限制性液体复苏抢救创伤非控制出血性休克患者的疗效观察

吴多虎

（海南省人民医院急诊科，海南 海口 570311）

限制性液体复苏抢救创伤非控制出血性休克患者的疗效观察

吴多虎

（海南省人民医院急诊科，海南 海口 570311）

目的 探讨限制性液体复苏抢救创伤非控制出血性休克患者的疗效。方法从我院急诊科2012年2月至2013年5月收治的创伤非控制出血性休克患者中选取60例作为观察组，采取限制性液体复苏抢救，同时期60例创伤非控制出血性休克患者采取非限制性液体复苏抢救，作为对照组。比较两组抢救后相关指标变化、病死率以及并发症发生情况。结果行液体复苏1 h后，观察组凝血指标优于对照组，心率低于对照组，血氧饱和度高于对照组，组间比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。观察组和对照组死亡率分别为21.7%和40.0%，观察组死亡率显著低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)；在存活的患者中，观察组并发症发生率为14.9%，对照组为38.9%，观察组并发症发生率均明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论非控制出血性休克患者采用限制性液体复苏可改善凝血情况，降低病死率，减少并发症，值得临床推广。

创伤非控制出血性休克；限制性液体复苏；非限制性液体复苏

创伤是急诊科常见疾病，而由创伤导致的出血性休克是临床上最常见的危重急诊之一。随着社会的发展，工业以及交通的日益发达，创伤在中青年人群中也越来越常见。液体复苏是创伤性休克的主要治疗方法。传统观点认为，早期快速大量的补液，尽快恢复血流灌注是治疗休克的主要原则。近年来国内外相关研究表明，对于创伤导致非控制失血性休克患者大量快速补液提升血压可能是有害的[1-2]。我院自2012年2月后对创伤非控制失血性休克患者采取限制性复苏的方式，取得了较好的疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 从我院急诊科2012年2月至2013年5月收治的创伤非控制出血性休克患者中选取60例作为观察组，采取限制性液体复苏抢救，以同时期采取非限制性液体复苏抢救的60例创伤非控制出血性休克患者作为对照组。排除合并有严重心脑血管疾病和合并有颅脑损伤的患者。观察组中男性32例，女性28例；年龄18～55岁，平均(35.3±12.1)岁；意识清醒32例，模糊24例，昏迷4例；车祸伤30例，坠落伤18例，挤压伤12例；胸部创伤10例，腹部创伤15例，胸腹联合伤21例，其他部位创伤14例。对照组中男性34例，女性26例；年龄18～58岁，平均(36.1±13.2)岁；意识清醒30例，模糊25例，昏迷5例；车祸伤33例，坠落伤17例，挤压伤10例；胸部创伤11例，腹部创伤16例，胸腹联合伤19例，其他部位创伤14例。两组患者的年龄、性别、意识状态、受伤原因和部位比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 所有患者入院后均立即行心电监护，根据血压、心率、血氧饱和度等及伤情进行评估，同时予保持气道通畅、吸氧、止血、骨折固定、镇痛等基本抢救措施，必要时进行气管插管。根据伤情评估结果采用液体复苏。在患者无严重损伤侧肢体的肘正中静脉或大隐静脉建立两处静脉通路，一处给予乳酸林格式液，一处给予琥珀酰明胶注射液。乳酸林格式液与琥珀酰明胶注射液的比例保持2.5:1左右，输液速度根据失血量决定。观察组给予限制性液体复苏，维持平均动脉压在40～60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，尿量40 ml/h以上，一般乳酸林格式液500 ml，琥珀酰明胶注射液1 000 ml。对照组给予非限制性液体复苏，早期大量补液，有效补充血容量，维持平均动脉压在60～80 mmHg，尿路50 ml/h以上。一般乳酸林格式液及琥珀酰明胶注射液2 000 ml以上。

1.3 观察指标 液体复苏1 h后，检测两组患者的凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、心率、血氧饱和度等指标。统计急性肾功能衰竭(ARF)、弥散性血管内凝血(DIC)、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和器官功能障碍综合征(MODS)等并发症的发生情况及病死率。

1.4 统计学方法 所有数据均采用SPSS19.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，设定检验标准为0.05，当P＜0.05时，组间差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者的凝血指标比较 行液体复苏1 h后，观察组凝血指标优于对照组，心率低于对照组，血氧饱和度高于对照组，组间差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者治疗1 h后凝血指标、心率、血氧饱和度比较(±s)

表1 两组患者治疗1 h后凝血指标、心率、血氧饱和度比较(±s)

60 60观察组对照组t/χ2值P值18(30.0) 34(56.7) 8.688 0.0032 8(13.3) 18(30.0) 4.910 0.0267 104.3±4.0 113.4±4.6 11.563＜0.01 91.2±4.3 85.4±4.5 7.218＜0.01

2.2 两组患者并发症和死亡率比较 观察组死亡13例，死亡率为21.7%，对照组死亡24例，死亡率为40.0%，观察组死亡率明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)；在存活的患者中，观察组并发症发生率为14.9%，对照组为38.9%，差异有统计学意义(χ2=5.018，P＜0.05)，见表2。

表2 两组存活患者并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

传统的观点认为对于创伤失血性休克患者应尽早尽快的进行充分的液体复苏，充分恢复机体正常灌注，阻止休克的进一步发展[3]。这一方法对于失血性休克具有较好的效果，但若患者处于非控制性失血性休克时，大量、快速的补液可能会因血液稀释而导致患者出现凝血功能障碍，反而导致患者进一步大量出血，器官组织灌注量减少，引起代谢性酸中毒，从而加重休克[4]。此外，大量快速的补液会影响患者血管的收缩反应，导致已形成的血栓移位，创口难以止血，反而增加出血量[5]。

限制性液体复苏的概念首先由Cannon在1918年提出，其基本理论基础是使机体处于创伤非限制失血性休克的状态时，通过控制补液的量与速度，使机体血压处于一个较低的耐受水平直至彻底止血[6]。该方法的主要目的在于寻找一个新的平衡点，在保证机体器官组织基本灌注量的同时，尽可能减少补液给机体内环境稳定造成的影响，保证机体自身代偿机制的运作，这对于机体预后具有重要意义[7]。

本组研究中，行液体复苏1 h后，观察组凝血指标优于对照组，心率低于对照组，血氧饱和度高于对照组，组间差异有统计学意义(P＜0.05)，这一结果表明限制性液体复苏相对于传统的非限制性液体复苏具有明显优势，在保证患者凝血功能正常的同时还具有更好的临床疗效。观察组和对照组死亡率分别为21.7%和40.0%，观察组死亡率显著低于对照组(P＜0.05)；存活的患者中，采用限制性液体复苏的观察组患者并发发生率为14.9%，采用非限制性液体复苏的对照组患者并发症发生率为38.9%，观察组并发症发生率均显著低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。限制性液体复苏可使血压维持在一个较低水平，减少出血量，减轻酸中毒，降低对机体内环境的影响，从而减少并发症的发生率，降低患者的死亡率[8-9]。

当然，并不是所有的创伤失血休克患者都可采用限制性液体复苏。当失血性休克患者合并有心脑血管方面疾病时，或钝性损伤需要长途转送以及高龄患者不宜采用限制性液体复苏[10-11]。尤其是对于合并有颅脑损伤的患者，颅脑损伤后颅内压往往会升高，若此时机体血压处于较低水平，颅脑将会因缺血、缺氧进一步损伤。限制性液体复苏主要适用人群为出血未控制的创伤性失血休克患者，对于胸腹部联合伤、贯通伤且不合并有其他并发症的年轻患者尤为适用。

综上所述，非控制出血性休克患者采用限制性液体复苏可改善凝血情况，降低病死率，减少并发症，值得临床推广。通过长期实践我们发现，一般情况下以晶体液与胶体液(2～3):1补液，平均动脉压维持在40～60 mmHg，尿量维持在40 ml/h为限制性液体复苏的最佳状态。当然实际情况可能较为复杂，灵活应用补液以及各种抢救手段才是抢救患者生命的关键。

[1]徐应臣,何 萍,杨盛泉,等.两种液体复苏方法救治非控制性创伤失血性休克的对比研究[J].中国医师进修杂志,2014,37(3): 12-14.

[2]谢俊然,胡旭明,赵锦宁,等.限制性液体复苏对创伤失血性休克大鼠全身炎性反应的影响:与非限制性液体复苏法比较[J].中华麻醉学杂志,2013,33(9):1125-1130.

[3]张贵田,潘爱群,刘国海,等.两种补液方法院前急救治疗创伤性休克的临床研究[J].中国全科医学,2010,13(21):2363-2364.

[4]任慧琴,乔着意.创伤性休克限制性液体复苏研究进展[J].中国全科医学,2010,13(21):2365-2366.

[5]黄莉萍,余艳红,盛 超,等.限制性液体复苏产兔失血性休克对肠缺血再灌注损伤的保护作用[J].南方医科大学学报,2011,31 (9):1530-1533.

[6]彭晓晖,张 奇,刘巍立,等.液体复苏联合生大黄对重症急性胰腺炎早期治疗的意义[J].中国普通外科杂志,2011,20(3): 295-297.

[7]郇京宁.烧伤休克液体复苏研究进展[J].中华烧伤杂志,2013,29 (3):285-288.

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[10]Chong PC,Greco EF,Stothart D,et al.Substantial variation of both opinions and practice regarding perioperative fluid resuscitation[J]. Canadian Journal of Surgery,2009,52(3):207-214.

[11]张兴文,刘晓亮,刘智玲,等.限制性液体复苏对出血未控制性休克大鼠肠屏障功能障碍的保护作用[J].中国现代医学杂志,2013, 23(15):11-14.

Clinical efficacy of restrictive fluid resuscitation in the treatment of patients with non-controlled traumatic hemorrhagic shock.

WU Duo-hu.Department of Emergency,the People's Hospital of Hainan Province,Haikou 570311, Hainan,CHINA

ObjectiveTo discuss the clinical effect of restrictive fluid resuscitation in the treatment of patients with non-controlled traumatic hemorrhagic shock.MethodsSixty patients with non-controlled traumatic hemorrhagic shock from February 2012 to February 2013 were given restrictive fluid resuscitation(the observation group), and another 60 patients were given non-restrictive fluid resuscitation(the control group).The changes of related indicators,mortality and complications were compared between the two groups after the rescue.Results1 h after treatment,the coagulation indicator,heart rate,oxygen saturation of observation group were better than the control group (P＜0.05).The mortality rates of observation group and control group were 26.7%and 40.0%,which was significantlylower in the observation group than the control group(P＜0.05).Among patients who survived,the incidence of complications in the observation group and control group were 14.9%and 36.1%,which was significantly lower in the observation group(P＜0.05).ConclusionRestrictive fluid resuscitation in the treatment of patients with non-controlled traumatic hemorrhagic shock could improve blood clotting condition,reduce mortality and complications,which is worth of promotion.

Non-controlled traumatic hemorrhagic shock;Restrictive fluid resuscitation;Non-restrictive fluid resuscitation

R641

A

1003—6350（2013）03—0354—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.03.0127

2014-08-07)

吴多虎。E-mail：wdhhx@126.com