城乡居民大病保险制度下政、保合作的理论依据与现实意义*

★ 吴海波 何冲 蔡辉 (江西中医药大学 南昌330004)

2012年8月24日，国家发改委、卫生部等六部委联合发布的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(发改社会［2012］2605号)指出:“采取向商业保险机构购买大病保险的方式”来解决城乡居民的大病保险问题。城乡居民大病保险制度的建立，为商业保险参与社会医疗保障经办服务提供了一条新途径，将社会保障领域的政、保合作(指政府与保险公司的合作，下同)提高到了一个新高度。这不仅预示着保险公司参与基本医疗保障经办服务将面临难得的机遇，同时也预示着基本医疗保障领域的政、保合作继“湛江模式”“太仓模式”后必将进入一个全新的发展阶段。

1 我国城乡居民大病保险发展现状

2003年，我国正式启动新型农村合作医疗改革试点工作;2007年，城镇居民基本医疗保险改革试点也正式进入政府议事日程。两大医疗保障制度改革再加上1998年就已推广实施的城镇职工医疗保险改革和近年来推行的医疗救助制度，预示着我国全民医保体系已逐步建立。据统计，早在2011年底，全国基本医保覆盖率就已超过95%，城乡居民参加三项基本医保人数超过13亿。中国的全民医保，织起了世界上最大一张基本医疗保障网［1］。但基本医保在“广覆盖、低保障”的原则指导下，各级群众所得到的保障水平还非常低，尤其是城乡居民得到的医疗保障十分有限。在基本医疗保障体制下，城乡居民一旦罹患重大疾病，高额医疗费用所导致的群众“因病致贫、因病返贫”问题依然十分突出。社会各界关于建立我国城乡居民大病保障制度的呼声越来越高。在此背景下，2012年8月24日，国家发改委等六部委联合下发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(以下简称《意见》)。《意见》针对城镇居民医保、新农合参保(合)群众大病负担重的情况，提出引入市场机制，建立大病保险制度，减轻城乡居民大病负担，规定大病医保报销比例不低于50%。《意见》明确指出，城乡居民大病保险采取向商业保险机构购买大病保险的方式运作，使得商业保险机构在政府的主导下参与大病保险。这一创举，有助于在保证公平的情况下提高大病保险产品的运作效率，切实减轻人民群众大病医疗费用负担，防止“因病致贫、因病返贫”等现象的发生。

自《意见》下发后，城乡居民大病保险便在全国范围内稳步有序推进。首先是青海省率先落实了开展城乡居民大病保险工作的指导意见方案，随后陕西、福建、浙江、广西、安徽、山东等地也纷纷响应陆续出台方案。据不完全统计，目前全国已有23个省市区推出了大病医保实施方案，确定120个城市试点［2］;保险公司更是积极参与其中。在各方的共同努力下，制度的实施已初显成效。据保监会官方数据披露，截至2013年6月底，已有9家保险公司在全国21个省的84个地区开展了城乡居民大病保险，覆盖人数超过2亿人，青海、山东等省份已经实现全省运行。大病患者的报销比例基本能达到60%以上，甚至高达80%，受益人数超过9万人次。另一些省市尽管没有出台省级实施方案，但其部分县市也已开始试点大病保险［3］。总之，在城乡居民大病保险政策的指引下，通过建立政府和保险公司优势互补、风险共担的合作机制，城镇居民医保基金和新农合基金的运行效率得以提高，医疗机构的医疗行为得以规范，数以万计的群众正在从中受益。

实践表明，城乡居民大病保险实施一年来之所以能取得阶段性成果，与政府和保险公司之间所构建的“优势互补、风险共担”的合作机制是密不可分的。正是这种“合理分工、良性互动”的合作方式，将医疗保障领域的政、保合作模式推向了一个新高度。

2 城乡居民大病保险制度下政、保合作的理论依据

那么，城乡居民大病保险制度下，政、保合作的理论依据是什么呢?要弄清楚该问题，首先必须对城乡居民大病保险的属性作明确的界定。有学者认为，城乡居民大病保险属于“公共产品”［4］。对此，我们认为这一界定还不够准确。根据公共经济学理论，所谓“公共产品”是指具有消费或使用上的非竞争性和受益上的非排他性的产品。也就是说，判断某一产品是否是公共产品的依据就是看该产品是否具有非竞争性与非排他性，即一些人对这一产品的消费不会影响另一些人对它的消费，具有非竞争性;某些人对这一产品的利用，不会排斥另一些人对它的利用，具有非排他性。从这点上看，城乡居民大病保险当属“公共产品”无疑。但公共产品又分为“纯公共产品”和“准公共产品”。那么，城乡居民大病保险到底属于“纯公共产品”还是“准公共产品”呢?这就要看城乡居民大病保险所表现出来的“非竞争性和非排他性”是不是都很充分。城乡居民大病保险具有明显的非排他性，这一点毋庸置疑;因为某人发生大病后报销医疗费用，并不影响其他人得到同等补偿效用。但在非竞争性方面则表现得并不充分，因为每增加一个消费对象，政府的投入相应的也必然会有所提高;也就是说，边际成本会随着消费者的变化而变化，而不是为零。由此我们认为，将城乡居民大病保险界定为“准公共产品”更为准确。保监会副主席陈文辉也曾指出:城乡居民大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸，介于基本医疗保障和纯粹的商业健康保险之间，具有准公共产品的性质［5］。

一般认为，作为准公共产品，城乡居民大病保险的提供应该由政府来完成。但公共产品的供给理论告诉我们，公共供给(public provision)≠公共生产(public production)。也就是说，公共产品的“供给”与“生产”可以分离。准公共产品的供给理论进一步告诉我们，准公共产品可以公共提供，也可以私人提供，其原因在于，消费者的受益程度可以量化，这也就意味着私人可以通过提供准公共产品获益，由此来弥补其提供准公共产品的成本损失。公共产品供给理论同时还进一步指出，根据公共产品的不同属性和特征，建立公共产品的多元供给制度，能够使各种公共产品的供求平衡，提高效率和质量。

同时，公共服务外包理论也同样指出，政府的公共服务是可以外包的，外包的目的就是要在公共服务的供应过程中引入市场竞争机制，由商业企业而不是政府生产公共物品和服务，政府通过合同把生产公共物品的职能转移到商业企业。政府只需制定产品标准、价格等，委托给商业企业进行生产销售，政府购买产品和服务。众多的公共服务外包实践表明，公共服务外包不仅能增强政府活力，而且还能有效提高政府提供公共服务的效率和质量。

上述公共产品供给理论与公共服务外包理论告诉我们，在公共产品(尤其是准公共产品)领域，在准公共产品提供的行政方式中植入竞争方式，强化公共产品生产和供给的竞争性，明确提供与生产相分离，不仅是合理的，而且也是必要的。因为提供与生产相分离，不仅有利于满足公平价值和效率价值，同时还能降低公共财经的支出规模，提高民众满意度［5］。这也正是我国城乡居民大病保险制度下之所以转变政府职能，引入商业保险机构，积极开展政、保合作的理论依据所在。以公共产品供给理论与公共服务外包理论为依据，我国城乡居民大病保险采取的是由社保、卫生机构制定大病保险的筹资标准、补偿标准、服务内容、价格等，通过招标的方式委托商业保险公司生产销售。

3 城乡居民大病保险制度下政、保合作的现实意义

社会医疗保障领域的政、保合作，最早可以追溯到2001年。当年，太平洋人寿无锡分公司江阴支公司在历时半年多深入调研基础上，向江阴市政府提出如何开办农民大病住院医疗保险的建言，并提交了一整套管理方案。该方案得到了江阴市政府的认可和接受，由此开创了为当今业界所称道的政、保合作典范——“江阴模式”［6］。继江阴模式之后，以商业保险参与社会医疗保障经办服务为载体的政、保合作，又先后创办了厦门模式、洛阳模式、湛江模式、平谷模式、太仓模式以及襄樊模式等多种合作模式。正是在总结上述各政、保合作模式经验和教训的基础上，2012年8月，国家发改委等六部委联合下发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》重要文件，从此正式拉开了开展城乡居民大病保险的序幕，这也预示着社会医疗保障领域的政、保合作迈入了一个新的历史发展阶段。

引入商业保险机构参与城乡居民大病保险，无论对于政府、保险公司、医疗机构亦或是参保居民，其现实意义都不言而喻。正如保监会副主席陈文辉所言:“实践证明，政府委托商业保险机构经办医疗保障服务取得了显著成效，一是改进了公共服务的提供方式;二是减轻了政府增设经办机构及人员编制方面的压力，降低了运行成本;三是发挥了保险业在风险管理、精算技术等方面的优势;四是创新了新农合服务模式”［7］。具体而言，其现实意义主要体现在以下四个方面:

首先，从保险公司的角度而言，参与城乡居民大病保险经办服务至少可以带来三个方面的好处:第一，有利于保险公司开拓农村保险市场业务。通过参与大病保险，保险公司可以近距离接触农民，获得农民这一庞大客户群的第一手资料，这必然会有助于保险公司更深入更全面地了解农村市场的保险需求，并极大地提高客户黏性，从而为其在农村市场销售其他商业保险产品创造条件。第二，有利于提高保险公司在农村市场的影响力。当前我国商业保险业务主要集中在城镇，农村市场的发展还相对比较薄弱，农民对保险与保险公司都不甚了解，通过参与大病保险，使保险公司有更多的机会向农民传授保险知识，灌输保险意识，宣传并扩大自己在农村市场的知名度和影响力;第三，有利于增强保险公司在产品开发及核保、核赔等方面的业务能力。保险公司通过参与大病保险，能够积累参保城乡居民的个人资料以及与健康有关的各种基础数据，从而为其在健康险产品开发以及核保、理赔等业务的开展方面提供宝贵的数据与经验积累［8］。

其次，从政府的角度来看，引入商业保险参与城乡居民大病保险经办服务，一方面可以节省其人力和财力方面的投入，减小其工作压力，降低其财务成本。政府如果直接运作新农合，则需要设立专门的经办机构来负责资金筹集、政策宣传及日常管理、监督和报销支付等工作，由此需要配备大量的专职管理人员，这必然会给政府部门带来较大的管理成本和财务压力。如若能引进保险公司参与新农合，政策宣传、日常管理、核保核赔、报销支付等之类的工作可交由保险机构来经办，政府部门只需做好政策制定与监督管理工作即可，这必然会大大减轻其在人力和财力方面的投入。另一方面，可以充分利用好保险公司的专业优势，提高新农合的运作效率，降低其运作风险和成本。城乡居民大病保险的运作实质上是一项对管理、技术均要求非常高的工作，尤其是对医疗方案的设计与医疗费用的管控方面的技术要求较高。如果不熟悉审核支付业务、缺乏医疗费用管控技能，报销支付中极易出现漏洞。政府虽然有一支素质较高的管理队伍，但专业技术人才相对欠缺。作为专业的商业机构，保险公司则拥有这方面的人才与技术。保险公司在风险管理、精算技术、服务网络、核保理赔、成本控制和客户服务上均较政府有明显的优势。在此背景下，保险公司参与城乡居民大病保险经办服务，必然有利于转变政府职能，提高政府社会医疗保障的经办管理效率，降低城乡居民大病保险的运作风险和成本。此外，允许城乡居民大病保险社会化也将有效改善体制框架内的社会监督并增强资金使用不当的约束力。

再从参保居民的角度来看，保险业的参与，至少让其在两方面受益匪浅。第一，参保居民在无需多交一分钱或者只要缴纳一小笔钱(10～100元不等)的情况下，就能获得较以往高出一倍甚至更高数额的保险赔付，大大提高了其医疗风险保障水平;尤其部分模式(比如太仓模式)还突破了病种和报销封顶线的限制，甚至将医保目录外的自费部分也纳入了报销基数，大大提高了参保居民的实际报销比例，让其获益匪浅。第二，支付方式的改革大大简化了参保居民的报销手续和报销流程。参保居民住院时无需自己先行垫付，出院时只要与医院结清自己该承担的自付费用，就能轻轻松松一站式解决补偿问题，而不再像过去那样提供大量报销凭证，跑医保、跑商保，同时还得经历漫长的审批等待。

最后从医疗机构的角度而言，其现实意义在于:一方面能有效增加其业务收入。近几年全国各地的试点表明，社会医疗保障的参与大大释放了城乡居民的医疗保障需求，医疗机构(尤其是县级医疗机构)的业务量呈现出快速增长的发展态势。过去城乡居民因为没有医疗保障或者因为社会医疗保障提供的保障水平太低，而不去看病或不敢看病的现象比比皆是，如今这种现象已明显减少。在深知商业保险能为其提供坚实大病保险的情况下，城乡居民有病就医的风险意识大大提高，尤其是大病就医的意识较为明显，为医疗机构业务量增长和业务收入的增加提供了难得的发展机遇。另一方面还能有助于化解医患矛盾、减少医疗纠纷。同时，保险公司的介入，也有利于医疗机构花更多的时间和精力专注于医学科学的发展和医疗技术的提高，而不是花费太多的人力、物力和财力来应付医患矛盾，处理医患纠纷。

4 小结

公共产品供给理论与公共服务外包理论表明，将作为准公共产品的“城乡居民大病保险”的供应与生产，在政府与保险公司之间做必要的分工协作不仅是合理的，同时也是非常必要的。正是以上述理论为依据，我国城乡居民大病保险制度下政、保之间才得以构建“优势互补、风险共担”的合作机制。政、保合作机制的构建，无论是对于政府、保险公司，还是医疗机构亦或是参保群众，均具有十分重要的现实意义。它不仅使城镇居民医保基金和新农合基金的运行效率得以提高，医疗机构的医疗行为得以规范，更为重要的是它将医疗保障领域的政、保合作模式提高到了一个新高度。它不仅大大提高了城乡居民大病保险的运作效率、服务水平和整体质量，而且还为政府、保险公司、医院与参保群众最终实现多方共赢局面奠定了基础。

［1］孙铁翔.中国医保覆盖率超过95%［N］.长沙晚报，2012－07－02(A12).

［2］苏长春.京城大病医保方案缘何难产［N］.北京商报，2013－10－30(E1).

［3］仝春建.大病保险一年间:有序推进隐忧仍存［N］.中国保险报，2013－08－23(1).

［4］李文群.大病保险属性、供给及发展策略［J］.经济研究导刊，2012(10):86－88.

［5］陈文辉.我国城乡居民大病保险发展模式研究［M］.北京:中国经济出版社，2013:64.

［6］韩德，乔善波.从“江阴模式”看新型农村医疗保险制度的创建［J］.保险研究，2005(9):82 －85.

［7］李倩.险企经办新农合:改进医保服务供应方式［N］.金融时报，2012－08－31(A6).

［8］杜乐勋，张文鸣.中国医疗卫生发展报告［M］.北京:社会科学文献出版社，2007:23.