龙惠珍从郁论治不寐经验

龙惠珍从郁论治不寐经验

★赵婷石伟王佳龙惠珍*(浙江中医药大学第一临床医学院杭州 310053)

摘要：龙惠珍教授在临证中观察到，越来越多的不寐患者同时伴有心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷等郁证的表现。龙教授从郁论治不寐，采用疏肝泻火、化痰清火、补益心脾、柔肝养血四种治法，临床疗效显著。

关键词：不寐；郁证；临证经验

龙惠珍教授，浙江省中医院中医内科主任，从事中医临床、教学、科研等工作30余年，临床经验丰富，理论造诣深厚，擅长治疗中医内科各类常见病及疑难病。笔者跟师杏林撷英，获益匪浅，现将老师从郁论治不寐的临床经验进行总结，以期对同道有所启迪和裨益。

不寐是以经常不能获得睡眠为特征的一类病证，主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐，常影响人们的正常工作、生活、学习和健康。《灵枢·邪客》指出“夫邪气之客人也，或令人目不瞑不卧出者……今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳桥陷；不得入于阴，阴虚，故目不瞑”，总属阳盛阴衰，阴阳失交。

郁证是由于情志不舒，气机郁滞所致，以心情抑郁，情绪不宁，胸部满闷，胁肋胀痛，或易怒喜哭，或咽中如有异物梗阻等症为主要临床表现的一类病证。

龙老师在临证中发现，不寐与郁证二者常合并出现。越来越多以夜寐不宁为主诉的患者，同时伴有心情抑郁、咽中如物梗阻等不适症状。

1病因病机

该病的病位主要在心，又与肝脾密切相关。肝疏泄失常，气机不畅，脾的运化失职，津停水布，均会影响心主神明。总的来说，由郁引起的不寐分为虚实两种，实证可由肝气郁结、痰火郁结等引发，虚证可由气血两虚、肝血不足等引起。实证者，病因以喜怒无常、忧思忧虑，或饮食失节、寒温不适等较为多见，引起气、火、痰、食、湿诸郁，其中尤以气机郁滞为主。气运动不息，布散四周，进而推动人体的各种正常生理活动。若气行不畅，气机郁滞，郁久化火，火热扰动心神，可发为不寐。气能行津，推动津液输布、排泄，若气行不畅，津液失布，则痰湿聚生，上蒙心神，发为不寐。此与王氏[2]的观点不谋而合：“七情不畅，肝失疏泄产生气滞、火、痰、瘀等病理产物，扰乱神明以致失眠发病或加重。失治或误治，又会加重痰阻、气滞、火郁、瘀血、食积等致病因素，使病情顽固难愈。”病久正虚者，责之忧思伤脾，郁怒损肝。若是多思多虑，思则气结，思虑伤脾，而脾为气血生化之源，后天之本，可运化精微、化生气血，脾气受损则致气血两虚，无以濡养心神，发为不寐。怒则气上，郁怒可导致肝气疏泄太过，伤肝损肝，暗耗肝阴肝血，日久肝血不足，心神失养，亦可引起不寐。

2治疗方法

对于郁证的治疗方法，早在《内经》中就有“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”的论述。龙老师从郁治疗不寐，首先强调明辨虚实，虚者主要分为心脾两虚证及肝血不足证，实者分为肝郁化火证及痰火阻滞证，虚者补之，实者泻之。其次，在辨证处方的基础上，着重解郁宁心安神，常常辅以甘麦大枣汤，取其“小麦为肝之谷，而善养心气；甘草、大枣甘润生阴，所以滋脏气而止其躁也”之义，共奏养心调肝之效。最后，龙老师重视将息，嘱患者一剂药午后服，一剂药寐前服，寐前务必平心静气，少思少虑，方能自然入睡。

2.1疏肝泻火解郁证见不寐，情绪急躁，易怒，伴口干口苦，大便干结，舌红、苔黄，脉弦数。龙老师在临床以丹栀逍遥散为基础方加减，疗效明显。《医方考》曰：“方中柴胡能升，所以达其逆也；芍药能收，所以损其过也；丹栀能泻，所以伐其实也；木盛则上衰，白术、甘草，扶其所不胜也；肝伤则血病，当归所养其血也；木实则火燥，茯神所以宁其心也。”诸药合用，使肝火得降，肝郁得舒，心神得宁。

典型病例：患者赵某，女，52岁，反复不寐2年。初诊：夜寐不宁，心烦易怒，情绪欠佳，面赤，足冷，偶有胸痛，胃纳可，二便调，舌红苔薄腻，脉弦细。诊断：不寐。治拟清肝泻火，宁心安神，丹栀逍遥散加减。方药：丹皮10g、焦山栀9g、柴胡10g、白芍12g、当归10g、陈皮10g、制半夏9g、北秫米15g、远志10g、石菖蒲10g、龙骨30g(先煎)、牡蛎30g(先煎)、炒黄连3g、肉桂1g、夜交藤15g、炒枣仁15g、合欢皮12g、百合12g、丹参15g。7剂。日1剂，水煎服，下午、睡前分服。

二诊：诉大便偏烂，原方加豆蔻6g后下、炒防风5g。7剂，日1剂，水煎服。下午、睡前分服。

三诊：诸症有所好转，守方加减治疗。

按：本例患者属肝郁化火，扰乱心神的不寐。患者情绪欠佳，心烦易怒，导致肝气郁结，气郁化火扰乱心神。面赤、心烦易怒都是典型的肝郁化火表现，方用丹栀逍遥散清泻肝火，宁心解郁。

2.2化痰清火解郁证见心烦易怒，不寐，胸闷脘痞，口中黏腻，咽中异物梗塞感，排便不爽，舌红苔黄腻，脉滑数。龙老师对于此类肝郁痰火型不寐患者，以越鞠丸加味为基础方(香附、川芎、苍术、栀子、神曲、远志、石菖蒲、龙骨、牡蛎)。越鞠丸方出《丹溪心法》，所谓:“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身之病，多生于郁。”在此指导思想下，朱丹溪创立了治疗气血痰火湿食“六郁”证的代表方越鞠丸。若患者伴有胃脘不适，纳谷不馨等症，再合半夏秫米汤(半夏、北秫米)治疗。半夏秫米汤出自《内经》，是治疗不寐的一张祖方，功用化痰和胃，善治“胃不和而卧不安”者。二方合用，对痰湿、食积郁久酿生的痰火型不寐尤为适用。

典型病例：患者李某，男，64岁，反复夜寐不安5年余，加重半年。初诊时自诉夜寐不安5年余，近半年来，入睡困难较前加重，寐后易醒，不易复睡，胸口不适，易懊恼，喉中有痰，感口苦，纳谷不馨，大便较干日一行，舌红苔黄腻，脉弦滑。诊断：不寐。拟化痰清火，解郁宁心治疗。选方：越鞠丸加减。药用：苍术12g，焦山栀9g，香附10g，川芎10g，瓜蒌10g，制半夏9g，郁金10g，知母9g，酸枣仁15g，茯苓12g，炙甘草5g，灯芯草3g，柴胡10g，丹参15g，苏梗6g，豆蔻6g。7剂。日1剂，水煎服，下午、睡前分服。

二诊：诉喉中已无痰阻，夜寐仍欠佳，余症同前。原方再加远志10g、石菖蒲10g、龙骨30g、牡蛎30g。14剂。日1剂，水煎服，下午、睡前分服。

三诊：入睡困难较前好转，夜间醒后仍需片刻才能复睡，守方再续14剂，患者诉诸症均有所好转。

按：本例患者属痰火郁结，扰乱心神的不寐。患者形体偏胖，长期嗜食肥甘厚味，碍脾运化，酿生痰湿，郁久化为痰火扰动心室，发为不寐。本例患者的不寐，喉间痰阻，口苦均是使用越鞠丸的重要指征。

2.3补益心脾解郁证见不易入眠，或多梦易醒，情绪低落，面色欠华，神疲乏力，四肢倦怠，胃纳欠佳，大便稀溏，舌淡苔薄，脉细。方用归脾汤加减，该方以补益脾气药配伍养心安神药，以达心脾同治，清代吴谦在《医宗金鉴》中言:“此方滋养心脾，鼓动少火，妙佐以木香少许，调顺诸气，畅和心脾。”

调，舌淡胖，苔薄白，脉细。诊断：不寐。拟补益心脾安神治疗，归脾汤加减。方药：党参15g、黄芪12g、白术12g、当归12g、茯苓12g、炙甘草6g、远志12g、石菖蒲12g、夜交藤15g、山药15g、红枣15g、肉桂1g。7剂，日1剂，水煎服，下午、睡前分服。

二诊：诉夜寐稍有好转，手足仍不温，原方加鸡血藤15g。7剂，日1剂，水煎服。下午、睡前分服。

三诊：诸症均有所好转，守方治疗，1月后患者诉夜寐能安。

按：该患者为典型的心脾两虚型不寐，患者近来精神压力较大，多思多虑，碍脾运化，精微失布，气血生化乏源，无以濡养心神，发为不寐。归脾汤善于补益心脾，解郁安神，方中以黄芪、党参、白术、甘草之甘温补脾益气；以枣仁、远志、茯神宁心安神；当归、龙眼肉补血养心；木香行气醒脾，以使补气血之药补而不滞。

2.4柔肝养血解郁证见虚烦失眠，心情抑郁，心悸不安，头目晕眩，舌红，脉弦细。龙老师常用酸枣仁汤加减治疗，该方出自《金匮要略》“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之”，由酸枣仁、茯苓、知母、川芎、甘草组成，主治肝血不足，虚热内扰的失眠。《古今名医方论》曰“枣仁酸平，应少阳木化，而治肝极者，宜收宜补，用枣仁至二升，以生心血，养肝血，所谓以酸收之，以酸补之是也。顾肝郁欲散，散以川芎之辛散，使辅枣仁通肝调营，所谓以辛补之。肝急欲缓，缓以甘草之甘缓，防川芎之疏肝泄气，所谓以土葆之。然终恐劳极，则火发于肾，上行至肺，则卫不合而仍不得眠，故以知母崇水，茯苓通阴，将水壮、金清而魂自宁，斯神凝、魂藏而魄且静矣。此治虚劳肝极之神方也。”

典型病例：患者于某，男，68岁，反复不寐3、4年。初诊：诉入睡困难，易早醒，每日仅能眠3h—4h，心烦，情绪欠佳，手心热，纳可，二便调，舌淡红苔薄，脉弦细。诊断：不寐。拟补益肝血，宁心安神治疗。方药：知母10g、炒枣仁15g、川芎10g、茯苓12g、炙甘草6g、夜交藤15g、龙骨30g先煎、牡蛎30g先煎、灯芯草3g、合欢皮12g、百合12g、丹皮10g、地骨皮12g、远志10g、川牛膝10g、钩藤12g、五味子10g、生地12g。7剂。日1剂，水煎服。下午、睡前分服。

二诊：诉手心热稍有好转，舌稍红，苔根腻，原方再加淮小麦30g、炒黄连3g、肉桂1g。7剂。日1剂，水煎服。下午、睡前分服。

三诊：夜寐较前好转，手心热也减轻，原方加鳖甲15g。后患者又间断来访3次，守方加减治疗，诉已能寐安。

按语：本方证乃肝血不足、阴虚内热所致，表现为虚烦不得眠，手心热，适用酸枣仁汤养血安神，清热除烦。方中以酸枣仁养血安神为主；茯苓宁心安神；川芎调血养肝；知母清热除烦；甘草泻火缓急，诸药合用，可使肝血充足，烦热平息，心神得宁而安眠。

LONG Hui-zhen’s Experience in Treatment of Insomnia from Depression

ZHAO Ting, SHI Wei, WANG Jia, LONG Hui-zhen

TheFirstClinicalMedicineCollege,ZhejiangUniversityofChineseMedicine,Hangzhou310053,China.

Abstract:Professor LONG Hui-zhen finds that more and more insomnia cases depression, with symptoms like low emotion, restlessness, chest fullness etc. Professor LONG treats the insomnia from depression and she uses four therapeutic methods such as soothing liver and purging fire, reducing phlegm and clearing fire, tonifying heart and spleen, softening liver and nourishing blood and the clinical effect is better.

Key words:Insomnia; Depression Syndrome;Clinical Experience

收稿日期：(2015-01-26)编辑：王河宝

中图分类号：R256.23

文献标识码：B

通信作者：*龙惠珍，教授。E-mail:longhuizhen@hotmail.com。