张 明,刘 巧△,杨志波,段逸群,白彦萍,周冬梅
(1.海南省皮肤病医院,海南海口 570206;2.湖南省中医药大学附属二院,长沙 410005; 3.湖北省武汉市中西医结合医院,武汉 430022;4.卫生部北京中日友好医院,北京 100029; 5.首都医科大学附属北京市中医院,北京 100010)
黄褐斑中医临床验证方案的疗效观察
张 明1,刘 巧1△,杨志波2,段逸群3,白彦萍4,周冬梅5
(1.海南省皮肤病医院,海南海口 570206;2.湖南省中医药大学附属二院,长沙 410005; 3.湖北省武汉市中西医结合医院,武汉 430022;4.卫生部北京中日友好医院,北京 100029; 5.首都医科大学附属北京市中医院,北京 100010)
目的:观察国家中医药管理局黄褐斑中医临床验证方案的临床疗效及安全性。方法:对本协作组内达成共识的方药、中医药外治手段等综合治疗方法进行随机、多中心、大样本的临床验证。452例患者中中医组352例给予中医临床验证方案治疗,100例西医对照组给予西医治疗。结果:中医观察组352例,总有效率75%,西医对照组治疗100例,总有效率38%。结论:中医临床验证方案治疗对黄褐斑的症状及体征的改善明显优于西医对照组,同时安全无明显副作用。
黄褐斑;验证方案;疗效分析;多中心临床试验
2010年10月,国家中医药管理局重点专科皮肤病协助组黄褐斑协作分组由13家单位组成,随即着手对黄褐斑诊疗方案进行梳理,包括诊断分型、选用方药、外治方法、疗效判断标准等尝试进行规范,并制定了统一方案。自2010年10月至2012年3月按照国家中医药管理局的部署,组织协作组内13家医院,对黄褐斑中医临床验证方案进行临床验证,采取随机、多中心、大样本的观察方法,共观察中医观察组352例,西医对照组100例,现总结如下。
1.1 一般资料
中医观察组和西医对照组患者均来自海南省皮肤病医院、湖南省中医药大学附属二院、武汉市中西医结合医院、卫生部北京中日友好医院、首都医科大学附属北京中医医院、重庆市第一医院、大连市皮肤病医院、新疆自治区中医院、青岛市中医院、山东省中医院、黑龙江中医药大学附属第一医院、徐州市中医院、石家庄市中医院共13家医院的门诊病人,其中女性449例,男性3例,年龄(34±3.8)岁,病程(3±2.5)年。352例中医观察组中肝郁血瘀证168例,脾虚湿蕴证80例,肾阴不足证104例。
1.2 纳入标准
根据中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组2003年修订稿[1]制定标准:面部淡褐色至深褐色、界限清楚的斑片,通常对称性分布、无炎症表现及鳞屑、无明显自觉症状,女性多发且主要发生在青春期后,病情可有季节性,常夏重冬轻;年龄在18~65岁之间,男女不限;符合中医证候诊断标准;治疗前1周内未使用过与本病相关的内服药及外用药物。
1.3 排除标准
妊娠或哺乳期妇女;过敏体质或对本药或药物成分过敏者;1周内服用及外用过治疗本病的药物;合并有心血管、脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病和精神病患者。排除其他疾病(如颧部褐青色痣、瑞尔黑变病、色素性扁平苔藓、雀斑、咖啡斑、炎症后色素沉着、太田痣等)。
1.4 证候诊断标准
中医证候标准参照《中药新药临床研究指导原则》[2],具备主症及次症2项以上者可诊断为相应证型。
1.4.1 肝郁血瘀证 主症:面部青褐色斑片,或浅或深,边界清楚,对称分布于两颧周围。次症:胁胀胸痞,性情急躁、易怒;女子月经先后不定期或经前斑色加深;乳房作胀或疼痛;舌质红或有紫斑、苔薄白;脉弦。
1.4.2 脾虚湿蕴证 主症:面部黄褐色斑片如尘土,或灰褐色、边界不清,分布于鼻翼、前额及口周。次症:神疲纳少,脘腹胀闷;或月经量少,带下清稀;舌质淡微胖,苔薄微腻;脉濡细。
1.4.3 肾阴不足证 主症:面部斑片呈黑褐色,以鼻为中心对称分布于颜面,状如蝴蝶。次症:腰膝酸软无力;失眠多梦,五心烦热;月经不调,舌红苔干或少苔;脉沉细。
1.5 分组方法
根据患者意愿分别纳入中医观察组及西医对照组,中医观察组共352例,西医对照组共100例。
1.6 治疗方法
1.6.1 中医观察组 1)辨证论治。①肝郁血瘀证,逍遥散加减:柴胡10 g,当归10 g,赤芍10 g,白术10 g,茯苓15 g,青皮10 g,陈皮6 g,丹参10 g,红花10 g,香附10 g,生地黄15 g,栀子10 g。胁胀胸痞、烦躁易怒加枳壳、郁金;月经不调加益母草;乳房胀痛加郁金、延胡索、川楝子;② 脾虚湿蕴证,参苓白术散加减:党参15 g,白术10 g,茯苓15 g,淮山15 g,薏苡仁30 g,扁豆10 g,砂仁10 g,生地黄15 g,红花6 g,甘草3 g。脘腹闷胀者加苍术、厚朴;月经不调加当归、益母草;斑色深褐加莪术、凌霄花;③肾阴不足证六味地黄丸加减:生地黄15 g,玄参10 g,天花粉10 g,知母10 g,山萸肉10 g,淮山15 g,茯苓15 g,丹皮10 g,丹参10 g,菟丝子10 g。腰膝酸软无力加枸杞子;失眠多梦、五心烦热者加生牡蛎、柏子仁、栀子、黄柏;月经不调加益母草、鸡血藤。
2)倒模面膜术治疗。使用丝白祛斑软膏由血竭、三七、杏仁、桃仁、白芷、丝瓜络、当归、白僵蚕、白敛、珍珠粉组成,利用其治疗和润滑作用做各种按摩手法治疗。取250~350 g医用成型粉(煅石膏),46℃加清水调成糊状,迅速而均匀地覆于面部(鼻孔除外)并盖以面罩,待面部模型冷却后掀起已凝固面膜脱模并清洁面部。
中医观察组共352例患者,均辨证采用中药汤剂口服与倒模面膜联合治疗,中药汤剂每日1剂,水煎分2次口服。倒模面膜治疗每周1次共12次,疗程共3月。
1.6.2 西医对照组 西医对照组100例患者,治疗采用口服维生素C片每次200 mg,每日3次。维生素E胶丸每次100 mg,每日3次。外用3%氢醌乳膏每日3次,连续治疗3个月,疗程结束后进行疗效判定。
1.7 观察指标
每周复诊1次,记录皮损情况及不良反应,治疗前后各检查1次血尿大便常规、肝肾功能及心电图。皮损情况主要观察皮损面积、颜色深度及均一度,不良反应主要观察患者服药后消化道症状及倒模面膜使用后面部是否出现过敏反应。
1.8 疗效判定标准
黄褐斑面积及严重程度评分 Melasma area severity index(MASI)用于评价黄褐斑的严重程度(具体评分方法见表1)。前额评分=0.3×(D+H) ×A,右颧部评分=0.3×(D+H)×A,左颧部评分=0.3×(D+H)×A,颏部评分=0.1×(D+H)× A。MASI总积分=以上分值总和。
表1 MASI评分表(%)
治疗前后计算总积分。痊愈:(治疗前总积分减治疗后总积分)÷治疗前总积分≥90%;显效: (治疗前总积分减治疗后总积分)÷治疗前总积分≥70%、<90%;有效:(治疗前总积分减治疗后总积分)÷治疗前总积分≥30%、<70%;无效:(治疗前总积分减治疗后总积分)÷治疗前总积分 <30%。
1.9 统计学方法
全部数据SPSS 17.0软件进行统计分析,计算均数、标准差和构成比,计量资料采用t检验,计数资料采用χ2检验。
2.1 2组患者临床疗效比较
中医观察组总有效率75%,西医对照组总有效率30%。结果表明,中医观察组在痊愈率及显效率方面均明显优于西医对照组,2组比较差异有统计学意义。
2.2 2组患者治疗前后积分比较
治疗前中医观察组(352例)皮损积分(30.3± 4.8),治疗后皮损积分(16.5±2.1)。治疗前西医对照组(100例)皮损积分(31.4±5.3),治疗后皮损积分(27.4±2.6),其中中医观察组治疗前与治疗后比较差异有统计学意义,西医对照组治疗前后差异无统计学意义。统计显示,中医观察组在3组分型的痊愈率、显效率、有效率等方面比较差异无统计学意义。
表2 2组患者治疗效果比较[例(%)]
表3 中医观察组组内各证型疗效比较情况[例(%)]
2.3 治疗满意度
中医观察组在临床应用中满意度较高,其中医生满意者占65%,基本满意者占24%,满意度为87%;患者满意者占60%,基本满意者占29%,满意度89%。提示本方案在临床中得到广大医生和患者的认同,疗效满意,能有效体现中医药疗法在治疗黄褐斑中的优势,有临床推广价值。
表4 2组医生及患者满意度(%)
2.4 安全性监测
通过中医观察组352例患者治疗观察,本验证方案无血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能等方面损害,仅有3例应用药物面膜时出现轻度过敏反应占0.8%,经停用后上述过敏反应消失,提示本验证方案临床应用安全可靠,无明显毒副作用。
本研究表明,该中医综合诊疗方案较西医常规治疗疗效明显,患者满意度高,中医特色鲜明,能够有效改善患者的症状和体征,值得我们临床推广应用。但黄褐斑疗程时间长达12周,导致部分患者依从性差,不能坚持服药,患者对疗程较长不满意。因此协助组一致认为,需要进一步整合优化目前治疗手段,对于疗效不理想的患者要调整治疗思路。除常规的辨证论治外,考虑到目前治愈率较低,有必要跳出目前辨证论治的思维局限,引入新的理论,如中医体质学说、络病理论等。协助组一致认为,要加强黄褐斑外治法的研究,筛选出高效的外用中药,深入研究外用药物的剂型及给药方式,以进一步缩短疗程。除上述3种分型及治疗药物外,中医药治疗黄褐斑经验丰富,临床报道有许多有效的方剂,尤其是经方的使用,如当归芍药散、血府逐瘀汤治疗黄褐斑等。限于协助组内各家医院的使用习惯未进行验证,下一步应该广开思路、扩大样本,进一步深入验证这些经方的疗效。协作组内个别单位对我们目前的3个辨证分型仍不满意,希望增加肾阳虚型及肾虚血瘀型等。目前痊愈率不高可能与我们分型较少、辨证不精有关。另外黄褐斑患者常有明显的心理问题,导致黄褐斑治疗疗程较长。因此,在治疗黄褐斑的过程中,除用药外应加强心理疏导,这样有助于提高疗效,缩短疗程。
[1]中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组.黄褐斑的临床诊断和疗效标准[J].中华皮肤科杂志,2004,37 (4):440.
[2]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[S].北京:中国医药科技出版社,2002,5,1.
R758.4+2
:A
:1006-3250(2015)09-1133-03
2015-02-19
张 明(1978-),男,湖北人,主治医师,医学硕士,从事中西医结合银屑病、皮炎湿疹的临床与研究。
△通讯作者:刘 巧,Tel:13976655839,E-mail:drliuqiao@ 163.com。