个性化护理模式在无抗凝剂连续性肾脏替代法治疗凝血功能障碍患者中的应用

黄开霞，刘 丽，邬超群，李如先，金成梅

(1.重庆市綦江区人民医院护理部，重庆401420；2.重庆市綦江区人民医院重症医学科，重庆401420)

·护 理·

个性化护理模式在无抗凝剂连续性肾脏替代法治疗凝血功能障碍患者中的应用

黄开霞1，刘 丽1，邬超群2，李如先1，金成梅2

(1.重庆市綦江区人民医院护理部，重庆401420；2.重庆市綦江区人民医院重症医学科，重庆401420)

目的探讨个性化护理模式对无抗凝剂连续性肾脏替代法(CRRT)治疗凝血功能障碍患者临床疗效的影响。方法选取2013年1月至2015年5月我院诊治的190例凝血功能障碍的患者为研究对象，采用随机数表法将患者分为常规护理组和个性化护理组，每组各95例，比较两组患者治疗前后的凝血参数变化、并发症发生和疾病负担情况。结果个性化护理组的平均住院天数和平均住院费用均明显低于常规护理组，差异均有统计学意义(P＜0.05)；常规护理组并发症的发生率为40.00%，明显高于个性化护理组的10.53%，差异有显著统计学意义(P＜0.01)；治疗后两组患者的凝血参数凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)、凝血因子活性、D-二聚体(D-D)、抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)均明显降低，且个性化护理组患者的改善幅度优于常规护理组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。但两组患者的血小板(PLT)、国际标准化比值(INR)和血浆蛋白c(Pc)治疗前后和两组间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。结论个性化护理模式能提高无抗凝剂CRRT对凝血功能障碍患者的临床治疗疗效，降低并发症和疾病负担。

连续性肾脏替代疗法；凝血功能障碍；个性化护理

连续性肾脏替代治疗(Continuous renal replacement therapy，CRRT)是通过连续、缓慢清除水分、溶质，吸附大量炎症介质或毒素等物质，纠正机体酸碱平衡和电解质紊乱的一种治疗方式，临床上主要应用于各类危重患者的抢救治疗[1]。然而，当患者伴有严重的凝血功能障碍时，传统抗凝剂CRRT就可能增加患者治疗期间出现大出血的风险，因此选择相对安全的无抗凝剂因而，选择相对安全的无抗凝剂CRRT成为治疗严重凝血功能危重患者的首选方式[2]。临床实践发现，正确、精心的护理对保障无抗凝剂CRRT的顺利进行及取得良好的临床疗效起着举足轻重的作用[3]。个性化护理模式是一种根据患者年龄、疾病特点、文化程度、情感、家庭及社会关系等方面制定的满足个性化健康需求和精神诉求的护理方式[4]。本研究拟以重庆市綦江区人民医院2013年1月至2015年5月诊治的190例凝血功能障碍行无抗凝剂CRRT的患者为研究对象，探讨个性化护理模式对无抗凝剂CRRT治疗效果的影响，现总结报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月至2015年5月重庆市綦江区人民医院190例凝血功能障碍患者为研究对象，其中男性102例，女性88例，年龄16～82岁，平均(53.27±11.79)岁。满足以下任意1条或以上时，结合临床和病史即可诊断凝血功能障碍：①活化的部分凝血酶时间(Activated partial thromboplastin time，APTT)为正常值的1.5倍；②凝血酶原时间(Prothrombin time，PT)为正常值的1.5倍；③凝血因子活性＜25%；④纤维蛋白原(Fibrinogen,FIB)＜1 g/L。所有患者均排出肝素使用对凝血功能的影响，其中，慢性肾衰竭急性加重68例，慢性阻塞性肺病53例，急性重症胰腺炎39例，多器官功能衰竭者17例，尿毒症7例，心肺复苏后5例，脑血管意外1例。运用随机数字表法，将所有患者分为常规护理组和个性化护理组，每组各95例。两组患者在年龄、性别、罹患基础疾病史等方面的比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者一般临床资料比较

1.2 CRRT治疗方法 所有患者在接受常规治疗的基础上加用无抗凝剂CRRT治疗。采用贝朗Diapact机器和百特BM25，滤器为AV600滤器(Fresenius，聚砜膜，膜面积1.4 m2)，置换液速度为3 L/h，碳酸氢盐置换液以稀释方式输入，血流量速度为150～250ml/min，连续超滤时间48 h，间隔24～36 h。

1.3 护理方式 常规护理组予以对症、支持等基础护理措施。个性化护理组应用方法主要包括：①选择专职责任、辅助护士各1名；②记录并掌握每位患者的基本个人信息，包括文化程度、疾病诱因、病情严重程度等；③根据患者病情，制定护理措施：由于治疗时间较长，活动受限，患者无法耐受，出现烦躁不安、焦虑等情况，应积极予以密切观察患者非语言行为表现，做好口腔、皮肤等护理，动作轻柔、仔细，防止各种导管的脱落或扭曲。同时，保持床单整洁、干燥，防止压疮；协助患者取最舒适的体位，定期翻身，予以皮肤按摩，同时帮助患者做足趾和踝关节伸展，增加下肢舒适度；保持病房通风，每天进行两次空气消毒；④CRRT治疗的护理：对有内瘘者使用内瘘，而无内瘘者则采用股静脉、颈内静脉或锁骨下静脉穿刺插管，并维持患者血管通路畅通，无脱落、贴壁、打折及漏血等现象；密切观察并记录引流液、创口、大便及牙龈等的出血状况，及早发现和处理，防止严重并发症发生；在进行CRRT治疗前，用肝素盐水对滤器及管路进行30min浸泡，再使用生理盐水将肝素冲洗干净后行CRRT治疗；护理过程中严格执行无菌操作，做好留置管护理，防止医源性感染发生；穿刺置管后用无菌敷贴固定穿刺部位，用无菌纱布包扎固定深静脉导管外露部位，密切观察滤器和静脉滤网的颜色、管路张力、有无凝血块及丝状体纤维蛋白附着，定时用等渗盐水冲洗管路，机器监测系统可监测动脉、静脉压和跨膜压；CRRT治疗过程中给予持续心电监护，严密观察并详细记录包括生命体征、意识、血氧饱和度、皮肤黏膜、中心静脉压、各项血液流动学参数、出入量等的变化，及时发现和处理各种异常情况；⑤适时实施心理护理措施：建立良好的护患关系，通过礼貌、诚恳自然、友好交谈，对患者及家属耐心讲解CRRT治疗的必要性，帮助患者及家属正确认识和对待疾病，减轻和消除消极心理；⑥合理安排患者的生活，创造良好的治疗环境，由责任护士组织患者和家属普及疾病基础知识、饮食原则和并发症预防等。

1.3 观察指标 所有患者于治疗前、治疗后静脉采血，采用法国STAGO全自动血凝分析仪以及仪器相配套的试剂，分别测定凝血参数：血浆凝血酶原时间(Prothrombin time，PT)、凝血酶时间(Thrombin time，TT)、活化部分凝血活酶时间(Activeated partial thromboplasting time，APTT)，纤维蛋白原(Fibrinogen,FIB)、凝血因子活性、血浆D-二聚体(D-dimer，D-D)、血浆蛋白c(Protein c，Pc)、国际标准化比值(International normalized ratio，INR)、血浆血小板(Platelet，PLT)、血浆抗凝血酶Ⅲ(Antithrombin III，AT-Ⅲ)的变化水平。

1.4 统计学方法 所有数据均利用SPSS19.0软件进行整理和分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，独立样本的两组间比较采用Student-t检验；治疗前后的比较采用配对Student-t检验；计数资料则应用χ2检验或Fisher确切概率法，检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组患者平均住院天数和平均住院费用比较 个性化护理组在平均住院天数和平均住院费用均显著低于常规护理组，差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者平均住院时间和费用比较(±s)

表2 两组患者平均住院时间和费用比较(±s)

组别 例数 平均住院时间(d)平均住院费用(元)常规护理组个性化护理组t值P值959527.15±3.5221.29±4.383.8160.02310132.65±431.8115099.42±552.1515.936＜0.001

2.2 两组患者并发症发生情况比较 个性化护理组发生并发症10人次；常规护理组则发生并发症38人次。个性化护理组和常规护理组并发症的发生率分别为10.53%(10/95)和40.00%(38/95)，经χ2经验，两组比较差异具有统计学意义(χ2=21.854，P＜0.001)。

2.3 两组患者凝血功能指标比较 治疗后两组患者凝血参数PT、TT、APTT、FIB、凝血因子活性、D-D、AT-Ⅲ均明显降低；而且个性化护理组患者的改善幅度显著优于常规护理组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)；但是，两组患者PLT、INR和Pc治疗前后和两组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表3 两组患者凝血功能指标比较(±s)

表3 两组患者凝血功能指标比较(±s)

注：a与治疗前比较，P＜0.05。

指标PT(s) TT(s) APTT(s) FIB(g/L)凝血因子活性(%) D-D(μg/L) PLT(109/L) Pc(%) INR(%) AT-Ⅲ(%)时间治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后常规护理组21.38±4.3115.95±3.06a25.29±3.7219.29±2.83a51.38±5.6935.83±4.73a3.91±0.832.12±0.36a105.38±14.8231.71±4.65a642.19±56.22270.66±34.49a210.38±21.32207.72±21.76105.38±11.32110.48±12.051.25±0.111.02±0.13177.23±20.38129.94±14.39a个性化护理组20.53±4.2210.81±2.49a26.13±3.8916.13±2.44a51.20±6.0229.77±3.10a4.04±0.891.09±0.21a108.74±15.6822.82±3.92a655.24±54.31178.29±29.08a211.51±22.04208.26±20.84107.12±10.94112.59±10.131.20±0.130.97±0.10173.38±21.76102.82±10.82at值1.2925.5050.3724.0280.3824.8211.1394.2910.7289.9121.1026.020.4820.7820.8480.8840.3030.4741.1157.495P值0.1350.0010.7280.0310.7720.0110.1550.020.585＜0.0010.119＜0.0010.6930.550.5610.5350.8120.6890.12＜0.001

3 讨 论

早在1970年代，CRRT就已在临床上广泛地应用于急重症患者的抢救治疗，并取得较为理想的临床疗效[5]。CRRT的原理是模仿人体内肾小球的滤过作用，将动脉或静脉血液引入通透性良好的半透膜滤器中，利用对流或弥散的方式解决毒素或溶质堆积问题，并以置换液的形式将机体所需要的各种营养物质输入体内，保障了维持人体内环境的稳态[6]。由于CRRT治疗的疗效受血流动力学的影响较小，又可有效地清除患者体内多余水份、介质、代谢废物等，减轻机体炎症水平，因此，CRRT在重症临床医学领域备受青睐[7-8]。然而，随着CRRT应用时间的推移，临床工作者们发现，当患者病情危重且伴有凝血功能障碍时，常规的抗凝措施已经无法满足患者病情的需要，并常导致不可预计的风险。据此，本研究采用无抗凝剂CRRT治疗凝血功能障碍的危重患者。结果显示，治疗后两组患者各项凝血参数均显著改善，表明无抗凝剂CRRT治疗对于凝血功能障碍患者具有良好的临床效果，该结果与国内外相关研究报道结论基本一致[9-10]。重要的是，本研究还首次发现，在CRRT治疗过程中运用个性化护理模式不仅能够显著改善凝血参数，还可降低并发症发生率，减轻疾病负担，充分提示个性化的护理措施在无抗凝剂CRRT治疗过程中的具有重要作用。

在无抗凝剂CRRT治疗过程中，操作主要由护士完成，护理措施是否得当直接关乎治疗效果，要求护士具备强烈的责任感、娴熟的护理能力、严格的无菌操作理念、丰富的临床护理经验，并能及时发现和解决问题，有针对性地采取个性化的措施防治并发症，提高治疗疗效。Richardson等[11]提出，在行CRRT治疗危重患者时需要严格遵循4项护理原则：(1)适当模式的影响；(2)良好的血管通路；(3)避免不必要的干扰；(4)预防并发症。Baldwin等[12]也发现，CRRT治疗危重患者时，专业、精心、合适和正确的护理方式可以在很大程度上影响治疗效果。本次研究对个性化护理组患者首次采用全方位护理方式，由专职护士精心护理，包括：(1)心理护理，向患者及其家属说明CRRT治疗的必要性，消除患者心理的顾虑和恐惧；(2)根据患者自身特点，合理选择血管通路，在治疗期间密切关注患者病情的进展，积极预防并发症发生；(3)严密监测患者各项生理生化指标的变化；(4)协助患者取舒适体位，定期翻身，给予皮肤按摩等改善局部血液循环的护理措施。研究结果也充分显示，与常规护理组相比，个性化护理组的CRRT的治疗疗效更为明显，充分表明良好的护理方式对于提高无抗凝剂CRRT的疗效具有明显的促进作用，该结果亦与国外报道也基本相同[13-15]。

综上所述，本研究结果显示无抗凝剂CRRT是抢救危重凝血功能障碍患者的一种行之有效的血液净化方法，而个性化的护理模式是提高CRRT治疗效果的重要举措，应积极从基础护理、治疗护理、心理护理等多方面着手，及时处理影响治疗的各种情况，严密监测各项临床指标，预防并发症发生，提高对危重患者的抢救成功率。

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Influence of personalized nursing mode on the clinical effects of non-anticoagulant continuous renal replacement therapy for the treatment of patients with coagulation dysfunction.

HUANG Kai-xia1,LIU Li1,WU Chao-qun2,LI Ru-xian1,JIN Cheng-mei2.1.Department of Nursing,Chongqing Qijiang People's Hospital,Chongqing401420,CHINA;2.Intense Care Unit,Chongqing Qijiang People's Hospital,Chongqing401420,CHINA;

ObjectiveTo investigate the influence of personalized nursing mode on the clinical curative effects of non-anticoagulant continuous renal replacement therapy(CRRT)for the treatment of patients with coagulation dysfunction.MethodsA total of190 patients of coagulation dysfunction in our hospital from January2013 to May2015 were selected as the research objects,which were divided into routine nursing group and personalized nursing group,with95 patients in each group.Blood coagulation parameters,complications and the burden of disease were compared between the two groups.ResultsThe average length of hospital stay and the average cost of hospitalization in the personalized nursing group were significantly lower than those of the routine nursing group(P＜0.05).Incidence of complications in the routine nursing group was40.00%(38/95),which was significantly higher than10.53% in personalized nursing group(P＜0.01).After treatment,the coagulation parameters of prothrombin time(PT),thrombin time(TT),activeated partial thromboplasting time(APTT),fibrinogen(FIB),coagulation factor activity,D-dimer (D-D)and antithrombinⅢ(AT-Ⅲ)were all significantly decreased in the two groups(P＜0.05),and the magnitude of improvement in the personalized nursing group were significantly better than the routine nursing group(P＜0.05). There were no significant difference on the levels of platelet(PLT),international normalized ratio(INR)and protein c (Pc)between the two groups(P＞0.05).ConclusionPersonalized nursing mode can improve the curative effects of non-anticoagulant CRRT in patients with coagulation dysfunction,with reduced complications and lowered disease burden.

Continuous renal replacement therapy(CRRT);Coagulation dysfunction;Personalized nursing

R473.5

B

1003—6350（2015）22—3420—04

2015-05-27)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.22.1241

重庆市卫计委科技计划项目(编号：2013-2-250)；綦江区科委科技计划项目(编号：2012.218)

刘 丽。E-mail：475694958@qq.com