认知康复训练联合吡拉西坦治疗精神分裂症认知功能障碍疗效观察*

陶建青　曾　强　赵玮琳　石　捷　黄凤燕

作者单位:530021广西南宁，广西壮族自治区人民医院

认知康复训练联合吡拉西坦治疗精神分裂症认知功能障碍疗效观察*

陶建青曾强赵玮琳石捷黄凤燕

作者单位:530021广西南宁，广西壮族自治区人民医院

【摘要】目的探讨认知康复训练联合吡拉西坦对精神分裂症认知功能障碍的疗效。方法将接受喹硫平治疗有认知功能障碍的精神分裂症患者70例随机分为研究组和对照组各35例，研究组进行认知康复训练联合吡拉西坦治疗，对照组联合吡拉西坦治疗。分别于治疗前及治疗后第8周末采用阳性和阴性综合征量表(PANSS)、数字广度测验(DS)、语词流畅性测验(VF)、连线试验A(TMT-A)及威斯康星卡片分类测验(WCST)评估。结果研究组数字广度(DS)、语词流畅性(VF)、分类完成数(Cc)以及正确应答数(Rc)较治疗前升高(P＜0.01)，PANSS总分、连线试验(TMT-A)、总应答数(Ra)、持续错误数(Rpe)较治疗前下降(P＜0.01)。对照组DS、VF、Rc较治疗前升高(P＜0.05)，PANSS总分、Rpe较治疗前下降(P＜0.01)。在疗后第8周末，研究组DS、VF、Cc、Rc评分均高于对照组(P＜0.05)，而TMT-A、Ra、Rpe评分均低于对照组(P＜0.05)。结论认知康复训练联合吡拉西坦可改善精神分裂症患者的认知功能。

【关键词】精神分裂症喹硫平认知康复训练吡拉西坦

精神分裂症是一种常见且严重的精神障碍，给患者、家庭、社会造成沉重负担［1］，其核心问题是社会功能衰退和认知功能下降。至少85%精神分裂症患者存在持久而严重的认知损害，是除了阳性症状、阴性症状之外精神分裂症的另一个核心症状，认知功能对精神分裂症的预后具有决定性作用。认知康复训练与吡拉西坦均对精神分裂症认知功能障碍有效［2，3］，两者联合是否具有更好的效果?本研究拟进一步探讨两者联合治疗的临床价值。

1　对象与方法

1.1对象来源于2011年4月～2014年4月在广西壮族自治区人民医院精神科住院患者，入组标准:符合国际疾病分类第10版(ICD-10)精神分裂症的诊断标准，年龄18～45岁，小学以上文化程度，病程3年以下，有认知功能障碍，单一使用喹硫平治疗，患者或家属知情同意，医院伦理委员会同意。排除兴奋、木僵、不合作、合并严重躯体疾病、服用其他益智药患者。以《中国防治认知功能障碍专家共识》［4］作为认知功能障碍的诊断标准。经过筛选，符合入组标准患者70例，采用随机数字表法分为研究组与对照组各35例。研究组男18例，女17例，年龄(28.5±4.1)岁，病程(12.1±3.7)个月，文化程度:小学7例，初中14例，高中及以上14例;对照组男19例，女16例，年龄(27.9 ±3.7)岁，病程(12.5±3.6)个月，文化程度:小学5例，初中12例，高中及以上18例。研究组脱落4例，对照组脱落5例，以末次评估结果当终点纳入分析。两组患者的性别、年龄、病程、文化程度、脱落率等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2方法

1.2.1治疗方法两组患者均接受喹硫平治疗，剂量范围300～1 000 mg/d，研究组平均日剂量为(591.6± 95.1)mg/d，对照组为(600.3±90.4)mg/d，两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。两组患者均给予吡拉西坦片口服，0.8 g/次，3次/d，疗程8周。研究组在药物治疗的基础上联合认知康复训练。

1.2.2认知康复训练内容主要有: (1)记忆与注意力训练:包括目测记忆、数字记忆、语言记忆训练，走迷宫配对、编码、着色、找不同、拼图等注意力训练; (2)语言表达、逻辑训练:包括词汇训练，语言表达练习，图形顺序推理、数字顺序推理、字母顺序推理、符号推理、故事推理、数学计算、物品归纳分类，观察事物的共同点、不同点; (3)执行功能训练:设定一个任务，让患者思考并说出或写出如何去完成; (4)动作协调性训练:包括组织开展刺绣、折纸等手工操作练习，棋牌练习，体操、舞蹈、球赛等集体活动; (5)认知康复训练原则:每次30 min，每周3次，共8周。做到循序渐进，从形象到抽象，先易后难，逐级推进，反复强化。对良好完成训练的患者给予物质奖励与精神鼓励。

1.3评估指标(1)阳性和阴性综合征量表(Positive and Negative Syndrome Scale，PANSS)评估病情的严重程度; (2)数字广度测验-顺背(Digit Span Test，DS)、语词流畅性测验(Verbal Fluency Test，VF)、连线试验A (Trail Making Test-A，TMT-A)及威斯康星卡片分类测验(Wisconsin Card Sorting Test，WCST)评估认知功能，WCST主要测量指标有总应答数(Ra)、完成分类数(Cc)、正确应答数(Rc)、持续性错误数(Rpe)。两组患者分别于治疗前及治疗后第8周末各评定1次。

1.4统计学方法所有数据录入计算机，采用SPSS18.0软件进行统计分析，计量资料以(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料进行χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组治疗前后PANSS、DS、VF、TMT-A评分比较

两组患者治疗后PANSS总分均较治疗前下降(P＜0.01)，两组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后DS、VF评分均较治疗前升高(P＜0.05，P＜0.01)，研究组TMT-A评分较治疗前下降(P＜0.01)，对照组TMT-A评分与治疗前比较差异无统计学意义(P＞0.05);治疗后研究组DS、VF评分高于对照组(P ＜0.05)，TMT-A评分低于对照组(P＞0.01)。见表1。

2.2两组治疗前后WCST评分比较研究组治疗后与治疗前比较，Ra、Rpe下降，Cc、Rc升高(P＞0.01)，对照组与治疗前比较，Rc升高，Rpe下降(P＜0.01);治疗后研究组Ra、Rpe评分均低于对照组，Cc、Rc评分均高于对照组(P＜0.05，P＜0.01)。见表2。

表1　两组治疗前后PANSS、DS、VF、TMT-A评分比较(±s)

注:与治疗前比较，*P＜0.05，＊＊P＜0.01

时间　研究组(n=35)对照组(n=35)　t值　P值治疗前PANSS　96.5±14.3　98.2±13.9　0.504　0.616 DS　6.62±1.87　6.71±1.92　0.199　0.843 VF　5.25±1.17　5.34±1.25　0.311　0.757 TMT-A　66.2±10.1　67.30±9.90　0.460　0.647治疗后PANSS　66.7±10.6＊＊　69.8±9.7＊＊　0.460　0.647 DS　8.47±1.75＊＊　7.62±1.53*　2.163　0.034 VF　6.87±1.43＊＊　6.04±1.61*　2.280　0.026 TMT-A　50.30±11.60＊＊62.10±13.10　3.990　0.000

表2　两组治疗前后WCST评分比较(±s)

注:与治疗前比较，*P＜0.01

时间　研究组(n=35)对照组(n=35)　t值　P值治疗前Ra　105.31±9.68　106.43±9.52　0.488　0.627 Cc　2.83±0.72　2.76±0.67　0.421　0.675 Rc　42.29±6.35　43.77±6.82　0.939　0.351 Rpe　21.33±4.42　22.43±4.38　1.046　0.299治疗后Ra　96.03±11.25*103.56±13.28　2.560　0.013 Cc　3.92±1.09*　2.81±0.87　4.709　0.000 Rc　53.64±8.99*　49.10±9.38*　2.067　0.043 Rpe　14.26±5.25*　17.33±6.39*2.196　0.031

3　讨论

Kraepelin早在1896年提出“早发性痴呆”的定义时，就将认知功能损害描述为精神分裂症的特征性症状。目前普遍认为精神分裂症由阳性症状、阴性症状、认知功能损害三种症状组成。认知损害是原发性、广泛性的缺陷，独立于阳性症状［5］，是脑功能障碍的表现形式。精神分裂症患者认知损害涉及知觉、注意、学习记忆、言语、思维、推理以及执行等认知过程，这些症状持久存在，特别是在注意、记忆和执行功能方面［6］。精神分裂症一级亲属也存在明显的认知损害，其程度与范围小于患者但大于正常对照［7］。精神分裂症认知损害与患者功能结局有相关性，认知功能与社会技能、社交功能、社会行为、问题解决，以及能否工作与上学均密切相关［8，9］。

认知损害的干预研究已成为一大热点，国外对精神分裂症认知损害非药物的治疗方法已有数十种之多，影响力较大的有认知调整训练(CAT)、认知强化训练(CET)、认知矫正治疗(CRT)、综合神经认知治疗(INT)、神经认知强化治疗(NET)等，这些经过良好设计、实施与评估的研究，显示认知康复治疗可以改善精神分裂症患者认知功能与社会功能［10～14］。国内一项研究在抗精神病药物系统治疗的基础上，采用包括心理治疗、认知矫正治疗、康复治疗、家庭治疗、数字化网络治疗等多方面内容的多元化治疗方法，对改善首发精神分裂症患者的精神病性症状及认知功能有更好的疗效［15］。

本研究显示，精神分裂症患者的认知功能损害，对照组治疗后第8周末，患者数字广度、语词流畅性以及正确应答数比治疗前提高，持续错误数比治疗前下降，连线试验、总应答数及分类完成数与治疗前比较无统计学意义，提示喹硫平和吡拉西坦共同改善精神分裂症患者的注意、记忆及部分执行功能。使用喹硫平、认知康复训练联合吡拉西坦治疗8周后，患者数字广度、语词流畅性、分类完成数以及正确应答数比治疗前升高，而连线试验、总应答数、持续错误数比治疗前下降，显示各个认知功能评估指标均比治疗前获得改善，与国外研究［12］结果相当。在治疗终点比较，研究组的各认知功能评价指标均优于对照组，提示认知康复训练联合吡拉西坦的综合性干预措施能全面改善精神分裂症患者的注意、记忆及执行功能，并全面超越吡拉西坦。

近年的观点认为，第一代抗精神病药物对阳性症状作用明显，而对阴性症状、情感症状、认知功能几乎没有改善作用。第二代比第一代抗精神病药物能更好改善认知功能，但不同药物对认知功能改善有差别，喹硫平可能在言语流畅性和信息加工速度和警觉性的方面更具优势，而氯氮平对认知功能提高表现在言语流畅性、学习记忆、执行功能及注意力［16］。

吡拉西坦(Piracetam)是γ-氨基丁酸的衍生物，谷氨酸是吡拉西坦在中枢神经系统结合力最强的受体，可以直接激动谷氨酸受体，特别是NMDA受体亚型而起作用，吡拉西坦可直接作用于人的大脑皮质，激活、保护及修复神经细胞，加速信息传递，提高学习记忆及思维活动的能力［17］，对精神分裂症认知功能障碍有部分改善作用［3］。而神经可塑性理论认为，外部环境训练可以促进相应脑区神经元树突变长，分枝增加，密度增大;突触及突触小结变大，新突触连接形成增加，突触囊泡聚集密度增强［18］。学习与反复训练能促进认知过程的神经生物学水平［19］，这些或是认知康复训练显效的机制。

精神分裂症认知功能障碍十分常见，对预后影响至关重要，是临床治疗中的难题。为取得更好的疗效，建议首选第二代抗精神病药物进行系统治疗，辅以益智类药物如吡拉西坦，同时进行认知康复训练等非药物措施，进行综合性干预治疗策略，降低认知功能障碍对精神分裂社会功能、生活质量等预后的不良影响。应进一步扩大研究样本量与随访研究。

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(收?稿日期:2014－10－10)

Effect of cognitive rehabilitation training combined with piracetam on cognitive dysfunction in patients with schizophrenia

TAO Jianqing，ZENG Qiang，ZHAO Weilin，et al
The People’s Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region，Nanning 530021，China.

【Abstract】ObjectiveTo explore the effect of cognitive rehabilitation training combined with piracetam on cognitive dysfunction in patients with schizophrenia.Methods70 quetiapine-treated schizophrenic patients with cognitive dysfunction were randomized into study group (35 cases)treated with rehabilitation training combined with piracetam and control group (35 cases)treated with piracetam as adjunctive therapy for 8 weeks.All patients were assessed with Positive and Negative Symptom Scale (PANSS)，digital span test (DS)，the word fluency test (VF)，trail making test A (TMT-A)and Wisconsin Card Sorting Test (WCST)at baseline and at the end of the 8(th)week of the treatment.Results Compared with the baseline，scores of DS，VF，number of Cc Rc in WCST at endpoint in study group increased significantly (P＜0.01)，while total score of HAMD，score of TMT-A，number of Ra，number of Rpe at endpoint decreased significantly (P＜0.01).Score of DS，VF，Rc at the end of the 8-week treatment in control group increased significantly (P＜0.05)，total score of PANSS and number of Rpe at endpoint in control group decreased significantly (P＜0.01).At the end of the 8(th)week，scores of DS，VF，as well as number of Cc，Rc in study group were significantly higher than those in control group (P＜0.05)，and score of TMA，the number of Ra and Rpe in study group were significantly lower than those in control group (P＜0.05).ConclusionCognitive rehabilitation training combined with piracetam can improve the cognitive dysfunction in patients with schizophrenia.

【Key words】Schizophrenia Quetiapine Cognitive rehabilitation training Piracetam

*基金项目:广西医药卫生自筹经费计划课题(编号: Z2014631)

doi:10.3969/j.issn.2095－9346.2015.02.005

【中图分类号】R749.3

【文献标识码】A

【文章编号】2095－9346(2015)－02－0096－03