吕 莹,马素平
(河南中医学院第一附属医院,河南 郑州 450000)
·临床经验·
肉芽肿性肝炎1例经验
吕 莹,马素平
(河南中医学院第一附属医院,河南 郑州 450000)
肉芽肿性肝炎属病理性诊断,临床中比较少见,病因复杂,可由多种因素所致,或是某些疾病伴发的组织学改变,临床易误诊为肿瘤,诊断需临床结合病理。临床治疗难点在于确定病因,该患者病原学阴性,给予抗炎保肝等治疗后好转,故不能完全排除感染因素。
发热;黄疸;肉芽肿性肝炎;医案
肉芽肿性肝炎是一组局灶性肝脏疾病。本病并非为一种独立的疾病,是由多种因素所致,或是某些疾病伴发的组织学改变,是肝脏对不同刺激的非特异性反应。病毒、细菌、真菌、寄生虫、螺旋体、立克次体感染、肿瘤、药物、化学物品、肝胆疾病,以及其他因素均可引起肝肉芽肿形成。其中结核病和结节病发生肝肉芽肿最多见,亦见于布鲁菌病、梅毒、放射菌病、土拉菌病等。近来发病率趋于增多。笔者收治1例,为避免误诊,现总结报道如下。
患者,女,49岁,2013年3月1日初诊。主诉:间断发热10个月,身黄、目黄、尿黄3 d。患者入院前10个月无明显诱因出现发热,体温最高40 ℃,在当地某医院诊断为成人斯蒂尔病经治疗后(具体用药不详)病情好转出院。后每1~2个月发热1次,每次持续3~5 d,体温最高40 ℃,无规律。入院前5 d再次出现发热,体温最高40 ℃,给予退热栓半枚纳肛后体温降至37 ℃,次日体温再次升至40 ℃,入院前3 d出现身黄、目黄、尿黄,伴恶心欲呕、纳差、乏力,且黄疸进行性加深;无恶寒、寒战,无关节痛、皮疹、咽痛等表现。既往无肝炎、肺结核、胆石症、胆道蛔虫症及血吸虫病史。体格检查:全身黏膜及巩膜中重度黄染,腹部饱满,腹壁无浅静脉显露,质软,剑突下及左下腹轻压痛,无反跳痛,余腹部无压痛及反跳痛,肝脾肋下未可及,肝区叩击痛(+),移动性浊音(-),肝掌、蜘蛛痣(-)。实验室检查。①血常规:WBC 3.6×109/L,HGB 142 g/L,PLT 111×109/L,NE% 79%,EO% 0.5%。②大便常规正常。③肝功能:TBIL 162 umol/L,DBIL 111.6 umol/L,IDBIL 50.5 umol/ L,ALT 277 U/L,AST 166 U/L,TBA 381.3 umol/ L,ALP 92 U/L,GGT 174 U/L。全程C反应蛋白41.2 mg/L。红细胞沉降率:10 mm/h。传染病:HAV抗体、HBsAg、HCV抗体、HEV抗体、HIV抗体、TPPA抗体均阴性;华支皋吸虫未检出;自免肝全套检查阴性;病毒全套检查均阴性。彩超:脂肪肝,胆囊充满沉积物(53 mm×19 mm,胆囊内充满略强回声,透声差,几乎呈石块状),双肾、输尿管、甲状腺未见明显异常。上腹部CT:肝脏形态饱满,体积稍增大,密度减低,胆囊体积缩小,胆囊壁增厚。胃镜:胆汁反流性胃炎。给予注射用头孢地嗪钠(由汕头金石粉针剂有限公司生产,批号 20120612)2 g加入90 g/L生理盐水100 mL中,q 12 h,静脉滴注,抗感染治疗。1周后体温正常,复查血常规正常。护肝降酶治疗2周复查肝功能示:胆红素、转氨酶正常,于3月12日行肝穿刺查肝组织病理。3月23日请北京中日友好医院王泰龄主任医师进行病理会诊,考虑肉芽肿性肝炎,中度。大部间质内轻度核细胞浸润,其中可见浆细胞、少数中性白细胞及小碎核,伴局灶界面炎(HE);小叶内炎症弥漫;肝实质内散见小坏死灶,周围常伴大泡性脂变,如图1。大部分肝窦内Kupffer细胞活化,窦轻度扩张,窦内单个核细胞浸润,炎细胞并常聚集成灶,吞噬细胞常较多,并见少数浆细胞,有的以吞噬细胞为主(D-PAS),如图2。偶见巨细胞形成,似小肉芽肿(HE),如图3。部分肝板内见毛细胆管胆栓(D-PAS),如图4。5月23日至北京协和医院查血常规、红细胞沉降率、C反应蛋白、ACE、肝功能、自免肝全套、T-SPOT均正常。
该患者住院治疗20 d,出院后随访1年半,无发热,肝功能正常。结合该患者病史、症状、体征及实验室检查结果,考虑该患者属于特发性肉芽肿性肝炎综合征,但目前病因仍未明确,建议长期随访。
图1 肝脏病理×40
图2 肝脏病理×100
图3 肝脏病理×100
图4 肝脏病理×100
肉芽肿性肝炎是一组局灶性肝脏疾病。本病并非为一种独立的疾病,是由多种因素所致,或某些疾病伴发的组织学改变,或肝脏对不同刺激的非特异性反应。肉芽肿性肝炎发病时临床表现部分取决于其基础病因,可有发热、寒战、上腹或右上腹痛、食欲不振、瘙痒、夜间多汗和体质量降低。体征包括肝脾肿大、淋巴结肿大、黄疸(偶有)、红斑结节和门脉高压的表现(结节病、原发性胆汁性肝硬化或血吸虫病)。实验室检查以碱性磷酸酶升高最常见,依病因不同可出现转氨酶升高、贫血、嗜酸粒细胞升高、红细胞沉降率增快等。影像学可有肝脏密度增高、肝脾肿大、腹腔淋巴结肿大,偶有门脉高压的征象;形态学主要特点为肝脏内多发性肉芽肿。在肉芽肿或其周围的肝组织可发现对病原学诊断有帮助的线索。
一些肉芽肿性肝炎患者在进行大量的检查后仍不能确定病因,其临床和实验室结果也非特异性的,主要表现为不明原因的发热。这种伴有不明原因发热的肉芽肿肝病称为“特发性肉芽肿性肝炎综合征”,占肉芽肿性肝病总数的5%~36%。发热的原因是由宿主巨噬细胞对抗原攻击产生反应,合成内源性热源—蛋白,对下丘脑和脑视叶前区的体温调节中枢特殊神经节发生作用。此外,肝脏有丰富的枯否氏细胞,在肉芽肿形成过程中,由于微生物、免疫复合物、外来物质的刺激也可产生内源性热源。对特发性肉芽肿行肝炎的处理比较困难,只能在密切治疗和监测过程中逐渐查明病因。
(编辑 马 虹)
1001-6910(2015)11-0049-02
R575.1
B
10.3969/j.issn.1001-6910.2015.11.23
2014-10-26;
2015-09-14