中医及中西医结合治疗狼疮性肾炎研究进展*

*基金项目：浙江省中医药管理局青年基金项目(2Q007)。

**第一作者：韩梅，女，2013级在读硕士研究生。E-mail:840926435@qq.com。

中医及中西医结合治疗狼疮性肾炎研究进展*

*基金项目：浙江省中医药管理局青年基金项目(2Q007)。

**第一作者：韩梅，女，2013级在读硕士研究生。E-mail:840926435@qq.com。

★韩梅1**鲁盈2***(1.浙江中医药大学第二临床医学院杭州 310053；2.浙江省立同德医院肾病科杭州 310012)

摘要：狼疮性肾炎(LN)是系统性红斑狼疮(SLE)较常见且严重的并发症。研究发现，至少50%的SLE患者在临床上有肾脏受累的证据，且影响其预后。近年来中西医结合治疗LN展现了一定的优势。笔者从LN的病因病机、LN的分期辨证分型治疗、单药及专方研究和中西医结合治疗等方面,对近5年来的文献进行综述，供同道参考。

关键词：狼疮性肾炎；中西医结合；综述；研究进展

狼疮性肾炎(LN)是系统性红斑狼疮(SLE)较常见且严重的并发症。它往往影响病人的预后，加大病人死亡率。一项调查表明，在整个亚太地区国家SLE总体粗发病率从0.9～3.1人(每年每10万人)，而粗患病率在4.3～45.3人(每年每10万人)。亚洲人有较高的肾脏受累率，初诊断率为21%～65%，随着时间的推移会增加到40%～82%[1]。高达30%的LN病例在确诊后15年内进展为终末期肾脏疾病。

1中医治疗

1.1中医病因病机研究中医学中本无LN病名。根据其临床特点可列入中医学的“水肿”“阴阳毒”“虚劳”“温毒发斑”“肾痹”等病证范畴。《灵枢·水胀》中的“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣”。明·朱梓《普济方·肾脏门》所谓：夫肾脏风毒流注腰脚者，其状腰脚沉重，筋脉拘急，或作寒热，或为疼痛，或发疮疡。这些古籍描述的症状大都与LN临床表现相似。历代多数医家认为，LN发生的病机是本虚标实，虚实夹杂。陈以平教授认为，LN的形成内因为先天禀赋不足，肝肾亏损，络脉瘀阻；外因多与感邪毒、过度劳累、七情内伤等因素有关[2]。这与丁樱教授的观点相同[3]。沈丕安根据《内经》“邪入于阴则痹”的理论, 认为本病属本虚标实证：本虚为肾阴不足, 标实为血热瘀毒[4]。这与曹式丽教授的观点相同[5]。张鸣鹤教授认为，免疫炎症和血管异常是LN的基本病理改变。由此提出“因炎致病”“炎生热毒”“炎生致瘀”。外感或内生热毒攻注肾脏，肾脏脉络损伤瘀阻，肾失固摄，精微下注导致了LN的发生[6]。鲁盈[7]在众多医家“肾虚为本、热毒为标、瘀血贯穿病程始终”观点基础上提出“风湿扰肾”的观点。“风为阳邪，其性开泄，善行数变”，“湿为阴邪，其性凝滞,缠绵难愈”。风湿合邪内扰于肾，不仅干扰肾“主水司开阖”之效，而且风之“开泄之性”干扰肾“主封藏”，导致或加重精微物质外泄。其中心思想主要体现在祛风湿在LN论治中的作用。

1.2中医分期辨证分型治疗 根据LN的临床表现及“虚、热、风、湿、瘀”的病机特点，将LN进行分期辨证治疗。临床上LN分为活动期和缓解期。孟如教授认为，LN急性活动期常以热毒壅盛、热毒夹瘀为主，治以清热解毒、凉血护阴，方用犀角地黄汤合化斑汤加减。缓解期以阴虚或气阴两虚常见，血脉瘀阻贯穿始终。肝肾阴虚患者以滋养肝肾，凉血益阴,方用六味二至饮加减；气阴两虚治以益气养阴，滋补肝肾，方用黄芪生脉二至饮加味；脾肾气虚治以健脾益气，利水消肿，方用防己黄芪汤合五皮饮加减。在中医不同证型的辨证治疗基础上均加以活血化瘀。常用药物主要有当归、桃仁、红花、赤芍、益母草、川芎、丹参、泽兰等。部分LN患者实验室检查可见有大量蛋白尿和免疫学指标异常，但患者无明显的临床症状。孟教授认为此时患者为肾阴虚兼夹瘀血为主，应当治以滋补肾阴、活血化瘀，可选用六味二至饮合桃红四物汤加减[8]。舒惠荃教授将活动期分为急性活动期及亚急性活动期。急性活动期中医辨证为热毒炽盛，治疗以大剂量激素加免疫抑制剂冲击治疗(双冲)，方用五味消毒饮合犀角地黄汤加减，辅以清热解毒，凉血化瘀。亚急性活动期狼疮活动稳定，中医辨证为阴虚火旺，在常规西医治疗基础上加用滋水清肝饮合二至丸加减，以滋阴降火、清热凉血。临床缓解期为激素减量维持期，甚至可逐渐停药。中医辨证可分为三型：气阴两虚型，治以益气养阴，活血化瘀，方用玉屏风散和当归补血汤加减；气虚兼脾肾阳虚型，治以温补脾肾，化瘀利水，方选真武汤合肾气丸加减；气虚兼瘀水互结型，治以益气活血，化瘀利水，方选桃红四物汤合五苓散加减[9]。邵朝弟教授认为在疾病活动期以热毒为主。此阶段以清热解毒利湿为主，佐以养阴，主要使用知柏地黄汤并辅以利湿、活血。维持期以气虚、阴虚为主，予参芪地黄汤、麦味地黄汤加减并辅以健脾。缓解期以金匮肾气丸为主，以期阴阳双补[10]。范永升教授根据卫气营血辨证来治疗狼疮邪毒。在卫者，注重“祛风解表”，运用祛风药，取其解毒、升提之性，以助肾气化升清；在气分，以“清气”为主，善用青蒿，其余如升麻、银花、连翘、菊花、蒲公英等，方剂可用青蒿鳖甲汤、升麻鳖甲汤。毒较重者加积雪草、白花蛇舌草、蚤休、半枝莲、稀莶草之类。入营血应以“清营凉血”为主，方用清营汤合犀角地黄汤加减。久病，邪毒深入络，非大毒之品不足以通络，可选诸如雷公藤、青风藤等，取其以毒攻毒。毒邪波及脑髓，出现神昏、抽搐等症状时，可选用安宫牛黄丸、紫雪丹之类[11]。鲁盈[12]提出祛风湿是维持治疗阶段病情变化的关键环节，应早期识别，在益气养阴化瘀的基础上及时应用祛风除湿中药。

1.3单药、专方研究 近些年来，许多单药及专方已被研究证明其对于LN的有效性，现已广泛用于临床并取得一定的疗效。雷公藤具有祛风湿、活血通络、消肿止痛的功效。研究表明，雷公藤多苷具有明显的抗炎、免疫抑制及免疫调节作用。唐宁等[13]搜集了1982年至2012年的文献，进行中国雷公藤制剂治疗SLE疗效的Meta 分析，结果示：当雷公藤制剂与其他药物联合治疗SLE时，效果优于单独用药。白芍有柔肝止痛、养阴功效。白芍总苷(total glucosides of paeonia,TGP)是从白芍干燥根中提取的有效成分的混合物(芍药苷含量90%以上)。TGP具有抑制和调节免疫反应、抗炎、止痛等作用。陈香文等[14]将LN患者随机分为对照组(泼尼松及环磷酰胺治疗)和治疗组(对照组基础上联合TGP治疗)各40例，观察治疗前及治疗3个月后各指标变化。结果LN患者治疗前血清IL-18、IL-6水平较正常组明显升高(P<0.05)，治疗后对照组明显下降(P<0.05)，但治疗组下降更为显著(P<0.01)。治疗组24h尿蛋白、SLEDAI评分、抗ds-DNA水平及血肌酐水平下降较对照组明显(P<0.05)，而补体C3、白蛋白水平升高明显(P<0.05)，得出TGP联合泼尼松、CTX治疗LN有显著疗效的结论，其作用机制可能与其降低患者血清中IL-18、IL-6水平有关。三七有化瘀止血、活血定痛功效，三七总皂苷是三七的主要生物活性成分。鲁盈等[15]研究显示，三七皂苷能显著下调 SLE患者外周血淋巴细胞多药耐药蛋白P-gp表达和转运活性，增强甲基泼尼松龙诱导淋巴细胞凋亡和抑制淋巴细胞的活化作用。该作用提示三七皂苷能在一定程度上逆转 SLE患者P-gp介导的激素耐药，提高激素治疗的敏感性。黄美春等[16]研究发现，三七总皂苷能抑制肝素结合性表皮生长因子(HB-EGF) 诱导的系膜细胞增殖，故推测三七总皂苷可能通过抑制HB-EGF对系膜细胞的增殖作用而延缓肾小球硬化。对于专方研究，范伟等[17]报道，采用叶任高教授狼疮验方(蜈蚣2条，乌梢蛇9g，白花蛇舌草15g，半枝莲15g，紫草10g，丹参12g，瞿麦10g。随证加减)联合环磷酰胺冲击治疗22例活动期狼疮性肾炎，结果显示：3个疗程后患者完全缓解5例(22.7%)，显著缓解6例(27.2%)，部分缓解8例(36.4%)，无效3 例( 13.7%)，表明中药配合环磷酰胺冲击治疗，既可增强疗效，又减少了环磷酰胺副作用，并能有效控制LN的发生和发展。许正锦等[18]将60例处于激素撤减期LN患者随机分成观察组与对照组,每组各30例。对照组按照激素的标准疗程进行撤减，观察组在对照组基础上服用加味黄芪桂枝五物汤。通过对比治疗前后实验室指标及狼疮活动评分的变化，统计两组的治愈率与复发率，评估临床效果。结果显示：观察组治愈23例，稳定5例，复发2例，复发率6.7%，治愈率76.7%；对照组治愈13例，稳定11例，复发6例，复发率20%，治愈率43.3%，两组复发率及治愈率差异均有统计学意义(P<0.05)，提示在狼疮性肾炎激素撤减期服用加味黄芪桂枝五物汤，可以显著提高狼疮性肾炎的治愈率，减少复发率。王志花等[19]将62例LN患者随机分为治疗组(32例)和对照组(30例)，治疗组口服青蒿鳖甲汤联合少量激素，对照组口服强的松片。结果显示，总有效率治疗组(90.6%)高于对照组(66.7%)，差异有统计学意义(P<0.05)，且治疗组在缓解临床症状、减少激素用量、减少药物副作用等方面明显优于对照组(P<0.05)。

2中西医结合治疗

张小如等[20]对1999年—2011年12年间中国期刊全文数据库、万方数据资源系统所收录的核心期刊中具有西药对照的中西医结合治疗LN的12篇文献进行荟萃分析。通过对742例LN患者(治疗组409例，对照组333例)进行分析发现，中西医结合治疗LN疗效显著0R=0.22(0.14～0.35，P<0.00001)。中西医结合治疗总有效率高于对照组，主要表现为较高的完全缓解率OR=2.59(1.78～3.59，P<0.00001)及较高的显著缓解率OR=1.37(1.01～1.85，P<0.05)。孟春歌[21]将160例活动性LN患者随机分成两组，中西医组82例，采用环磷酰胺冲击、激素标准疗程并分阶段辨证配合中药治疗；西医组78例，单用西药治疗。结果治疗组在总疗效及各观察指标的改善上均明显优于对照组(P<0.05或P<0.01)。以上两者均提示中西医结合治疗狼疮性肾炎疗效优于单纯西医治疗。夏嘉等[22]将95例阴虚内热、水瘀互结型狼疮性肾炎患者随机分为对照1组(31例)、对照2组(31例)及治疗组(33例)。对照1组予环磷酰胺静脉滴注加泼尼松片口服；对照2组予自拟狼疮肾炎方加泼尼松片口服；治疗组同时予对照1组及对照2组的治疗措施。各组疗程均为1年，观察临床疗效和中医证候积分、SLEDAI积分、24h尿蛋白定量、血沉及免疫相关指标的变化情况，比较各组激素用量及安全性。结果发现，中西医结合治疗可显著改善阴虚内热、水瘀互结型LN患者的临床症状及体征，显著降低SLEDAI积分(P<0.05)，减少24h尿蛋白定量、血沉(P<0.05)，改善补体C3、C4、Ig等相关指标(P<0.05)，以及激素的用量及用药不良反应(P<0.05)。宋卫国[23]采用中西医结合的方法治疗狼疮性肾炎58例,西医治疗以免疫抑制剂(激素)及细胞毒性药物(环磷酞胺)为主；中医治疗以健脾益肾、清利湿浊为主。结果中西医结合治疗显效2例, 有效32例, 无效4例, 总有效率为93.1%。提示中西医结合治疗狼疮性肾炎疗效确切, 能够有效控制病情进展。

3总结

随着近年来中医对LN认识的逐渐深入，中医及中西医结合治疗LN取得了显著疗效。但临床上尚未有统一的辨证分型标准，可能会影响LN临证施治及其临床研究的发展。临床医生应该在辨证施治时做到急则治其标，缓则治其本，重视LN缓解期病人的监测，静中查动，防患于未然。目前有关中医证候与相关实验室指标之间的相关性研究尚少。随着现代检测技术的广泛应用，合理借鉴这些客观指标为临床辨证所用从而提高中医疗效，具有重要的临床意义。既往中医方面的辨证论治大多是根据疾病本身处于活动期和缓解期而提出中医治法，预防缓解期疾病复发这一概念尚未有人提出，能够对LN复发起预示作用的中医症候尚未被探究。近年来各医家提出热毒内蕴、瘀血停滞、风湿内扰是贯穿疾病始终的特征性中医病机,是导致疾病发生发展的主要因素，是否出现这些症候表现时就预示着LN复发尚待考究。探讨中医证候与相关实验室指标之间的相关性，为中医提供微观辨证及探讨对LN复发起预示作用的中医症候，需要我们共同努力。

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Rsearch progress in the Treatment of Lupus Nephritis with Integrated Traditional Chinese and Western Medicine

HAN Mei1,LU Ying2

1.TheSecondClinicalMedicalCollegeofZhejiangChineseMedicalUnivercity,Hangzhou310053,China;

2.ZhejiangProvincialTongdeHospital,Hangzhou310053,China.

Abstract:Lupus nephritis (LN) is a common and serious complication of systemic lupus erythematosus (SLE). The study found that at least 50 percent of SLE patients had the evidence of renal involvement ,and it had an important aspect of the impact SLE prognosis. In recent years, the treatment of lupus nephritis with Integrated Traditional Chinese and Western Medicine demonstrated certain advantages. The author summarized the literature of the past five years to review for fellow reference from the pathogenic mechanism,the treatment of staging dialectical classification,a single agent,a special prescription and the therapy of integrative medicine.

Key words:Integrated Traditional Chinese and Western Medicine ;Lupus Nephritis; The Advance

收稿日期：(2015-05-06)编辑：万崇毅

中图分类号：R259

文献标识码：A

通信作者：***鲁盈，女，医学硕士，博士生、硕士生导师。E-mail:hzluying@126.com。