增加CO2气腹放气时间对妇科腹腔镜术后疼痛的影响

吴浩，董媛媛，蒋忠，葛春晓

(南京大学医学院附属鼓楼医院麻醉科1、妇产科2，江苏南京210008)

增加CO2气腹放气时间对妇科腹腔镜术后疼痛的影响

吴浩1，董媛媛1，蒋忠1，葛春晓2

(南京大学医学院附属鼓楼医院麻醉科1、妇产科2，江苏南京210008)

目的观察增加CO2气腹放气时间对妇科腹腔镜手术患者术后疼痛及不良反应的影响。方法80例ASAⅠ～Ⅱ级的患者行择期妇科腹腔镜手术，随机分为两组各40例，A组手术结束拔除腹部穿刺套管前放气30 s，B组手术结束拔除腹部穿刺套管前放气3 min。观察两组患者术后4 h、24 h、48 h、72 h的VAS评分及恶心、呕吐、寒战等不良反应的发生率。结果A组术后24 h、48 h的VAS评分大于B组，A组术后上腹部痛的发生率大于B组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。结论增加CO2气腹放气时间可以减轻妇科腹腔镜手术患者术后的疼痛。

气腹；腹腔镜；疼痛；妇科手术

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2015.12.0658

腹腔镜手术期间预防术后疼痛的主要措施有腹腔冲洗及引流减少残余积血[1]，降低气腹的压力[2]，减慢气腹充气速度，尽量放尽气腹气体等。既往鲜有关于CO2气腹放气时间的文献。本文旨在探讨CO2气腹放气时间对妇科腹腔镜手术患者术后疼痛的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取我院2013年11月至2014年3月ASAⅠ～Ⅱ级行择期妇科腹腔镜手术患者80例，年龄20～58岁，体重43～81 kg。手术类型有腹腔镜下输卵管切除术、卵巢囊肿剥除整形术和子宫肌瘤剔除术等。CO2气腹充气速度为7 L/min，气腹压力为14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

1.2 麻醉方法80例患者随机分为两组各40例，A组手术结束拔除腹部穿刺套管前放气30 s，B组则手术结束拔除腹部穿刺套管前放气3 min。全部患者均采用全凭静脉麻醉。麻醉诱导：咪达唑仑(0.1 mg/kg)、芬太尼(3 μg/kg)、丙泊酚(1.0 mg/kg)，维库溴铵(0.1 μg/kg)。麻醉维持：持续静脉输注丙泊酚(4～8 mg·kg-1·h-1)、瑞芬太尼(0.15 μg·kg-1·min-1)、维库溴铵(0.06～0.08 mg·kg-1·h-1)。手术结束前静脉给予芬太尼0.1 mg，恩丹西酮8 mg。

1.3 观察指标与评价方法观察两组患者术后4 h、24 h、48 h、72 h的VAS评分，统计两组患者术后上腹部痛及肩痛的发生率。统计两组患者术后恶心、呕吐、寒战等不良反应的发生率。疼痛评估采用10 cm的视觉模拟量表(VAS)：0为无痛，10为强烈疼痛，1～3为轻度疼痛，4～6为中度疼痛，7～10为重度疼痛。

1.4 统计学方法采用SPSS17.0统计软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，率的比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的一般情况比较两组患者年龄、体重和手术时间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者一般情况比较(±s)

表1 两组患者一般情况比较(±s)

组别年龄(岁)体重( k g )手术时间( m i n A组B组t值P值3 5 . 2 ± 8 . 1 3 4 . 9 ± 9 . 3 0 . 1 8 0 0 . 8 5 8 5 7 . 4 ± 6 . 5 5 6 . 9 ± 5 . 7 0 . 4 0 4 0 . 6 8 8 ) 4 6 . 8 ± 1 8 . 1 4 8 . 1 ± 1 9 . 7 0 . 3 1 9 0 . 7 5 1

2.2 两组患者的不良反应比较恶心呕吐发生率A组9例(22.5%)、B组8例(20.0%)，两组比较差异无统计学意义(χ2值=0.075，P=0.785＞0.05)。寒战的发生例数A组4例(10.0%)、B组3例(7.5%)，两组差异无统计学意义(χ2值=0.157，P=0.692＞0.05)。

2.3 两组患者的VAS评分比较A组患者术后4 h的VAS评分与B组比较差异无统计学意义(P＞0.05)，但术后24 h、48 h的VAS评分大于B组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者术后VAS评分比较(分s)

表2 两组患者术后VAS评分比较(分s)

组别4 h 2 4 h 4 8 h 7 2 h 2 . 8 3 ± 1 . 6 5 2 . 4 3 ± 1 . 7 4 1 . 0 5 7 0 . 2 9 4 A组B组t值P值2 . 5 3 ± 1 . 7 2 1 . 7 3 ± 1 . 4 7 2 . 2 3 5 0 . 0 2 8 1 . 8 8 ± 1 . 7 1 1 . 1 3 ± 1 . 4 0 2 . 1 4 5 0 . 0 3 5 1 . 0 8 ± 1 . 1 9 0 . 8 5 ± 1 . 1 7 0 . 8 5 6 0 . 3 9 5

2.4 两组患者的上腹部痛及肩痛发生率比较上腹部痛的发生率A组13例(32.5%)、B组5例(12.5%)，A组与B组差异有统计学意义(χ2值=4.588，P=0.032＜0.05)。肩痛的发生率A组16例(40.0%)，B组14例(35.0%)，两组比较差异无统计学意义(χ2值=0.213，P= 0.644＞0.05)。

3 讨论

妇科腹腔镜手术患者术后疼痛主要发生在下腹部、上腹部及肩背部，其中肩痛的发生率较高[3]。按疼痛性质可分为切口痛及非切口痛。妇科腹腔镜手术患者术后切口痛位于下腹部，性质为锐痛，定位明确。而非切口痛一般位于上腹部及肩背部，性质为钝痛，定位较模糊，持续时间较长，其中肩痛是典型的非切口痛。术后非切口疼痛的程度甚至超过切口痛，有文献[4]称之为“腹腔镜术后疼痛综合征”(Postlaparoscopic pain syndrome)，其发生率高达35%～80%[5]。

腹腔镜手术患者术后非切口痛发生的原因主要是腹腔残余积血以及CO2气腹的影响。CO2气腹的影响主要是气腹对内脏神经的牵拉作用[6]，以及CO2在局部产生的酸性物质的刺激作用[7]。CO2与水反应转变为碳酸，内脏神经对酸性物质的刺激较为敏感，可以产生较强的内脏痛。术中CO2气腹可以产生酸性物质，术后腹腔内残余的CO2同样可以产生酸性物质，并且残余的CO2气体量越大，患者术后肩部疼痛越明显[8]。术后CO2在患者腹腔内最多残留7～9 d，平均2.6 d[9]。因此临床上很多患者术后第2～3天甚至更长时间仍会感觉到非切口疼痛。

很多医生认为CO2气腹时间较长的手术，气腹对内脏神经的牵拉作用大，CO2在局部产生的酸性物质较多，患者术后上腹痛及肩痛的发生率较高。但我们在临床工作中发现CO2气腹时间不到半小时的短小手术，患者术后上腹痛及肩痛的发生发生率也很高。其原因我们推测是气腹对内脏神经的牵拉作用，以及腹腔残留CO2产生的酸性物质的刺激作用。腹腔镜手术向腹腔冲入一定压力的CO2形成人工气腹，这些CO2一部分通过腹膜吸收入血并随呼吸排出，还有一部分的CO2被腹腔内的肌肉骨骼等组织吸收，手术结束气腹压力迅速降低，肌肉骨骼等组织吸收CO2逐渐排出[10]。此外腹腔内脏周围、隔下及肠壁之间存在间隙，这些间隙里也会残留少量的CO2。临床工作中通常的放气时间为30 s左右，但因为以上因素的存在，30 s的放气时间不能放尽CO2。因此我们在术毕延长了放气时间，希望可以尽可能多地放尽残留在腹腔里的CO2，减轻患者术后的疼痛。

本研究中，我们选取的病例手术时间较短，但患者术后肩痛及上腹部疼痛的发生率很高。而B组增加CO2气腹放气时间后患者术后上腹部疼痛的发生率明显降低，且术后疼痛的评分低于A组。

综上所述，妇科腹腔镜手术结束拔除腹部穿刺套管前放气3 min可以减轻患者术后的疼痛，是预防妇科腹腔镜术后疼痛有效的方法之一。

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1003—6350（2015）12—1837—02

2014-10-09)

吴浩。E-mail：wuhaoyishi@aliyun.com