反药“乌头-半夏”配伍的中医理论探索*

*基金项目：浙江中医药大学第一临床医学院2014年学生科研基金项目(校级)。

★　张琼晓　陈昱宁　(浙江中医药大学第一临床医学院　杭州 310053)

反药“乌头-半夏”配伍的中医理论探索*

*基金项目：浙江中医药大学第一临床医学院2014年学生科研基金项目(校级)。

★张琼晓陈昱宁(浙江中医药大学第一临床医学院杭州 310053)

摘要：临床运用反药配伍治疗某些顽疾难症可以取得较好效果。本文基于“乌头-半夏”组合，从文献记载、临床实践、实验研究三个角度，结合众多学者对乌头-半夏配伍的理解与临床运用，分析其配伍机制、临床适应证及使用注意事项，探究其配伍的合理性和必要性，使学界对于该组反药配伍有新的理解，为临床安全使用该配伍治疗沉疴顽疾提供理论支撑，也为治疗某些疑难重症提供新的思路和方法。

关键词：反药；配伍；乌头；半夏；寒厥；痹证

十八反是现代药性理论争议最多的问题，争议的焦点主要集中在其作为配伍禁忌的合理性。随着人们对医疗健康需求的不断提高，反药配伍受到了广泛关注，深入开展反药配伍的理论研究，阐明其存在的临床价值，已成为中医药现代化进程中亟须解决的重大问题。

作为传统中药配伍禁忌，“十八反”被收入《中华人民共和国药典》并沿用至今。其中，乌头反半夏由来已久。《儒门事亲》“十八反歌”中以“半蒌贝蔹及攻乌”明确指出乌头反半夏，成为“十八反”中一个重要的组成部分，其中虽未提及附子，但张璐的《本经逢原》中则首次明确提出附子和半夏相反，张锡纯在《医学衷中参西录》中也指出“附子乌头天雄皆反半夏”。现代观点则认为附子是乌头的附生根，两者同出一种植物，其主要有毒成分一致，故附子亦反半夏，《中华人民共和国药典》(2010年版)据此指出，凡与川乌、制川乌、草乌、制草乌不宜同用者均不宜与附子同用[1]，因此，本文将“附子-半夏”纳入该组反药配伍的讨论范围。

1乌头、附子、半夏概述

乌头，毛莨科乌头属植物川乌头(AconitumcarmichaeliDebx.)或北乌头(AconitumkusnezoffiiRchb.)等的块根(即母根)，其性辛苦大热，有大毒。归心肝脾肾经，功善祛风除湿、温经止痛，多用于风寒湿痹，关节疼痛，心腹冷痛，寒疝作痛等病证。附子为乌头的子根，其性辛甘大热，有毒，归心脾肾经，功善回阳救逆、补火助阳、散寒止痛、逐风寒湿邪，上助心阳、中温脾阳、下补肾阳，对心阳虚衰、脾阳不运、命门火衰、阴寒内盛等证有显著功效，多用于亡阳虚脱、心腹冷痛、虚寒吐泻、阴寒水肿、寒湿痹痛等病证。

半夏，为南星科半夏属植物半夏(Pinelliaternata(Thunb.)Breit.)的块茎，性温、味辛，有毒，归脾胃肺经，功善降逆止呕、燥湿化痰、消痞散结，主治湿痰冷饮、呕逆反胃、咳喘痰多、胸膈胀满、痰厥头痛、头晕不眠、痰核、瘿瘤、痈疽肿毒等病证。

2古籍文献中反药配伍概述

“十八反”起源于《神农本草经》的相反学说，古代医家对此莫衷一是。恪守古训者多根据《神农本草经》中“勿用相恶、相反者”，认为反药同用会增强毒性、损害机体，强调不可同用；但不少古籍记载并且肯定了反药同用的疗效，认为反药同用非但无害，或可起到相反相成、反抗夺积的效能。如《本草纲目》谓：“相恶、相反同用者，霸道也，有经有权，在用者识悟尔。”《本草经集注》中亦云：“今检旧方用药，亦有相恶相反者，服之乃不为忤。”历代方剂中反药配伍以“乌头(附子)-半夏”配伍记载最为多见[2]。《金匮要略》中载有赤丸以乌头-半夏合用治寒气厥逆、附子粳米汤以附子-半夏合治中焦虚寒停饮。《千金方衍义》亦云：“《金匮》赤丸方只4味，妙在乌头、半夏之反激并用。”此外，还有《千金方》的乌头丸，《张氏医通》的冷哮丸，《外台秘要》的大鳖甲汤，《圣济总录》的大半夏丸与天香散，《证治准绳》的小半夏汤等，体现了该组反药配伍确有其存在的临床价值。

3古代医家反药配伍应用探析

3.1乌头配伍半夏探析《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》之寒饮腹痛篇中有“寒气厥逆，赤丸主之”。此谓阳虚阴盛，寒饮上逆之病机。症见腹满痛甚而肢厥、呕吐、苔白滑、脉沉细且迟，用大辛大热之赤丸散寒止痛，化饮降逆。方中乌头二两炮用，与细辛共驱腹中沉寒痼冷以止痛救逆，半夏化饮降逆以止呕，乌头半夏同用，相反相成，相激为用，增强其散寒化饮、降逆止呕之功。本剂在通过炮制缓解其毒性的基础上，炼蜜为丸，小剂量连续服用，并强调以知为度，中病即止，有猛药缓用之意，以求缓图，防止过用伤正。《张氏医通》云：“此方乌头与半夏同剂，用相反以攻坚积沉寒，非妙达先圣至理，不能领略其奥，盖药之相反相恶，不过两毒相激，原非立能伤人，后世以为相反之味，必不可用，陋哉。”赤丸以乌头半夏配伍，相激为用，临床上应契合病机、针对病因，则往往能够屡立奇功。笔者发现该配伍多用于寒饮上逆所致的寒疝、腹痛、心下悸、哮喘，寒痰蒙窍所致诸证和以痛痹为主的寒湿痹证等。正如《医学心悟·痹》曰：“治着痹者, 燥湿为主, 而以祛风散寒佐之, 大抵参以补脾之剂。” 乌头、半夏辛苦、温燥，乌头功善祛风散寒止痛，半夏功善燥湿化痰散结，虽为反药配伍，却能各立其功，合治风寒湿痹之证，该配伍恰能针对病因，切合病机，故临床疗效快捷。由此，乌头半夏配伍的必要性、合理性可见一斑。

3.2附子半夏配伍探析附子半夏相伍治疗元阳不足，寒邪内阻，阴寒湿浊上犯之证相得益彰，最早可见于《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》之寒饮逆满篇，谓“腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之”。附子粳米汤具有温中散寒、化饮降逆的功效，是张仲景为治疗中焦虚寒并水饮内停之证而设。方中以附子一枚炮用，取其走而不守、通行十二经脉之性，可峻补下焦元阳、驱逐在里寒湿,大补不足之元阳，使阳气回升，阴寒湿浊之邪自然消散；半夏半升,燥湿逐饮，化浊降逆，和胃止呕，温化痰饮水邪，助附子除阴寒湿浊之邪。二者相伍，辛开燥降,相辅相成,既温中散寒，又化浊燥湿、降逆和胃，散脏腑经络、肌表上下停滞之痰饮，使阴寒得散，脾肾得温，水湿得化，痰饮得消，则阳虚痰浊痞呕诸症自除。该方配伍大枣、粳米以缓中补虚，扶助胃气，且可缓解附子的毒性。如此温阳散寒、化浊燥湿、降逆和胃为一体，此组反药不失为绝佳搭配。

《本草纲目》附子条附方中引载：“胃冷有痰，脾弱呕吐。生附子、半夏各两钱，姜十片，水两盏，煎七分，空心温服。”用治脾胃虚寒,痰饮上逆之呕吐。虽然附子、半夏均有毒性，但如此用法，两药相反相成，可起回阳散寒、温通化痰、消痞散结之效，使寒痰荡尽而阳气恢复，疗效快捷，并未认为附子与半夏相反，故该配伍的临床价值不可忽视。

4现代临床中乌头(附子)-半夏配伍的应用实践与研究

4.1乌头-半夏配伍的统计学研究反药配伍的统计学研究发现，历代方剂中反药配伍虽然较为少见，但仍占有一定比例，以乌头(附子)-半夏配伍应用最多，其中有以附子-半夏配伍为主的。范氏[2]从历代96529首方剂中检索出含“十八反”药对同方配伍共1406首，约占方剂总量的1.46%。反药组对共出现2335次，其中乌头类组对1941次，出现次数最多的即为“附子-半夏”组，其支持度也最高。《普济方》和《全国中药成药处方集》中含“十八反”配伍用药共计411方，其中附子配半夏者达163方。杜氏[3]随机搜集了明清以来129名医家20313个医案，其中“十八反”药物配伍共有案例486个，附子配半夏应用尤为显著，占所有相反配伍的51. 68%。在所有反药配伍应用的病证中附子配半夏占到84.78%，治疗病种以伤寒及痰饮最多。由此可见，乌头(附子)-半夏配伍有其存在的合理性及必要性，其临床价值有待挖掘。

4.2乌头(附子)-半夏配伍的现代临床实践现代乌头(附子)-半夏配伍主要运用于某些病机复杂的痼疾、急症和险症，其中内科病证以中风及中风后遗症最多，风寒湿痹次之；此外多用于厥逆、虚寒久痢、水肿、癥瘕积聚、惊风癫痫、头风头痛等病证。虽然反药配伍并不是处方用药的主流，但现代医家临床运用此反药配伍的案例仍屡见不鲜，即使部分学者在使用乌头(附子)-半夏配伍时出现程度不等的副反应，究其原因，大多与药物剂量的把握、煎煮工艺、个体敏感性差异以及临床辨证等有关，故该组反药配伍在临床遣方用药中所占据的地位仍不容轻易否定。

孙氏[4]对《中医方剂大辞典》所收方剂进行全面筛选，发现有405方应用乌头-半夏，其中治疗中风及中风后遗症约有74方，如天南星丸、星附散、定风饼子等；治疗痈疽肿疖约有61方；治疗风寒痰湿所致痹症约有47方；治疗惊风癫痫约有28方；治疗痰饮所致诸症约有20方。现代临床多应用乌头-半夏配伍治疗中风及其后遗症。乌头与半夏同用，利用反药配伍的猛烈之性，温阳祛瘀以通络，祛风散寒以除痹，可达祛风散寒、化痰逐饮、通络止痛之效。中风后遗症主要表现为半身不遂和语言謇涩，其原因多是由于风邪入侵，痰饮、瘀血阻塞络脉，血气不能正常运行所致。临床治疗除了要应用活血化瘀、涤痰蠲饮、搜风通络类药物外，应用乌头之辛热温通亦不失为一重要途径。需要强调的是，乌头、半夏均为毒性药物，使用上须慎之又慎，合理把握剂量，并配伍活血通络、扶正养血以及甘缓减毒等药物，并注意扶正护阴，以防燥热太过伤其正气。

乌头配半夏尤其适用于风寒湿痹的治疗，近现代案例报道较为多见。曹氏[5]用乌头-半夏配伍治疗风寒湿痹证，方中乌头(制川乌) 配半夏, 另合活血通络、祛风湿药物, 可使疼痛减轻，关节肿胀消失，停药随访1年无复发。刘氏[6]认为，乌头-半夏合用不是绝对配伍禁忌，其在治疗痹症方面相对禁忌范围较小而功效显著，但发现增大乌头剂量后会出现心悸和胃肠道反应过大等副反应，逐渐减少乌头剂量后，心悸缓解，故认为副反应与用药剂量相关，而与反药配伍无关。附子-半夏配伍现多适用于脾肾阳虚所致痰饮诸证。海派名医祝味菊多合用附子、半夏治疗中阳不足、寒痰喘嗽及阳气衰微、饮留胸胁之悬饮，且祝老多用黄附片、姜半夏，或与药物减毒应用有关，意在降低该反药配伍的毒性。沈氏[7]合用附子、半夏，并配伍炮姜、党参、陈皮、木香、茯苓、白术、山楂、栝蒌、甘草为附子半夏汤，脾阳虚和肾阳虚者再加肉桂、龙骨，治疗脾肾阳虚型泄泻，获效甚佳，未见不良反应。诸多医家亦以临床实践证实，部分反药同用后并未发现明显毒副作用，反而能起到显著的治疗作用[8-12]。此外，现代有些医生还用其治疗顽固性心悸、骨伤科疾病等[13-14]。

4.3乌头-半夏配伍的实验研究反药配伍的实验研究报道较多，足见其是否为绝对的配伍禁忌尚存争议。此外，通过查阅现代实验报道，对于乌头(附子)-半夏配伍的毒性研究结果莫衷一是。翁氏[15]用HPLC定量测定方法，对附子与半夏、蒌、贝、蔹、芨诸药配伍前后水煎剂中的次乌头碱的含量进行测定，发现除半夏外，其它诸药与乌头配伍均能使水煎剂中次乌头碱的含量增高。而田氏[16]认为附子与半夏配伍会增加毒性。孙世晓等[17]从生附子、生半夏配伍后急性毒性的实验研究中发现，其对小鼠心、肝、肾有毒性反应，使小鼠死亡数量增加。朱日然等[18]从化学成分的研究中发现，半夏会抑制附子中乌头碱的分解，使附子毒性增加。生附子与半夏的不同炮制品(除法半夏外)共煎后，生物碱类成分含量明显增高；与法半夏的共煎液中生物碱含量降低的原因，可能是参与法半夏炮制的甘草与附子生成了毒性更小的物质。因此，他指出半夏与附子在无临床经验的情况下，两者不可配伍应用。但王氏[19]根据乌头(附子)、半夏二者均味辛，气温热，主治寒证，治疗症状均有咳逆等，且其主要成分均是生物碱，均有抗炎、抗心律失常等药理作用，并从它们所含的其他成分分析，未发现其化学成分属于配伍禁忌，也未检测到其化学成分之间能产生新的毒性成分。故认为，乌头(附子)、半夏虽本身有毒，盲目使用必定会增其毒性，但若能根据病证表现权衡用量，不仅不会产生新的毒性及不良反应，反而可起到良好的治疗作用。所以临床使用乌头(附子)-半夏配伍须谨慎把握用药剂量，并且积累足够经验，使用甘草等减毒药物配伍合用，确保用药安全。

十八反药对的破禁应用都是在复方中与其他药味并用的，禁忌药对必然与复方中的其他药物产生相互影响，这些药物之间如何通过配伍形成了方剂“整体最佳”与相反药对“部分最佳”的辨证关系[20]，值得我们深入研究。减毒实验也表明，配伍其他中药可以减轻药物毒副作用，其研究结果有利于反药配伍的临床应用。张广平等[21]在急性毒性和心脏毒性2种试验中发现，黄芪、防风和远志对附子均有解毒作用，且黄芪的解毒作用最强，防风次之。解素花等[22]通过观察附子配伍甘草后对急性毒性和心脏毒性的影响发现，甘草能够减附子毒性，具有对抗附子毒性的作用，可明显对抗附子所导致的心肌细胞节律增加；附子配伍甘草后能够增加LD50和TD50，并发现甘草配伍比例越高，其减毒作用越强，甘草配伍比例为1∶3时，减毒效果最明显。卞雅莉等[23]通过收集历代附子-半夏配伍方剂 502 首，运用关联规则的方法进行数据挖掘发现，附子、半夏同方配伍的方剂多以温阳化痰为主，多配伍益气扶正、理气健脾、养血活血等药物。

5讨论

综上所述，笔者认为“十八反”配伍是有条件的配伍禁忌而非绝对禁忌，故乌头(附子)-半夏作为反药配伍的用药禁忌或可有待商榷。众多医家对乌头(附子)-半夏配伍的运用讳莫如深，只因顾忌它是中医典籍中的配伍禁忌，一旦辨证不准、应用不合理，就会引起诸如头晕、恶心、口唇麻木、心动过速、胃脘嘈杂等毒副作用。但其原因除与剂量过大、煎煮时间过短，以及机体对药物的敏感性等有关外，还与药物的制剂、服法等也有密切关系。

所以，临床上用乌头(附子)-半夏配伍治疗疑难杂症而取得的良好效果，我们要给予肯定，但对于运用时存在潜在的医疗风险与纠纷，也应提高警惕。在使用该组反药前须明辨病机，针对病因，并通过选用恰当的炮制，合理把握用药剂量，配伍相应减毒药物如甘草之类，选择合适的剂型，密切关注服药后的身体反应，谨慎运用反药配伍，使其收效的同时将药物的副反应降到最低限度。

6结语

总之，众医家必须谨遵张师“观其脉证，知犯何逆，随证治之”之法，对反药配伍的临床应用与单纯的药物研究应予以鉴别，合理参考中医中关于药物毒性与药物偏性的理论，根据中医“有故无殒亦无殒也”的理论指导，合理把握病机，明辨病证，或可屡起沉疴。反药配伍的减毒机制和收效原理需要现代学者进行更加深入的研究，为临床使用反药配伍提供新的途径。

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Exploration of Traditional Chinese Medicine Theory of “Aconitum-Pinellia”Compatibility

ZHANG Qiong-xiao, CHEN Yu-ning

TheFirstClinicalMedicalCollegeofZhejiangChineseMedicalUniversity，Hangzhou310053，China.

Abstract:It can obtain good effect to treat some syubborn and difficult disease by compotibility in dinical application.This article is based on the compotibility of aconitum with pinellia.from the literature, the clinical practice and experimental study, the multitudinous scholar's understanding of monkshood pinellia compatibility and clinical application, analyzed the compatibility mechanism, clinical indications and the use of attention, to explore the rationality and necessity of the composition, the scholars have new understanding to the group against drug compatibility, compatibility for clinical safe use of the treatment of chronic diseases to provide theoretical support, for the treatment of some mysterious illness also provide new ideas and methods.

Key words:Compatibility; Aconitum; Pinellia;Cold Limbs;Dampness

收稿日期：(2014-05-12)编辑：万崇毅

中图分类号：R289.1

文献标识码：A