大容量肺泡灌洗术治疗肺泡蛋白沉积症的护理体会

石利均，曾 鸣

(重庆医科大学附属永川医院呼吸内科，重庆 402160)

大容量肺泡灌洗术治疗肺泡蛋白沉积症的护理体会

石利均，曾 鸣

(重庆医科大学附属永川医院呼吸内科，重庆 402160)

肺泡蛋白沉积症；大容量全肺灌洗术；护理

肺泡蛋白沉着症(Pulmonary alveolar proteinosis，PAP)是一种原因不明的肺部弥漫性病变，以肺泡和细支气管管腔内大量的嗜伊红性磷脂蛋白样的物质沉着为特征。全肺灌洗术是目前治疗PAP有效的方法[1]，我院首例PAP患者经3次全肺灌洗术后取得满意效果，术后无任何并发症,现将护理体会介绍如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者女性，37岁，因“反复咳嗽咳痰1年，活动后气促1个月”于2013年6月20日入院。在建筑工地工作有粉尘接触史10年。血气分析：pH值7.44，二氧化碳分压(PaCO2)37 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)，血氧分压(PaO2)57 mmHg，碳酸氢盐(HCO3-)25.1 mmol/L，动脉血氧饱和度(SaO2)88%，二氧化碳总量(TCO2)26.2 mmol/L，标准碳酸氢盐(SB)1.1 mmol/L，葡萄糖(GLU)5.7 mmol/L，钾(K+) 3.4 mmol/L，凝血象、电解质、脑钠肽、超敏C反应蛋白、尿液检查、肾功、肝功、血糖血脂、HIV抗体、血肿瘤标记物、心肌酶谱、肌钙蛋白未见明显异常。心电图：正常心电图。七项呼吸道感染病毒抗原均阴性。九项呼吸道感染病原体IgM抗体均阴性。支气管肺泡灌洗液抗酸杆菌阴性。支气管肺泡灌洗液过碘酸雪夫(PAS)染色局灶玫瑰红阳性样反应。肺功能检查示：中度混合性肺通气功能障碍，最大通气量中度降低，弥散功能轻度降低，通气储备功能中度下降，气道阻力升高，外周气道弹性阻力升高，肺动态顺应性降低，肺功能中度受损。支气管舒张试验阴性。胸部CT：(1)双肺弥漫性病变，考虑肺泡蛋白沉积症或其他，请结合其他检查；(2)双侧胸膜增厚，结合患者胸部CT及支气管肺泡灌洗液PAS染色结果，经我科全科讨论考虑为肺泡蛋白沉积症，故与患者家属沟通后，行全麻下全肺灌洗术，因患者左肺病变较重，先行左肺全肺灌洗，后行右肺灌洗。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 在行全肺灌洗前，需要取得患者及家属双方同意，故需要耐心向患者及家属说明行该治疗的目的意义，全肺灌洗中及术后可能出现的并发症。介绍治疗方法、操作医师及麻醉医师，取得家属及患者的知情同意。特别是对患者做好解释和安抚工作，消除患者的恐惧心理，告知患者在全麻下操作无需配合，较为舒适，主要的不适应在于苏醒后需要稍保留气管插管一段时间，待患者呼吸功能基本恢复后即可拔管，全过程一般4～6 h。术前晚及当日禁食禁饮，适当补充电解质及液体，防止血容量不足及电解质紊乱，术前导尿。器械准备：心电监护、血氧饱和度监护器械，麻醉机、超细气管镜、冷光源、吸痰管、恒温水浴箱，灌洗液回收瓶、负压吸引器、双腔气管插管导管、三通导管。术中用药：急救药品、利尿剂、支气管舒张剂、地塞米松、止血药等。人员配备：操作医生2名、麻醉医师1名、器械护士巡回护士各1名。

1.2.2 术中配合

1.2.2.1 麻醉及气管插管 全肺灌洗时采用全身麻醉。麻醉药物及剂量由麻醉医师掌握，间断静脉推注肌松剂保持肌肉松弛。协助麻醉师行双腔气管插管，超细气管镜检测插管深度及位置，确保两侧肺完全隔离并反复听诊证实双腔管的位置良好。插管成功后向气囊内注入10 ml气体，固定导管防止移位。灌洗前准备：灌洗前将20瓶500 ml装生理盐水放入37℃恒温水浴箱中加热。患者取侧卧位,灌洗的肺处于低位，通气肺在上位，变动体位时注意保护气管导管，防止移位。将通气侧气管导管与呼吸机相接行单肺通气，灌洗侧导管接三通管，三通管输入一侧接输液装置，输出另一侧接吸引装置。灌洗过程：用纯氧通气20 min除去肺部氮气，并增加患者的氧储备能力。用血管钳阻断灌洗肺的通气，观察单侧肺通气情况，监测潮气量(VT)和呼气末二氧化碳分压PETCO2的变化，调节呼吸参数，通气15 min以上查血气分析，使PaCO2保持在35～45 mmHg，血氧饱和度维持在90%以上，气道峰压在40 cmH2O (1 cmH2O=0.098 kPa)以下。患者生命体征平稳可以行灌洗。灌洗液为37℃无菌生理盐水，通过重力作用由三通管自然流入肺泡内，每次500 ml，灌洗速度100～150 ml/m。500 ml灌洗完后，关闭三通输入侧，开放输出侧，收集灌洗液，采用80～100 mmHg负压吸引，灌洗液回收完全，无液体流出时，才能开始下一轮灌洗。灌洗第一瓶回收量较少，一般在100～200 ml，以后灌洗基本维持灌洗和回收量平衡，每次回收量流失不应超过150～200 ml，直到灌洗液清亮。在灌入和引流过程中，由一名护士用振动排痰机振动灌洗侧背部增加灌洗效果。灌洗过程中监测患者的心电图、血压、动脉血氧分压及通气侧肺的呼吸音。灌洗至中途，给予速尿10～20 mg，地塞米松10 mg，预防肺水肿。

1.2.2.2 灌洗中不良反应的处理 该患者在大容量全肺灌洗术中未出现严重不良反应，但在第一次左肺灌洗至4 500 ml时出现了低血压和SpO2下降，给以升压处理后血压恢复正常，恢复双肺通气后SpO2正常，再次单肺通气后，患者SpO2再次下降不能维持在90%以上，故终止灌洗，回收灌洗量4 000 ml。因第一次未灌洗完全，5 d后再次行第二次左肺灌洗。第二次左肺灌洗术，回收第一、二瓶灌洗液时有少量肺渗血情况，灌洗液体为浅淡粉红色，经纤支镜检查示支气管点状出血，给予33℃生理盐水灌入处理后出血停止，继续完成灌洗治疗，第二次左肺灌洗总量为5 500 ml，回收灌洗液量约5 100 ml。第三次右肺灌洗时，右侧卧位单肺通气时，患者SpO2下降至70%～75%，调整患者体位为平卧，右倾约30°时，患者SpO2至90%，故开始灌洗，随着液体进入肺内，患者SpO2进一步上升至98%，这个灌洗过程顺利，灌洗总量为10 000 ml，回收灌洗液量9 600 ml。

1.2.3 术后护理 患者麻醉复苏拔除气管导管后返回病房，去枕平卧位6 h，头偏向一侧以保持呼吸道畅通,观察神志，肌力恢复，两肺呼吸音情况，自主呼吸情况，遵医嘱给予激素、补液、能量电解质输入，翻身、叩背、鼓励患者进行有效咳嗽，促进灌洗液的吸收、排出。

2 结 果

术后患者症状明显改善，气促减轻，血气情况明显好转，复查肺部CT，与术前肺部CT(图1)比较，术后(图2)明显好转，患者肺部湿啰音明显减少，气促症状明显好转出院。3个月后，患者来我院复查肺部CT示双肺磨玻璃影明显减少变淡(图3)。灌洗回收液体效果比较：灌洗液外观呈“石灰水”样，随着灌洗量的增加，灌洗液逐渐变清亮(图4)。

图1 全肺灌洗术前，双肺弥漫病变，可见支气管充气征，病变肺与正常肺组织有明显界限且边界不规则，形成特征性“地图样”改变。病变部位小叶间隔增厚，可见典型“碎石路样”征象

图2 左肺灌洗术后，肺部CT示左肺病变明显好转

图3 右肺灌洗术后，肺部CT显示双肺病变进一步好转

图4 肺泡灌洗液，外观呈“石灰水”混着液体，沉淀后分层，随着灌洗量的增加，灌洗液逐渐变清亮

3 讨论

PAP是一种以肺泡内大量沉积磷脂蛋白样物质为特点的肺部弥散性疾病，1958年由Rosen等首先报道，为一种病因未明的、罕见慢性肺部疾病[2]。据文献报道男性发病率高于女性，为女性发病率的2～4倍，从出生数月到80岁均可发病，PAP可分为先天型(占2%)、继发型(占5%～10%)和特发型(90%)[3-4]。PAP临床表现缺乏特异性，主要临床表现为活动后气促，咳嗽，或有白黏痰，可伴有胸痛、发热，常因气短感乏力、不适、体力下降。肺功能改变主要为限制性通气功能障碍、弥散功能障碍，血气分析显示低氧血症。CT表现有一定的特征性，主要为地图样分布、铺路石征和支气管充气征[5]。该患者胸部CT具有以上所有特征性表现。大容量全肺灌洗是目前治疗肺泡蛋白沉积症最有效的方法。其作用机制主要是以机械性的冲洗方法除去积聚在肺泡内的磷脂类物质，全肺灌洗后近期疗效显著，呼吸困难和肺功能可明显改善，但远期疗效不肯定，部分患者复发后需再次行全肺灌洗。大容量全肺灌洗术常见并发症包括：通气肺漏水、支气管痉挛、入出水不畅、低氧血症、二氧化碳潴留、肺渗血、气胸、心律失常、低血压[6]。该患者在灌洗过程中出现过低氧血症及肺渗血的并发症。低氧血症发生在行左肺单肺通气时，其原因为左肺病变较重，存在广泛的纤维化，弥散功能差，影响氧合。单肺通气时灌洗侧肺萎陷，通气/血流(V/Q)比值降低造成肺内分流增加[7]。通过调整患者体位，由侧卧改为平卧稍右倾后，由于重力作用促进血液向通气侧流动，V/Q比值改善，使SaO2上升。在灌洗过程中，随着液体的灌入，灌洗侧肺内压力上升，肺血流被压向通气侧肺，经灌洗侧肺的血液分流减少，肺内分流率减少[8]，故患者在灌洗后SpO2继续上升。第二次左肺灌洗术时，开始灌洗液体为浅淡粉红色，考虑肺渗血，立即停止灌洗，经纤支镜检查示支气管点状出血，原因考虑为水压伤和肺组织纤维化使小血管脆性增加，给予33℃生理盐水灌入，严格控制灌洗液输入高度及速度，经处理后出血停止，继续完成灌洗。

大容量肺灌洗术前需严格准备，手术中麻醉医师、操作医师、护士相互配合，严密观察患者心率、血压、SaO2及血气分析的变化，确保单肺通气下患者生命体征平稳，注意灌洗液的温度及灌洗速度，记录灌洗量，及时发现术中不良反应，配合医生积极处理不良反应，保证灌洗过程顺利完成，术后精心的护理。此患者在术中及术后均未出现严重并发症,灌洗后患者气短、呼吸困难症状明显缓解，复查血气分析动脉氧分压上升，复查影像学明显好转，一般体力劳动不受影响。

[1]Shah PL,Hansell D,Lawson PR,et al.Pulmonary alveolar proteinosis:clinical aspects and current concepts on pathogenesis[J].Thorax,2000,55:66-77.

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[5]邓 东,武莹莹,杨新官,等.肺泡蛋白沉积症的多层螺旋CT表现(附17例分析)[J].中国临床医学影像杂志,2011,22(5): 346-348.

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R473.5

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1003—6350（2015）03—0464—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.03.0170

2014-06-09)

曾 鸣。E-mail：rainsmile20@aliyun.com