重症急性胰腺炎胰周液体积聚期的序贯式微创治疗

王 华，汪 涛，汤礼军

（成都军区总医院全军腹部外科中心，四川 成都 610083）

重症急性胰腺炎胰周液体积聚期的序贯式微创治疗

王 华，汪 涛，汤礼军

（成都军区总医院全军腹部外科中心，四川 成都 610083）

目的 探讨急性坏死性胰腺炎胰周液体积聚期的微创手术方式并观察其疗效。方法回顾性分析成都军区总医院全军普外中心2006年1月至2013年1月收治的48例重症胰腺炎伴有胰周液体积聚的患者接受序贯式微创治疗及预后的情况。结果46例痊愈，2例死亡，1例死于肺部感染，1例死于腹腔出血。结论重症胰腺炎合并胰周积液患者采用序贯式微创治疗是一种安全、有效、并发症少并能提高生存率的合理手术方式。

重症胰腺炎；腹部脓肿；微创手术

重症急性胰腺炎(Sever acute pancreatitise，SAP)是消化系统常见的危重病，其发病机制和治疗方法至今仍困扰着医学界。重症胰腺炎在不同时期有不同表现，后期多以全身炎症反应综合征和胰腺周围脓肿形成为主要病理基础，此期是开腹手术清创还是实施损伤控制治疗，莫衷一是。我中心自2006年1月至2013年1月收治的重症胰腺炎患者中，伴有或后期出现胰周脓肿48例，早期个性化运用多种微创手术方式进行简单有效的引流和清创，疗效满意，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者中男性31例，女性17例；年龄34～68岁，平均(48.6±12.4)岁；后腹膜肾周脓肿15例，腹腔多间隙脓肿23例，同时存在腹膜后及腹腔脓肿10例；合并腹腔出血6例，腹膜后巨大血肿3例。重症胰腺炎诊断标准：(1)临床表现：腹部胀痛明显伴腰背部放射痛，恶心、呕吐，血压低，皮肤湿冷，肠鸣音减弱或消失，部分可扪及明显压痛的腹部包块，或出现腰肋部皮下瘀斑征。(2)辅助检查：白细胞升高，血清淀粉酶、C反应蛋白、D二聚体均升高，凝血机制紊乱；B超或CT检查可见胰腺肿大，回声不均，有部分坏死，胰周有液体积聚，腹部穿刺可抽出淡黄色或暗红色腹水。体温＞39℃者31例(64.6%)，伴代谢性酸中毒19例(39.6%)。

1.2 序贯治疗方法 46例患者在治疗前先行腹部CT扫描或腹部B超，确定腹腔脓肿的数量、位置、大小、液化程度，然后行微创处理。首先，在超声引导下行脓肿穿刺植管引流。患者取仰卧或侧卧位，B超精确定位后局部消毒铺巾，局麻，选择18G穿刺针，沿靶方向穿过皮肤及皮下各层组织缓慢进入脓腔内，拔出针芯，脓腔压力大者可见脓液或坏死组织碎片流出。置入导丝，扩皮，顺导丝植入6～10F猪尾型引流管(图1、图2)。第二步，适时更换粗引流管。上述细引流管引流3～5 d后可更换粗引流管，保证日后能顺利进入胆道镜清创。聚体操作如下：先经原引流管植入引导丝至病灶，拔除原引流管，此时尤其注意引导丝勿弹出，局麻下十字形切开引流口周围皮肤约1 cm，采用筋膜扩张器套件（美国Cook公司生产）顺导丝走向由细到粗(12F、16F、20F、24F、26F)逐渐扩开引流管窦道，如一次不能完成，可分期进行，直至可插入24F(直径8 mm)扩皮器，然后顺24F扩皮器插入外鞘至病灶，拔除扩皮器，沿外鞘植入22F粗引流管。第三步，胆道镜清创。经第二步引流管引流5～7 d后引流管周围窦道已基本形成，遂可插入胆道镜行坏死组织清创。先拔除腹腔引流管，将胆道镜(直径4 mm)沿窦道缓慢进入脓腔；由胆道镜进水孔加压注入生理盐水，反复冲洗脓腔数次，将脓液和游离坏死组织冲洗至体外，如同胆道镜取石，若发现脓腔壁上有坏死组织粘附，可用活检钳将其夹至体外。结束前用甲硝唑溶液清洗病灶，然后由原窦道再放置一根管径相当的引流管于病灶内，为再次胆道镜清创提供路径，该步可反复操作。该46例患者病情均得到良好控制。另2例中，1例在外院行开腹脓肿外引流，1例在外院行腹腔镜脓肿引流加清创，效果欠理想。所有患者均取引流液行细菌培养+药敏试验。维持复苏治疗；静脉联合使用抗生素。

图1 超声引导下穿刺置管

图2 置管后引流出胰周脓液

1.3 后续治疗 所有患者均入住监护室，继续抗休克和针对胰腺炎治疗，联合应用广谱抗生素；肠内外营养支持；应用质子泵抑制剂预防消化道应激性溃疡；使用生长抑素抑制胰液分泌。需再次确定性手术的患者，在身体基本情况明显改善后，如水电平衡得到纠正，无其他重要脏器功能不全，营养状况良好，再实施手术。其中4例行剖腹脓肿清除术，3例行肠瘘修补术+胃造瘘术，1例行胰尾假性囊肿切除+脾切除术。

2 结果

本组48例患者，44例(91.67%)治愈，2例(4.17%)因经济原因放弃继续治疗出院，2例(4.17%)死亡，其中1例死于严重的肺部感染，1例死于腹腔大出血。

3 讨论

重症胰腺炎的外科治疗已经徘徊了半个多世纪，外科的微创化和治疗的个体化已成共识。微创治疗的宗旨是挽救生命、保护功能、促进恢复，前提是建立在“损伤控制”的基础上。重症急性胰腺炎后期，胰周组织坏死感染、全身炎症反应综合征、血管出血、腹腔筋膜间室综合征是主要的致死原因，此时机体难以承受复杂手术[1]。根据最新急性胰腺炎的分级标准，胰周脓肿形成时期也成为胰周液体积聚期。近年来，我中心在该期的微创治疗方面积累了较多丰富经验[2-4]。既往我们称其为“声镜联合”，即超声引导与胆道镜介入联合治疗，达到保守-介入-微创的序贯式“无缝衔接”。其优点在于：(1)创伤小。所有操作均可在床旁完成，患者清醒，无需全麻，经植管窦道即可实施，相对开腹手术对患者的损伤要小得多。袁祖荣等[5]报道，SAP胰周脓肿平均手术次数为3.5次，且死亡率高达13%～27%。(2)方法简单易行，可反复。目前大多数二级甲等以上医院均具备B超或CT引导能力，配备胆道镜，只需专业医生稍加培训即可操作，B超引导植管和胆道镜清创均可反复多次操作。(3)操作安全，疗效可靠。我中心汤礼军等[6]报道，经胆道镜治疗31例胰周感染患者多次清创后成功率达96.8%。患者全身情况改善后无需继续住院，可带管回家，定期回院行清创手术，门诊即可完成。

但微创并不等于无创，此方法仍有一定风险和并发症，主要为：(1)出血。B超引导如果不熟悉，穿刺针易误伤胰周大血管，胆道镜清理脓腔时，因为脓腔实为假性腔，壁多为胰周脏器组织以及血管壁，故要求操作轻柔。在早期，脱落的坏死组织为漂浮于腔内的絮状物，黄白色，或粘附于腔壁的脓胎，不宜强行钳夹壁上组织；在中晚期，新鲜肉芽组织生长，可正确判断并钳取无活力组织。操作过程中注意观察有无明显的血管搏动，若发现出血，无论动静脉均应立即停止操作，小出血可用电凝导丝局部止血，出血较凶猛时应行填塞止血或立即回置引流管行“压迫止血”，必要时行选择性血管栓塞治疗。本组并发大出血2例，1例行血管介入栓塞止血成功，1例死亡。（2）肠瘘。胰液的化学成分侵蚀或清创的过度操作均可发生肠瘘。本组3例出现结肠瘘，保守治疗无效后行肠瘘修补+胃造瘘术治愈。

几年来，针对重症胰腺炎胰周液体积聚这一难题，我们利用本科室B超和内镜治疗的优势，以序贯式微创技术完成危重患者的治疗，进一步诠释了“损伤控制”这一现代外科理念。

[1]黄志强.急性胰腺炎:主流观念的变迁与困惑[J].中国微创外科杂志,2012,12(1):1-2.

[2]闫 勇,汪 涛,汤礼军,等.超声介入技术联合胆道镜在胰周脓肿的应用及探讨[J].四川医学,2011,32(8):1206-1208.

[3]王 华,汪 涛,汤礼军.超声引导穿刺引流联合胆道镜清创治疗重症急性胰腺炎胰周脓肿[J].复旦学报(医学版),2012,39(1): 107-110.

[4]闫 勇,戴睿武,汪 涛,等.胆道镜在胰腺周围脓肿治疗中的应用[J].中国普外基础与临床杂志,2010,17(4):365-367

[5]袁祖荣,陈尔真,张圣道,等.重症急性胰腺炎胰周脓肿手术治疗的几个问题[J].中国实用外科杂志,2011,19(9):566-567.

[6]汤礼军,汪 涛,张丙印,等.胆道镜在重症急性胰腺炎治疗中的应用[J].中国普通外科杂志,2009,18(9):938-940.

R657.5+1

B

1003—6350（2015）02—0235—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.02.0082

2014-05-26)

王 华。E-mail：weimin-wangyi@163.com