人乳头瘤病毒基因型对宫颈上皮内瘤变严重程度及LEEP术预后的影响

刘 芳，张 琳

(武汉科技大学附属天佑医院妇产科，湖北 武汉 430060)

人乳头瘤病毒基因型对宫颈上皮内瘤变严重程度及LEEP术预后的影响

刘 芳，张 琳

(武汉科技大学附属天佑医院妇产科，湖北 武汉 430060)

目的 探究HPV基因型对患者发生宫颈上皮内瘤变的严重程度和对患者行LEEP术后预后的影响。方法收集2007-2013年我院223例有宫颈上皮内瘤变(CIN)并行LEEP环切术的患者进行研究，患者按CIN严重程度分为CIN1～2和CIN3(含原位癌CIS)两组；HPV基因型按：(1)低危；(2)中危(；3)高危HPV16；(4)高危HPV18；(5)未归类；共分为五组；术后患者按手术切缘是否存在残留病灶分为手术切缘阳性组和阴性组。采用核酸杂交技术检测患者所感染的HPV基因型，比较组间HPV型别的分布差异。结果CIN3是所选患者中最常见的CIN类型(占68.6%)，HPV16是CIN患者中最常见的基因型(占26.9%)。与CIN1～2组的患者比较，中危、16、18型的HPV在CIN3组患者中所占比例更高(P＜0.05)。HPV18型感染组手术切缘阳性发生率最高(占60%) (P＜0.05)。结论HPV基因型别与患者的CIN严重程度密切相关，开展HPV筛查可为宫颈病变提供早期诊断和预后判断；HPV基因型所致患者手术切缘的阳性率不同，其中HPV18型患者手术切缘阳性率最高，因此感染HPV18型的CIN患者在术后更需仔细追踪。

宫颈上皮内瘤变；人乳头瘤病毒；基因型；预后

HPV感染是宫颈发生癌变和上皮细胞恶变的诱因之一，目前感染生殖器的已知型别HPV已达40多种，其中至少12种型别的HPV与宫颈上皮内瘤变(CIN)进展相关。

CIN并非都进展为侵袭性损伤，在由活检确诊的CIN1患者中疾病自发消退率可达60%～85%，损伤通常两年内恢复；CIN2患者的病变则有40%会自发恢复而40%会持续；CIN3的损伤有33%可消退，但有12%～22%的患者会进展为浸润癌。一般说来，CIN3和原位癌较CIN1/CIN2更易发展为宫颈肿瘤晚期，因此，CIN1、CIN2、CIN3可用作宫颈病变严重程度的一个评估方式。

LEEP刀即环形电切术凭借其优势，已成为目前广泛用于CIN治疗的首选方法[1]，然而术后有残余病灶和疾病复发的患者达5%～30%不等，因此CIN患者在行LEEP术后仍需定期进行宫颈细胞学检查以尽早发现是否有病灶残余或疾病复发。

HPV基因型对于CIN进展以及对于LEEP刀治疗后的影响仍是一个有争议的问题。本研究就对不同程度CIN中的HPV型别作了比较，并对CIN患者LEEP术的切缘和患者预后作了评估，旨在进一步探究HPV基因型的临床意义。

1 材料与方法

1.1 标本来源 选取2007年1月至2013年6月在我院诊断为CIN并由LEEP刀治疗的妇女共223例。CIN诊断经阴道镜引导下活检或LEEP术后组织学分析确认，诊断符合世界卫生组织(WHO)的宫颈肿瘤分级标准。患者均知情同意。

1.2 仪器和试剂 人乳头瘤病毒(HPV)分型检测试剂盒、凯普导流杂交仪。

1.3 研究方法 (1)HPV基因型分类：(1)阴性；(2)低危(HPV6、11、42、43、44)；(3)中危(HPV31、33、35、51、52、58)；(4)高危HPV16；(5)高危HPV18；(6)分类不明(HPV39、53、59、66、68和CP8304)。(2)患者分组：(1)按CIN严重程度分为CIN1～2和CIN3两组；(2) LEEP术后患者按手术切缘分为切缘阳性组和切缘阴性组两组，手术切缘阳性定义为手术切下病理组织边缘存在宫颈上皮内瘤变或浸润性癌[2]。(3)术后回访患者LEEP术后定期检查采用传统的宫颈细胞学或液基细胞学技术，未重回我院复查或术后观察小于3个月的患者不纳入术后评估。以术后追踪时间不小于3个月、疾病进展定义为出现异常细胞学表现，包括不典型鳞状上皮细胞、低度和高度鳞状上皮内病变。

1.4 统计学方法 数据处理采用SPSS17.0软件。特异性HPV基因型别与CIN严重程度的关系及与术后手术切缘的关系采用χ2检验。对术后患者生存率评估采用Kaplan-Meier分析，应用Log-rank检验进行单因素分析，将单因素分析中有统计学意义的因素纳入COX比例风险模型进行多因素分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本临床情况 223例CIN患者平均年龄(41.5±11.2)岁，平均身体质量系数BMI为(23.0±3.9)kg/m2。临床诊断为CIN1的患者34例，占15.2%；CIN2患者36例，占16.1%；CIN3(含CIS)患者153例，占68.6%，见表1。

表1 患者基本临床情况

2.2 HPV基因型与CIN严重程度之间的关系 在223例患者所检出的HPV基因型中，有44例患者HPV阴性，HPV16检出60例(占26.9%)，HPV18检出27例(占12.1%)，中危HPV检出56例(占25.1%)，低危HPV检出3例(占1.3%)，未分类HPV检出33例(占14.8%)，见表2。

2.3 手术切缘与HPV基因型的关系 LEEP术后有178例患者回访我院，她们的HPV的分型结果为：阴性29例，中危50例，HPV16型51例，HPV18型20例，未分类28例。对她们的手术切缘进行评估，手术切缘阳性和阴性组HPV检测结果如下：HPV阴性、HPV16、HPV18在患者手术切缘阴性与阳性组中的分布差异有统计学意义(χ2=20.47，P＜0.01)。HPV18感染组中手术切缘阳性患者发生率最高，为60%，其次依次为HPV16感染组(43.14%)、中危型组(28.0%)、未分类组(21.43%)和HPV阴性组(6.90%)，见表3。

表2 特定HPV基因型与CIN严重程度的关系(例)

表3 178例回访患者手术切缘与HPV基因型的关系[例(%)]

2.4 单因素分析结果 患者随访时间8～40个月[平均(22.54±8.17)个月]。随访期间，患者出现疾病进展的32例，其中中危型HPV感染组8例，高危HPV16感染组16例，高危HPV18感染组8例。将患者纳入Kaplan-Meier分析中的Log-rank检验，手术切缘阴、阳性组与患者预后的关系和HPV基因型各组与预后的关系如图1、图2，单因素分析结果显示，手术切缘阳性患者预后优于阴性患者(χ2=51.564，P＜0.01)，HPV基因型组间患者的LEEP术预后差异有统计学意义(χ2=25.25，P＜0.01)。

图1 预后与手术切缘的关系

图2 预后与基因型的关系

2.5 多因素分析结果 将手术切缘、HPV基因型这两项因素纳入COX比例风险模型，结果见表4，手术切缘是CIN患者LEEP术后的独立风险因素(P＜0.01)。

表4 COX比例风险模型回归分析

3 讨论

随着对妇女定期筛查和宫颈癌检查手段的发展，宫颈上皮内瘤变(CIN)的诊出已逐年增加，其中，HPV检测也成为重要筛查手段之一。过去的研究已表明了HPV基因型与宫颈瘤变及宫颈癌之间的病因学联系。有人使用低危、中危和高危来将HPV基因型分类：低危型包括HPV6、11、42、43、44，常于低级别的CIN中检出，但极少发现于侵袭性癌症；中危型包括HPV31、33、35、51、52、58，在CIN中检出较低危型HPV更频繁；高危型HPV16在CIN和侵袭性肿瘤中都有检出，发生率最高[3]，而高危型HPV18、45、56则较HPV16更常见于侵袭性肿瘤。鉴于目前的研究尚未将特定基因型与LEEP术后的CIN患者预后之间的关联作肯定的描述，本研究即参照Lorincz的分类方法，评估了HPV基因型对患者CIN严重程度及手术预后影响。

在我们所纳入的223例CIN患者中，HPV的感染率为80.27%，与中国其他部分地区报道的感染率几乎一致。有文献报道的来自上海、北京、广州、香港、四川等五个地区总体HPV感染率为83.7%，另有研究统计广州地区的HPV感染率为89.9%，台湾地区的为87.7%。

对于HPV基因型与CIN的关系，HPV在CIN1、CIN2、CIN3和原位癌中呈现出了不同的分布模式，CIN1～2组与CIN3组间低危型HPV的分布差异无统计学意义(0 vs 2.0%，P=0.56)，而中危型、高危型HPV16和HPV18在CIN3组中的检出率分别为36.84%、39.47%和17.76%，显著高于CIN1～2组(P＜0.01)。既往一项横断面研究中[4]，HPV16作为单一与其他型别联合感染在CIN3+的妇女中最普遍。在一项来自不同国家1 600例妇女的综合数据分析中，高危型HPV16、18和45在侵袭性癌症中更常见。这些差异提示随着宫颈上皮内瘤变程度的进展，所感染的HPV基因型危险度升高[5-6]。

在LEEP刀治疗CIN后，患者可能存在残留/复发甚至新的宫颈损伤，手术切缘状态是病灶残余或复发的一个指征，手术切缘阳性表明损伤并未完全移除[7]。在既往对CO2激光器治疗的CIN2～3患者研究中，手术切缘与残留复发疾病显著相关。另一项通过经子宫颈锥切术的患者研究，也证明具有阳性手术切缘的患者较阴性手术切缘患者具有更高的发生残留损伤的风险。本研究就LEEP术后的手术切缘与HPV型别的关系做了探究，结果发现：HPV基因型之间的手术阳性切缘率差异有统计学意义(P＜0.01)。其中，HPV18型组的手术阳性切缘率最高(60.0%)，其次是HPV16(43.3%)、中危型(28.0%)和未分类组(12.0%)。在早期诊断的宫颈肿瘤中，HPV18相关的预后最差，已有研究下结论，认为HPV18对于已行根治性子宫全切术的IB～IIA宫颈癌患者是一个欠佳的预后因子[8]，本研究的结果与该结论存在一定的关联。

本研究中，我们定义疾病进展为患者通过宫颈细胞学检查发现异常细胞学，包括不典型鳞状上皮样细胞(ASC)、低度鳞状上皮内病变(LSIL)和高度鳞状上皮内病变(HSIL)。我们纳入研究的223例患者在行LEEP术后，有178例患者分别于8～40个月后回访我院，其中手术切缘阳性者56例，切缘阴性者123例。回访患者中有32例在期间出现了疾病进展，中危型HPV感染组8例，高危HPV16感染组16例，高危HPV18感染组8例，单因素分析结果显示手术切缘状态和基因型的分布均在患者预后中差异有统计学意义(P＜0.01)，但多因素分析结果却仅表明手术切缘状态是唯一影响患者预后的因素(P＜0.01)，可能单因素分析中HPV基因型之间患者预后的差异在本研究中是一个偶然的结果，若延长观察时间或扩大研究样本，HPV18对患者LEEP术预后影响所引起的差异可能会呈现出来。

目前发达国家已将HPV检测列为宫颈癌的普查项目，联合宫颈液基细胞学用于宫颈癌的筛查，而且HPV检测较单纯细胞学检测对患者术后残留或复发具有更高的敏感性。综合我们的研究结果与既往报道，可见HPV基因型别的精确检测对于宫颈疾病的预防、治疗效果的监测、判断患者预后甚至指导HPV疫苗的研制中都具有重要的临床意义。

[1]陆 萍,焦 桢,隋 霜,等.宫颈高度上皮内瘤变LEEP术后高危型HPV转归的分析[J].实用癌症杂志,2013,28(5):556-558.

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Effect of human papilomavirus genotypes on severity and prognosis of cervical intraepithelial neoplasia.

LIU Fang,ZHANG Lin.Department of Gynaecology and Obstetrics,Tianyou Hospital Affiliated to Wuhan University of Science and Technology,Wuhan 430060,Hubei,CHINA

Objective To explore the effect of the specific human papilomavirus(HPV)genotypes on the severity and prognosis of cervical intraepithelial neoplasia(CIN)after surgery.MethodsA total of 223 patients of CIN treated with loop electrosurgical excision procedure(LEEP)from 2007 to 2013 were enrolled.Based on the severity of CIN,the patients were categorized as CIN1～2 group and CIN3 group.HPV genotypes were categorized as low risk,intermediate risk, high risk/HPV16,high risk/HPV18,unclassified.Patients were divided into positive margins and negative margins after LEEP.All of them were conducted HPV test with nucleic acid hybridization.ResultsCIN3 was the most common CIN type among these patients(33.2%),and high-risk/HPV16 was the most common genotype(26.91%).Intermediate-risk, HPV16 and HPV18 were significantly more common in women with CIN3 than those with CIN1～2.Patients infected with HPV18 showed the highest rate of positive margins(P＜0.05).ConclusionThere are close associations between the HPV genotypes and the severity of CIN,so it can provide early diagnosis and prognosis for cervical lesions to carry out the screening of HPV.Patients with HPV18 should be tracked more carefully than those with other HPVgenotypes.

Cervical intraepithelial neoplasia;Human papillomavirus;Genotype;Prognosis

R730.261

A

1003—6350（2015）07—0979—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.07.0350

2014-09-22)

张 琳。E-mail：wood7611@163.com