盐酸米诺环素软膏在感染渗出性根管封药中的应用

王 佩，谢 彬，池宇峰，王 晶

(韶关市第一人民医院口腔科，广东 韶关 512000)

盐酸米诺环素软膏在感染渗出性根管封药中的应用

王 佩，谢 彬，池宇峰，王 晶

(韶关市第一人民医院口腔科，广东 韶关 512000)

目的 评价盐酸米诺环素软膏作为根管消毒剂治疗感染渗出型慢性根尖周炎的临床疗效。方法随机单盲对照研究，选择54例(患牙54颗)诊断为慢性根尖周炎合并根管渗液的患者，随机分为两组各27例。A组用盐酸米诺环素软膏作根管封药，B组常规用氢氧化钙甘油糊剂作根管封药；比较两组患者约诊间疼痛程度和复诊时根管渗液的变化，并对根管治疗术(RCT)半年后的临床疗效进行评价。结果A组约诊间疼痛发生率约为7.4%，低于B组的33.3%(P＜0.05)；A组根管渗液减少程度优于B组(P＜0.05)；根管充填术后半年，A、B组间患者的治疗有效率分别为96.3%和88.89%，两组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。结论盐酸米诺环素软膏在感染渗出性根管封药中应用短期疗效优于氢氧化钙甘油糊剂。

盐酸米诺环素软膏；慢性根尖周炎；根管渗液；根管封药

慢性根尖周炎合并根管渗液是一种难治性的口腔疾病，炎性渗液难以消除，可造成根管封药后疼痛或根充后再感染。渗液主要是由根尖周组织的炎性渗出物进入根管所致，并为细菌生物膜提供可持续性存在的酸性环境。对于反复出现根管渗液的患者其根管感染具有复杂性，除了致病微生物菌群组成的多样性外，还受到根管解剖、患者年龄、体质等多种因素的影响。细菌可对根管消毒剂产生耐受，或逃避杀菌机制，或形成根外感染[1]，导致根尖周病变难以愈合。

盐酸米诺环素软膏在牙周病的治疗效果已被公认。近年来国内学者用盐酸米诺环素软膏作为根管消毒剂治疗窦道型慢性根尖周炎并取得满意疗效[2]。本研究采用盐酸米诺环素软膏(派丽奥)作根管内封药，探讨该药在感染渗出型慢性根尖周炎中的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年8月至2013年6月我科门诊收治的符合慢性根尖周炎诊断标准[3]合并根管渗液的患者54例(患牙54颗)，采用随机单盲对照试验设计分为A、B组。A组27例，男性14例，女性13例，年龄19~65岁；前牙11例、双尖牙8例、磨牙8例。B组27例，男性12例，女性15例，年龄21~69岁；前牙13例、双尖牙5例、磨牙9例。两组患者的性别、年龄和患牙牙位分布比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准 (1)慢性根尖周炎合并根管内感染性渗液，非急性炎症期表现；(2)X光片根尖阴影＜1 cm，排除牙周病、根管侧穿、根折及根尖严重外吸收等病变，(3)患者依从性好，可配合完成治疗和随访。排除标准：(1)妊娠与哺乳期妇女；(2)四环素过敏史者；(3)合并抵抗力下降的全身或系统性疾病者。

1.3 方法 两组患牙常规开髓、修整髓腔及根管口，建立良好的直线通路。拔髓、5.25%次氯酸钠冲洗，彻底清理髓室及根管。用K锉(EDTA辅助)通根至20#，TF镍钛根管锉进行机动根管预备(至少备至25#/04)，超声根管荡洗，吸潮尖干燥根管。A组：将盐酸米诺环素软膏(Sunstar INC株式会社，日本)注射头轻压入根管根尖1/3推注，缓慢后退使糊剂充满根管(多根牙需分别推注)，干棉球置入髓腔，ZOE暂封。B组：氢氧化钙(上海第二医科大学张江生物材料公司生产)加适量甘油调和至粘稠糊剂，使用螺旋输送器多次导入根管内，干棉球适当加压，ZOE暂封。两组均在封药10 d复诊，约诊期间出现局部肿胀、自发痛、咬合痛明显加重可随时复诊，根据疼痛和肿胀情况给予止痛药物或重新根管封药。无痛或轻微痛者按预约复诊，10 d复诊时使用吸潮纸尖记录封药前后的渗液变化情况。复诊时疗效不佳的病例适当增加封药次数(3次以内)，必要时给予全身用药以达到消除渗液的目的，最终采用大锥度冷牙胶测压充填法完成根管充填。

1.4 疗效评定

1.4.1 封药期间疼痛程度评定 依据Mohd Sulong[4]约诊间疼痛(Endodo ntic interappointment pain，EIP)标准，0级：无痛；Ⅰ级：轻微痛；Ⅱ级：疼痛，仅需药物治疗或降低咬合即可缓解；Ⅲ级：疼痛严重或伴局部肿胀。按照Mohd Sulong提出的EIP标准，将分级中的Ⅱ级和Ⅲ级定义为约诊间疼痛。

1.4.2 封药后疗效评估 采用三级疗效评定标准。显效：封药10 d后患牙无自觉疼痛及咬合痛，无叩痛，根尖区黏膜无红肿无瘘口，根管干燥无渗液；有效：封药10 d后患牙症状明显减轻，仅有轻微叩痛，根尖区黏膜略红肿或瘘道形成，根管渗液减少；无效：封药10 d后患牙症状无减轻或加重，自发痛、叩痛(+—++)、根尖区黏膜红肿或瘘道，根管渗液无变化或增多。

1.4.3 根管充填术半年后的疗效评定标准 显效：患牙无自觉症状，检查牙龈无红肿无瘘口，叩痛(-)，咀嚼功能良好，X线片显示根尖无阴影；有效：患牙无明显自觉症状，检查牙龈无红肿无瘘口，叩痛(-)，可行使咀嚼功能，X线片根尖阴影明显缩小；失败：患牙有自发痛或咬合痛，检查牙龈红肿或形成瘘口，有叩痛，X线显示根尖阴影无变化或增大。“显效”和“有效”的患者之和为“成功”。

1.5 统计学方法 采用SPSS13.0软件进行数据统计分析。两组间EIP对比及RCT半年后的疗效分析均采用χ2检验，封药后的疗效评定采用秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者约诊间疼痛程度比较 封药10 d内A组EIP(Ⅱ+Ⅲ级)发生率为7.4%，B组为33.33%。A组的疼痛发生率显著低于B组，两组间比较差异有统计学意义(χ2=5.594，P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者约诊间疼痛程度比较（例）

2.2 两组患者封药后疗效比较 10 d复诊时，A组的根管渗液明显减少，有效率为92.59%，优于B组的74.07%，两组间比较差异有统计学意义(χ2=6.432，P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者封药后疗效比较(例)

2.3 两组患者根管充填术半年后疗效比较 完成根管充填半年后，A组失败1例，B组失败3例，两组患者根管充填术半年后的总有效率比较差异无统计学意义(χ2=0.270，P＞0.05)。

表3 两组患者根管充填术半年后疗效比较[例（%）]

3 讨论

根管预备、根管消毒、根管充填是根管治疗术的三个关键步骤，互为一致，相辅相承。随着根管治疗技术的发展与进步，规范根管治疗的效果已被公认。但是，由于根管系统的复杂性和根管内细菌的多样性及耐药性，现代根管治疗术中单纯的机械根管预备仍不能彻底清除根管系统隐蔽区域的感染细菌。因此，感染渗出型慢性根尖周炎的根管消毒就成了重要环节。氢氧化钙作为根管消毒剂因其具有良好的抗菌性和低毒性备受推崇，但临床实践中观察到氢氧化钙的抗菌作用仍有不足，一些侵入到牙本质小管深部的细菌可以逃避氢氧化钙的高碱环境，致使慢性炎症持续存在[5]。本研究结果显示盐酸米诺环素软膏治疗感染渗出型慢性根尖周炎，在减轻约诊间疼痛程度及消除炎性渗液方面疗效显著。

米诺环素是一种半合成品种的四环素类抗生素，具有较强的抗菌活性，耐药反应少见，对牙周病致病菌中的牙龈卟啉单胞菌、中间普氏菌等有明显的抗菌作用[6]。根尖周炎是以G-厌氧菌为主的混合性细菌感染，牙龈卟啉单胞菌、中间普氏菌是牙髓炎和根尖周炎的主要致病菌。在慢性根尖周炎患牙根管内8种厌氧菌的定植检出率最高的是中间普氏菌(39.13%)，其次是牙龈卟啉单胞菌(30.43%)[7]；中间普氏菌在根尖周病的发生发展中起到重要作用，根管内中间普氏菌感染与患牙自发痛症状相关。由此可知这些定植于根管内的优势菌同时亦是盐酸米诺环素的敏感菌。因此，盐酸米诺环素软膏作为根管消毒剂可以杀灭中间普氏菌、牙龈卟啉单胞菌等根管内主要致病菌。本研究结果显示，A组约诊期间发生EIP 2例，B组9例，差异有统计学意义(P＜0.05)；而且A组根管封药后EIP发生率低，症状少、轻，大部分可按约定时间复诊，复诊次数明显少于B组。说明盐酸米诺环素软膏治疗根尖周炎，对于消除感染、减轻疼痛有确切效果。

米诺环素半衰期长，可达20 h，有较高的脂溶性，组织穿透力强，且对骨组织有亲和力作用。盐酸米诺环素软膏根管内轻压给药后可深入牙本质小管、侧支根管及根尖分歧，并经由根尖孔向周围组织缓慢释放，维持局部高浓度，对根管内及根管外生物膜均发挥药物长效作用。感染渗出型慢性根尖周炎往往有根尖区牙骨质的外吸收和根尖周牙槽骨的溶骨性破坏；盐酸米诺环素可以抑制胶原酶的代谢活性，影响破骨细胞的结构和功能，促进结缔组织和骨组织的修复与再生。这些特性对慢性根尖周病损的骨质修复及炎症的转归具有积极临床意义。

慢性根尖周炎长期的炎症浸润有利于根管微生物的滋生，还可以激发宿主的免疫防御反应。白细胞介素(IL-1β)、肿瘤坏死因子(TNF-α)在慢性根尖周病损中具有较高水平的表达[8]。IL-1β和TNF-α被认为是主要的前炎症因子，协同多种炎症介质参与炎症的发生发展，加重根尖周的溶骨性损害。四环素类药物已被证实具有良好的抑制牙周致病菌的作用，同时其非抗菌特性可以调节宿主免疫[9]。在牙周病及根尖周炎的治疗中，盐酸米诺环素可以影响白细胞介素的表达，显著降低患者血清中的TNF-α水平[10]，阻断多细胞因子之间的协同作用，调节宿主免疫，促进机体的修复。使用盐酸米诺环素软膏做根管封药后根尖渗液明显减少，较少出现急性肿胀、自发痛和瘘口的症状，效果优于氢氧化钙甘油糊剂。这与盐酸米诺环素具有调节宿主免疫功能密切相关。

Ca(OH)2糊剂作为根管消毒的药理作用有抗菌性、灭活内毒素、牙本质壁的渗透性、诱导硬组织形成、收敛性。其制剂治疗慢性根尖周炎的炎性渗出也得到诸多肯定[11]。本实验中氢氧化钙甘油糊剂在减少疼痛和根管渗液方面的效果均比盐酸米诺环素软膏差，原因有：(1)氢氧化钙是接触性药物，能否与根管壁紧密贴合是其发挥功效的首要条件[12]。根管内渗液较多时氢氧化钙不能与牙本质壁及细菌直接接触，有效成分难以弥散进入牙本质小管、侧副根管内，致使细菌残留；(2)本实验采用甘油作为Ca(OH)2的赋形剂，较易导入根管内并到达根尖部，但甘油的粘滞性可减慢Ca2+和OH-的释放速度，降低了氢氧化钙的抑菌活性；(3)氢氧化钙为粉末状物质，短期内不易被吸收，封药后髓腔压力增大，对于无瘘口的病例，EIP发生率较高。

本研究结果显示，两组患者在RCT半年后的疗效差异无统计学意义，同时临床观察未见牙体染色、致敏、细菌耐药等不良反应，提示不同的根管消毒剂短期疗效虽然有差异，但只要达到消毒效果，经过完善的根管充填，其远期疗效是稳定的。因此，盐酸米诺环素软膏作为根管消毒剂，在控制炎性渗出、减少疼痛和促进组织愈合等方面疗效是肯定的，值得推广应用。

[1]李 红,侯本祥.持续性根尖周炎根外生物膜的研究进展[J].国际口腔医学杂志,2013,40(6)：754-757.

[2[朱坚强,于晓萍.盐酸米诺环素软膏与氢氧化钙糊剂治疗瘘道型根尖周炎的疗效[J].中国临床医学,2011,18(3)：378-380.

[3]樊明文.牙体牙髓病学[M].北京：人民卫生出版社,2001：209-212.

[4]Mohd Sulong MZ.The incidence of postoperative pain after canal preparation of open teeth using two irrigation regimes[J].Int Endod J,1989,22(5)：248-251.

[5]潘加新,梁景平.不同感染状态下根管内细菌定植状态的研究进展[J].临床口腔医学杂志,2014,30(1)：56-58.

[6]罗 杰,肖晓蓉,刘 琴,等.派丽奥治疗牙周炎的细菌学研究[J].中国微生态学杂志,2005,17(6)：425-426.

[7]闫培芳,梁锦平,李超伦,等.慢性根尖周炎根管中8种厌氧菌检出分析[J].口腔医学,2006,26(4)：250-252.

[8]杨文东,李志新,高学军.IL-1βmRNA和TNF-αmRNA在慢性根尖周病损组织中的表达[J].牙体牙髓牙周病学杂志,2007,17(4)：187-191.

[9]李 激,赵晶盐.酸米诺环素软膏治疗乳磨牙根尖周炎的疗效观察[J].中日友好医院学报,2011,25(1)：29-31.

[10]魏 巍,章锦才.盐酸米诺环素辅助基础治疗牙周炎患者肿瘤坏死因子-α的影响[J].实用临床医药杂志,2013,17(1)：50-52.

[11]艾米热古力·木沙,刘菁彧,阿斯娅·牙生.Vitapex糊剂在治疗有渗出型根尖周炎的临床应用[J].新疆医学,2012,42：110-112.

[12]钟素兰.对氢氧化钙根管消毒作用的再认识[J].国际口腔医学杂志,2009,36(3)：307-309.

Clinical efficacy of minocycline hydrochloride in the treatment of exudative root canal infection.

WANG Pei,XIE Bin,CHI Yu-feng,WANG Jing.Department of Stomatology,the First People's Hospital of Shaoguan City,Shaoguan 512000,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo evaluate the effect of minocycline hydrochloride on the clinical outcomes of root canal infection in chronic periapical periodontitis.MethodsFifty-four patients(54 teeth)with chronic periapical periodontitis expressing root canal drainage were randomly divided into two groups.Group A(27 cases)were administered with minocycline hydrochloride,and group B(27 cases),which served as the control,were treated by calcium hydroxide glycerol paste.Inter-appointments pain,changes in exudate and clinical efficacy were compared between the two groups.The clinical curative effects of RCT were evaluated after six months.ResultsThe incidence of inter-appointment pain of group A(7.4%)was significantly lower than that of group B(33.3%),P＜0.05.The drainage of root cannal in group A was also significantly decreased(P＜0.05).There was no significant difference in success rate between group A(96.3%)and group B(88.89%),P＞0.05.ConclusionThe effect of minocycline hydrochloride on clinical treatment of exudative root canal is superior to that of calcium hydroxide glycerol paste.

Minocycline hydrochloride;Chronic periapical perodontitis;Root canal exudate;Sterilizing root canal sealing agent

R63

A

1003—6350（2015）09—1282—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.09.0461

2014-07-06)

2013年韶关市医药卫生科技计划项目（编号：Y13055）

王 佩。E-mial：228970613@qq.com