小儿脑室腹腔分流术围术期低体温的相关因素及其护理进展



小儿脑室腹腔分流术围术期低体温的相关因素及其护理进展

郑倩1,金奕2

(1.天津中医药大学 护理学院，天津300073；2.天津市环湖医院 护理部，天津300060)

脑积水是小儿神经外科常见疾病，指各种原因导致脑脊液的产生和吸收不平衡、脑脊液积聚过多引起的脑室内压力增高[1]。儿童脑积水约占先天性神经系统发育畸形的三分之一[2]，新生儿的发病率约为7.03/万，单发和综合性脑积水分别占5.76/万和1.36/万[3]。脑积水对儿童神经系统造成了严重损害，是神经外科比较突出的问题。脑室腹腔分流术是临床治疗小儿脑积水常见术式，是将脑脊液引流到腹腔，通过腹膜吸收解除脑脊液循环通路梗阻，从而有效降低颅内压[4]。该术式具有创口小、操作简易、效果显著等优势，但因其为头部和腹部同时进行手术，与一般神经外科术式相比，暴露面积较大，且患者为小儿这一特殊群体等因素，因此更易发生围术期低体温。现将小儿脑室腹腔分流术围术期低体温的原因、影响因素及护理进展综述如下。

1围术期低体温的相关因素

1.1围术期低体温的概念36.5～37.5℃是人体中枢温度的正常范围。当人体肛温<36℃时，或测量值正常而伴有寒战等主观感受时可视为围术期低体温的发生[5]。围术期低体温是麻醉和外科手术期间常见的并发症，其发生率为50%～70%[6]。姜凌雪等[7]报道,当手术间室温调控为24～25℃和21～22℃时，患者围术期发生低体温的概率分别为25.47%和79.4%。手术间温度越低患者发生围术期低体温的概率越高。在常规的保温措施下，有一半患者的中心温度低于36℃，三分之一的患者中心温度低于35℃；未采取保温措施者，在手术刚开始的一段时间内体温在34℃左右[7]。

1.2体热重新分布麻醉可使体温下降，尤其是全身麻醉可致肛温下降2～3℃[8]。全身麻醉期间的低体温主要经历3个阶段，即中心温度快速下降阶段、中心温度缓慢下降阶段、中心温度维持平衡阶段。麻醉初期由于体热重新分布，中心温度快速下降，散热超过代谢产热，通过皮肤对流、辐射等途径约使75%的热量由此散失[9]。散失的热量、速度与机体核心体温和外周温度的温度差密切相关。散失量越多，转移速度越快代表着温度差越大。麻醉后机体散热增多，产热减少，机体中心温度呈缓慢直线下降。核心温度的波动范围由原来的0.2℃增加至4℃，是正常体温调节阈值区间的20倍[10]。

1.3低温环境通常情况下，为了保证良好的工作环境，手术间的温度一般控制在22℃，这对全身裸露接受手术的患者无疑是冷环境。手术间温度与患者体温的温度差超过10℃，患者发生低体温的概率将大大增加。层流手术间室内空气快速流动，患者机体散热增多，容易导致其体温下降[11]。有研究[12]指出，在19～21℃的手术间环境下，约有50%的患者发生低体温。特别是对于小儿这一特殊的群体，皮下血管多，热传导性强，代谢率高，体温中枢发育不完善等特点体温调节能力较弱，容易受环境温度的影响，出现体温异常。

1.4消毒面积广热量可通过患儿的皮肤、口腔和呼吸道损失[13]。经皮肤损失的热量占到总热量损失的90%[14]，是患者热量丢失的重要原因。通常情况下手术室的温度控制在22℃左右，用室温的消毒液进行术野消毒时，患儿有强烈的冷刺激感。进行小儿脑室腹腔分流手术时，术野消毒范围包括头、颈、胸、腹等4个部位，加之低室温下的消毒液、消毒液蒸发待干、消毒液中的乙醇挥发，都可致热量丢失引发低体温。有报道[15]称，低室温下消毒液可直接诱发患者发生寒战，寒战的发生率为20%～40%，而将消毒液加温到40℃用于患者消毒后，寒战发生率下降10%。用非挥发性的消毒液代替医用乙醇消毒同样能减少患儿热量的损失。

1.5中枢发育不完全儿童的体温调节中枢尚未发育完全，体温调节能力差，其体温易受周围环境的影响。有研究[16]显示，常温下手术1 h可致3岁以下患儿体温下降约1℃，如手术时间在2 h以上，可致体温下降2.5℃。儿童的年龄越小其基础代谢率越低，体温随周围环境的变化越大。

1.6患儿体表面积大小儿与成人比，体表面积/体重的比例大，约为成人的两倍，更容易散热。有文献[17]报道，体表面积是影响腹部手术患儿术中低体温发生的主要因素。小儿体表面积相对较大，麻醉过程中如果没有采取积极有效的保温措施，可致热量严重丢失，造成体温骤降。婴幼儿头颅相对较大，30%的热量是头部损的[18]，因此忽略头部保温，更易引起低体温。手术切口的直接暴露也会造成体温的下降。

1.7低温液体的输入围术期患儿输入大量与手术间温度等温的液体，未加温的血液、腹腔冲洗液进入体内需要吸收机体的热量达到正常体温的温度，这一过程同样使患者丧失了大量的热量。赵书娥等[19]报道，成人每输入1000 ml等环境温度的液体或每输入200 ml 4℃的血液，可降低平均体温约0.25℃，同时还可引起心律失常，甚至心脏骤停。7岁以下患儿如大量、快速输注低温液体或库存血，可使体温明显下降。2.5个单位的库存血若在5～10 min内被强制快速输入至患儿体内会使体温降低2℃[16]。

2围术期低体温对患儿的影响

2.1增加心血管意外的发生率Frank等[20]研究表明，患者温度下降1.4℃，心脏不良事件的发生率可增加3倍。低体温刺激交感神经引起其兴奋，外周血管收缩，肌肉活动增加带动耗氧量增加，加重心脏负担，严重时可致心肌缺血甚至死亡。随着低体温时间的延长，平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)逐渐降低，低温1 h后，MAP下降7～18 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，平均下降(8.2±12)mmHg。低体温出现的初期，心率较术前明显增加，随着低体温持续时间的延长，心率逐渐减慢，低体温持续1 h后心率平均下降35次/min。李刚莲等[21]研究显示，低温1 h后，观察组的50例患儿中有15例患儿出现室性心律失常，同时血液在低体温的情况下黏稠度增加，流速减缓，不利于心、脑器官的灌注，增加心、脑血管发病率。

2.2增加手术切口的感染率我国手术部位的感染率为13%～18%，居医院感染的第3位[22]。低体温引发温度调节性血管收缩，体表血流量及供氧相继减少，中性粒细胞的功能受到影响，因而削弱了机体的免疫能力，患儿对手术伤口感染的抵抗力降低。伤口感染是麻醉和手术中常见严重并发症，有研究[23]证实，低体温可使结肠手术患者切口感染率增加3倍。即使排除了感染的患者，持续低体温使切口不愈合率上升20%，从而延长了住院时间[24]。

2.3增加出血量围术期低体温可引起逆反性的血小板功能障碍，表现为血小板和各种凝血因子数量上的减少及功能降低，而出现凝血功能障碍，导致出血倾向，出血时间延长。中心体温下降0.5%可导致手术相关的出血量增加。Rajagopalan等[25]研究表明，轻度低体温可造成患者围术期失血量增加16%。当体温<33℃时，血小板黏附和聚集异常，酶的活性和血小板功能均受到影响，进而引起凝血异常，低体温可增加手术和术后渗血量及腹腔引流量[26]。

2.4增加寒战的发生率寒战是人体主要的产热方式，也是术后潜在危险的严重并发症。寒战可引起心率增快、肌肉痉挛、氧耗增加。围术期寒战使耗氧量约增加100%且随着耗氧量的增加，术中热量的丢失也在增加[21]。寒战时脂肪分解产生热能，同样导致耗氧量增加。

2.5拔管时间的延长体温每下降1℃，脑血流量减少6%～7%，这样的低体温可降低机体代谢率，增加麻醉药和肌松剂在体内的代谢与排泄时间，提高挥发性麻醉药组织溶解性，从而使患者的苏醒和拔管时间延长，易发生呕吐误吸等潜在并发症。

3围术期低体温的护理

3.1围术期患儿体温的评估与监测评估围术期低体温的危险因素(病情、年龄、手术种类、胸腹腔器官暴露的面积、手术时间以及皮肤的完整性)及温度舒适度；记录并与麻醉手术人员沟通低体温危险因素评估结果。术中常规密切监测体温变化，患者入麻醉复苏室时测量体温，体温正常者，测体温1次/h;体温异常者，测体温1次/15 min，直至体温恢复正常。

3.2围术期患儿低体温的干预

3.2.1被动保温措施手术前安排好医护人员，以便密切配合。规范手术室的温度，保证患者入室时的温度，患者在低于21℃的环境中散热更快，特别是在手术第1 个小时需要保持手术室温度，减少患者热量散失。患儿进入手术间前将室温调节至26～28℃,使用水循环变温毯时，温度调节至35～37℃，手术过程中室温维持在23～24℃，湿度保持在50%～60%，新生儿及早产儿手术室温度在27～29℃；减少皮肤的暴露面积，手术中尽可能减少身体暴露面积及暴露时间，在不影响手术术式的情况下，双上肢套袖套，并固定于患者身体两侧，双下肢套脚套保温。

3.2.2主动保温措施为了保证患者安全地度过围术期，必须采取综合性保温措施以维持围手术期患者体温的稳定。根据术前对患者温度舒适水平的评估，对术前已出现低体温的患者或明确术中有体温过低风险的患者应实施主动升温。在强制升高术间温度的情况下，如采用辐射热、胶垫体表升温、循环水衣服、循环水床垫、电阻加热、加温湿化的氧气、加热静脉输液、加温灌洗液等措施中的一种或几种均可收到良好的保温效果。研究[27]表明，充气式保温毯的有效性已经得到广泛的认可，通过采用高对流加温装置和可选性的加温垫，使上、下半身的接触面积分别达35%和36%，升温效果好。加湿呼吸器可使吸入的氧气湿化可防止体温下降，但用于湿化氧气的蒸馏水不可过热。Santoro等[28]研究表明，输入预热液体，且液体温度保持在36.5～37℃，可获得安全、可靠、舒适以及对药物成分无影响的良好效果。因此，进行输液、输血前，将液体或库存血进行加温是最简单、有效的预防低体温发生的方法。人体由皮肤丧失的代谢热量高达90%，对于手术面积较大的患儿采用加温的消毒液进行消毒、缩短铺巾的时间均可有效减少机体热量损失。复苏期间的保暖是预防小儿手术后低体温出现的重要因素，婴儿至于恒温箱内进行保暖，幼儿及术中体温偏低者采用电热毯，保暖套及加盖舒适柔软的保暖被。体温恒定是维持机体各项生理机能的基本保证。患儿由于体温中枢发育不完善，有效调节和保持恒温能力差，围术期更易发生低体温。密切配合麻醉医生对手术患儿的体温进行监测，积极主动给予其综合性保温措施，可有效地降低围术期低体温的发生率，确保患儿围术期的安全，提高手术成功率。

【 关键词 】小儿；围术期；低体温

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(本文编辑：郁晓路)

·专科护理·

【 文章编号 】1008-9993(2015)06-0048-03

【 中图分类号 】R742.7

【 文献标志码 】A

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2015.06.013

【 通信作者 】金奕，E-mail:jinyi6196@sohu.com

【 作者简介 】郑倩，硕士在读，主要从事临床护理工作

【 收稿日期 】2014-12-26【 修回日期 】2015-01-03