

比较形态学是一门重要的医学基础课，其教学往往安排在临床医学课程之前，这时学生对疾病缺乏了解，甚至有一些病理过程从未接触过。授课教师在授课前结合教学内容，选择典型病例，课前1 周展示给学生，让学生对所学疾病有所了解。如在学习循环系统时，向学生展示“风湿性心脏病发生心力衰竭的病例合并亚急性细菌性心内膜炎，并引起栓子脱落造成脾、肾等器官栓塞”这一典型案例，该案例有完整的临床和病理尸体解剖资料，如发病过程、治疗经过、死亡记录、辅助治疗、尸体检查的大体及镜下病理改变等。布置学生结合案例预习相关临床案例材料，要求学生查阅相关的临床资料，但亦应注意不能过多涉及尚未学过的临床各学科知识，以免增加讨论的难度，影响学生的讨论兴趣。要求学生对所要讨论的内容有所了解，并通过推理和分析初步得出患者的病程演变过程及死亡原因，教师制作多媒体课件，以便于课堂上进行分组讨论。

2 What:为本例尸检各器官改变进行病理诊断

比较形态学实验课是按正常到异常，宏观到微观的顺序组织教学，让学生通过比较学习，建立完整的人体形态学知识结构。在进行实验教学时，围绕案例，教师适时提供案例中所涉器官的组织学和病理学切片、病变器官的大体标本，要求学生先观察正常脏器的组织结构，再观察病变脏器的大体及镜下病理改变。如结合案例中对心脏病变的描述(心脏:质量为550 g，大小约为死者右拳2倍，心尖钝圆。主动脉瓣口高度狭窄仅容探针通过，二尖瓣孔勉强通过2 指。剪开心脏，见二尖瓣增厚，不透明，闭锁缘上有多颗灰黄色赘生物，大小如粟粒，与瓣膜紧密黏连。腱索增粗。主动脉瓣叶相互黏连增厚，其上有较大不规则灰黄色赘生物附着，质松脆，左、右各心腔明显扩张，心肌肥厚，左心室壁厚约1.5 cm，右心室壁厚0.6 cm。镜检:二尖瓣及主动脉瓣肉芽组织增生纤维化，其间有少量淋巴细胞等炎症细胞侵袭，两处瓣膜表面所附着的赘生物均由血小板和纤维素组成。主动脉瓣上的较大的赘生物中还有少数菌丛，其基底附着处有肉芽组织增生和淋巴细胞、单核细胞及少量中性粒细胞侵袭。心肌间质血管周围有细胞聚集形成的结节，该细胞不规则形，胞质呈嗜碱性、核圆或卵圆、浓染，核膜清楚，并有淋巴细胞等侵袭。有的血管周围见纤维组织增生，及少量淋巴细胞侵袭。)[3]，要求学生先观察心壁的组织结构，再观察风湿性心脏病心瓣膜病、亚急性细菌性心内膜炎的大体标本和风湿性心肌炎、亚急性细菌性心内膜炎的病理切片，然后引导学生用学到的比较形态学知识进行讨论和发言，得出本例尸检心脏是一个“什么(What)”样的病理诊断。按同样的步骤，结合案例中对肺、肝、脾和肾脏病变的描述，要求学生观察肺、肝、脾、肾的组织切片，及观察慢性肺淤血、慢性肝淤血、脾贫血性梗死、肾贫血性梗死的大体标本和病理切片，得出本例尸检肺、肝、脾和肾脏分别是“什么(What)”样的病理诊断。

3 Why:阐明这些病变相互间的关系

在案例教学法与W2H2思维教学法结合的教学中，当学生围绕第1个问题掌握了各脏器的病理诊断(What)后，授课教师接着提出第2个问题:患者“为什么(why)”会出现这些病理表现，各病变相互间有什么关系?要回答这些问题就需要学生理解和掌握这些病理过程的常见病因与发生机制，然后结合案例去寻找病因并分析其发生机理。针对上述案例，通常采用逐步引导的问答法进行讨论。如风湿性心脏病为什么会引起慢性肺淤血和慢性肝淤血?风湿性心脏病为什么能引起二尖瓣和主动脉瓣狭窄?引申出亚急性细菌性心内膜炎的病变特点是常在有病变的瓣膜上形成赘生物，赘生物呈息肉状或菜花状、质松脆、易破碎脱落。接着逐步延伸，赘生物脱落形成栓子为什么会引起脾和肾的贫血性梗死?通过这样环环相扣提出问题逐步阐明，这些病变相互间的关系就清晰了，学生的思路也理清楚了。

4 How:分析病理变化及临床病理联系，让学生理解疾病的临床表现

每个疾病或病理过程有其特殊的发生发展规律，有自身特殊的临床表现。这些临床表现同时也是临床上诊断和治疗疾病的依据。在学生理解和掌握疾病或病理过程的概念、病因及发生机制后，授课教师围绕案例提出第3个问题:这些病理变化能出现“怎么样(How)”的临床表现?对这个问题回答的探索有助于学生理解和记忆不同疾病或病理过程的临床表现，从而对疾病或病理过程进行正确的判断。针对上述病例，授课教师采用引导式的方法[4]，引导学生围绕风湿性心脏病伴二尖瓣和主动脉瓣狭窄时机体发生的病理过程的特点进而理解心力衰竭的临床表现，围绕瓣膜受损引致细菌感染进而理解亚急性细菌性心内膜炎的临床表现，围绕赘生物脱落形成栓子进而理解脾和肾的贫血性梗死的临床表现。

5 How do:解决问题，让学生了解疾病的治疗方法

在案例教学法与W2H2思维教学法结合的教学中，围绕案例，不仅要求学生掌握疾病或病理过程的概念、病因、发病机制和临床表现，能对疾病或病理过程进行正确的诊断，还要求学生探寻这些疾病或病理过程的治疗原则。因此，在学生对病例的发生发展机制有所理解后，提出第4个问题:针对患者发生的这些病理表现应该“怎么去(How do)”处理?围绕案例，引导学生针对风湿性心脏病合并心力衰竭、亚急性细菌性心内膜炎等疾病的治疗方案展开讨论。

在比较形态学的实验教学中，以精选的各系统常见疾病的典型案例为先导，围绕W2H2思维网络提出问题展开教学，通过案例问题的设置，使学生认识疾病的病因、发病机制、病理变化、结局及转归，能够由表及里地掌握相关医学知识，拓展学生的医学思维。案例教学法结合W2H2思维教学法不仅能充分发挥教师在教学各环节的主导作用，创新教师的教学观念和教学方法，也有利于调动学生的主观能动性，在互动的教学中得到创新思维的训练，进行创新性学习，营造富有探索性的教学氛围。

[1]毛峥嵘，杨友金，李冬梅，等.以案例为先导比较形态学实验教学体系的构建和实践[J].基础医学与临床，2013，33:126-128.

[2]苏娟，田昆仑，唐兰兰，等.“W2H2”思维网络法在病理生理学教学中的应用[J].四川生理科学杂志，2008，30:92-93.

[3]周韧，陈季强，杨水友.临床病例讨论[M].第1版.杭州:浙江大学出版社，2006:183-184.

[4]张周林，武建军，邓兰萍.“引导式教学法”在解剖学教学中运用的体会[J].解剖学杂志，2014，37:570-571.