关节镜下重建前交叉韧带术后留置引流与否的对比临床研究

张磊 陈百成 马世云 张为民 刘畅 苏航 张海森 裴宝静

1 河北省沧州市中心医院（061000）

2 河北医科大学第三附属医院

前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）是稳定膝关节的重要结构。 ACL损伤后在关节镜下重建手术已经成为主要的治疗手段， 并且大多数患者从中受益，恢复了运动能力。但是也有少数患者术后出现关节腔血肿、伤口感染愈合不良、活动障碍等并发症。 引流技术在骨科手术中被常规应用，可以减少血肿形成、减少住院时间、加速康复、降低感染等。然而一些前瞻性、随机的研究评价结果显示，在关节置换、关节创伤等关节手术中应用引流并不能达到留置引流的目的甚至有增加感染的可能[1-3]。 目前关于前交叉韧带重建术后膝关节腔是否留置引流的研究少见。 本研究探讨关节镜下自体腘绳肌腱重建前交叉韧带术后留置引流是否必要。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年2月～2013年2月，我们对57例陈旧性ACL断裂关节镜下进行单束重建患者进行对比研究。 纳入标准：（1）单侧膝关节损伤，对侧膝关节正常；（2）单纯的膝前交叉韧带损伤，不合并其他韧带损伤；（3）如行半月板部分切除术，涉及小于1／3的半月板；（4）膝关节软骨损伤为outbridgeⅠ～Ⅱ级。 排除标准：（1）有膝关节创伤或手术史；（2）膝关节多发韧带损伤；（3）行半月板缝合修补或半月板全切术；（4） 膝关节软骨损伤严重，需要手术干涉治疗[4]。 将患者按手术顺序交替分成两组，一组留置引流，另一组不留置引流。对比两组患者疼痛评分、术后膝关节活动度、肢体和关节肿胀、血肿形成、下肢深静脉血栓发生率、伤口相关并发症等临床结果。所有患者均对试验及治疗知情同意， 试验方案经医院伦理委员会批准。

两组患者中，有引流组29例，其中2例失访，实际入组27例，其中男性18例、女性9例，平均年龄27.0岁（21～35岁），平均身高171.2 cm（160～183 cm），平均体重72.0 kg（52～90 kg）。 致伤原因：交通事故13例，日常生活摔倒受伤11例，运动伤3例。损伤至手术时间为2～20个月，平均6.3个月。

无引流组28例，其中1例失访，实际入组27例，其中男性17例、女性10例，平均年龄28.3岁（20～36岁），平均身高169.1 cm（158～180 cm），平均体重70.8 kg（51～92 kg）。 致伤原因：交通事故11例，平常生活摔倒受伤13例，运动伤3例。 损伤至手术时间为3～21个月，平均5.7个月。 所有患者术前患侧膝关节活动度已经锻炼至与健侧相同。

1.2 手术要点及术后处理

所有手术均由同一手术医生完成， 均在气囊止血带下操作，于腰硬联合麻醉下，患者取仰卧位。 常规前外侧和前内侧入路行关节镜检查确定前交叉韧带断裂。 常规前侧切口切取半腱肌和股薄肌肌腱，折成4股近端嵌套Endobutton钢板套圈，远端鞭式缝合，预牵张备用。髁间窝顶点和外侧壁关节软骨最低点，此两点连线的中点为股骨隧道内口定位点，右膝10点半，左膝1点半。 根据移植物直径用中空隧道钻顺导针钻入股骨外侧髁30～35 mm，直径4 mm中空钻头钻透至股骨外侧髁外侧面，股骨隧道完成后后壁保留2～3 mm骨质。 建立胫骨骨道，关节内定位于韧带止点中心偏前，关节外定位于胫骨结节髌韧带内侧， 以隧道不影响髌韧带为原则，利用导向器完成隧道钻取。 移植物导入及固定：移植物通过胫骨隧道引入关节腔，至进入股骨隧道。于屈膝90°位翻转袢钢板固定股骨端， 屈膝20°位用可吸收界面螺钉固定胫骨端。缝合关闭切口，取肌腱伤口均不留置引流。 如关节腔需留置引流，则将引流管自前外侧关节镜通道置入，外接一次性引流袋，术后引流管不进行夹闭保持通畅，直至术后24 h拔出，记录引流量。所有患者均在一次气囊止血带下完成手术， 关闭并弹力绷带加压包扎，4 h后解除加压， 绷带固定纱布覆盖伤口。所有患者在手术结束时接自控静脉镇痛泵，术后48 h去除。 常规应用自控静脉镇痛泵和帕瑞昔布钠镇痛治疗。 术后所用患者均未进行关节腔穿刺抽积液操作。

1.3 数据采集

术后功能康复锻炼参照北京大学第三医院运动医学研究所康复医学中心康复计划进行[5]。分别在术后2、4、6周由同一位医生记录患膝关节活动角度。 在术后1、2、3天，2周由同一位医生采用视觉模拟评分 （VAS）法进行疼痛评分。 在术前，术后2、4、6周由同一位医生使用专用围度测量尺测量患膝周径， 周径于髌骨下缘量取。

1.4 统计学处理

应用SPSS 16.0统计学软件， 两组患者术后关节活动度、VAS评分、肢体周径增加值采用± s 表示，组间差异比较采用t检验。 P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

无引流组在术后2周患膝周径与术前相比差值显著大于有引流组（P ＜0.05），术后4、6周患膝周径与术前相比差值差异均无统计学意义（P ＞0.05）（表1）。 无引流组术后2周患膝关节活动角度显著小于有引流组（P ＜0.05）， 两组术后4、6周患膝关节活动角度差异均无统计学意义（P ＞0.05）（表2）。 两组术后1、2、3天，2周VAS评分差异均无统计学意义（P ＞0.05）（表3）。 两组均未出现术后下肢深静脉血栓、血肿、伤口感染不愈合等并发症。

表1 术后两组患膝周径与术前差值比较

表2 术后两组患膝关节活动角度比较

表3 术后两组VAS评分比较

3 讨论

本研究显示，无引流组在术后2周时患膝周径与术前相比差值显著大于有引流组，术后4、6周时患膝周径与术前相比差值差异均无统计学意义。 可能是未放置引流组术中渗入关节腔周围软组织内的生理盐水和术后关节腔内出血短期内不能通过引流管排出体外，导致肢体周径明显增大，2周后软组织和关节腔内的生理盐水和积血逐渐被吸收。

本组实施前交叉韧带重建术的患者均较年轻，对术后关节活动度要求比较高。 即使关节活动度缺失很少，也会对关节功能影响很大，所以术后功能锻炼非常重视关节活动度的训练。 术后关节活动度大小是留置引流与否的重要参考指标。本研究显示，无引流组在术后2周时患膝关节活动角度显著小于有引流组，两组在术后4、6周时患膝关节活动角度无明显差别。 提示关节活动度与肢体周径有关。 无引流组在2周内关节肿胀影响了关节活动度的训练，2周后随着肢体肿胀的消退，关节活动度逐渐恢复，并不影响患者的康复进度。

前交叉韧带重建术后良好的镇痛非常重要， 是提高围手术期病人生活质量的重要环节。 我们采用的围手术期镇痛模式是： 术前帕瑞昔布钠40 mg超前镇痛，术中给予腰椎管内麻醉， 术后应用自控静脉镇痛泵及每天应用帕瑞昔布钠40 mg连用3天。 结果显示，在相同镇痛模式下，引流组和无引流组两组术后1、2、3天，2周VAS评分差异均无统计学意义。 说明术后引流与否不影响镇痛效果。但是值得一提的是，引流组在拔出引流管时给患者带来很大痛苦和恐惧。

此外，术后两组均未出现下肢深静脉血栓、血肿、伤口感染不愈合等并发症。

虽然本研究两组患者均未发生伤口和深部感染，但是据报道前交叉韧带重建术后发生深部感染的几率是1%[6,7]，因此尚需要进一步大样本观察验证。

综上，本研究结果显示，关节镜下前交叉韧带重建术后常规不留置引流可能是更好的选择。

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