腹腔镜下不同入路行右半结肠癌根治术临床疗效观察

郝云鹤，王连臣，候本新，刘松平

(海南省农垦三亚医院普通外科，海南 三亚 572000)

腹腔镜下不同入路行右半结肠癌根治术临床疗效观察

郝云鹤，王连臣，候本新，刘松平

(海南省农垦三亚医院普通外科，海南 三亚 572000)

目的 比较腹腔镜下侧方入路和中间入路行右半结肠癌根治术的临床效果。方法选择我院2013年1月至2014年12月106例择期行右半结肠根治术的结肠癌患者，采用随机数表法分为两组各53例，A组患者于腹腔镜下侧方入路，B组患者于腹腔镜下中间入路，比较两种入路手术患者的治疗相关指标、手术效果及术后并发症发生情况。结果两组患者的平均手术时间、平均肠功能恢复时间和平均住院时间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；A组患者的中转开腹率、并发症发生率均为3.77%，B组为5.66%和3.77%，差异均无统计学意义(P＞0.05)；B组术中平均出血量明显少于A组，平均淋巴结清扫个数明显多于A组，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论腹腔镜下中间入路符合肿瘤操作原则，对淋巴结的清扫更为彻底，建议行右半结肠根治术原则上应以腹腔镜下中间入路为主。

腹腔镜；侧方入路；中间入路；结肠癌；右半结肠根治术；疗效

腹腔镜技术在腹部外科的应用开创了微创手术的新纪元。20世纪末Jacobs首次提出了腹腔镜下右半结肠根治术[1]，至今二十多年过去了，其技术与方法得到不断改进，目前腹腔镜下右半结肠根治术已发展为较为成熟的手术方式[2-3]。但手术的入路选择尚无定论[4]，笔者对我院106例择期行右半结肠根治术的结肠癌患者分别采用腹腔镜下侧方入路和中间入路，对其手术相关指标和效果进行比较，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2013年1月至2014年12月106例择期行右半结肠根治术的结肠癌患者，采用随机数表法分为两组各53例。A组患者于腹腔镜下侧方入路，男性31例，女性22例；年龄39～74岁，平均(65.8±11.7)岁；Dukes分期：A期11例，B期27例，C期15例。B组患者于腹腔镜下中间入路，男性30例，女性23例；年龄38～72岁，平均(64.3±10.5)岁；Dukes分期：A期10例，B期27例，C期16例。两组患者在年龄、性别、肿瘤分期等方面比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 本次研究经院伦理委员分批准，所有患者知情同意并在手术同意书上签字。入选患者肿瘤均位于升结肠、回盲部、结肠肝区，且无远处转移证据并可耐受手术；同时排除合并严重心、肝、肾、脑、肺和造血系统疾病患者，有开腹胃肠道手术史患者，肿瘤无法完整切除及引起急性肠穿孔或梗阻患者。

1.3 手术方法

1.3.1 A组 本组患者均采用腹腔镜下侧方入路。取头低脚高左倾位，行气管插管全身麻醉，使用五孔法，先于脐下做一1 cm切口，插入Trocar管，常规CO2气腹后置入腹腔镜，再于左侧脐水平腹直肌外缘戳一孔作为主操作孔，脐水平右侧腹直肌外缘及左右麦氏点处分别戳三个辅助操作孔。首先探查腹腔内情况，确定病变部位和切除范围，从回盲部开始分离，切开右侧腹膜经Toldt间隙游离升结肠、回盲部和末端回肠，改轻度头高脚低位，将小肠推向左下方，游离肝结肠、胃结肠韧带，完全切断游离右半结肠，进行血管结扎、清扫淋巴结。最后，改平卧位，切口保护器保护脐切口，拉出完全游离的结肠管，远端切至横结肠右侧半，近端切至末段回肠15 cm。

1.3.2 B组 本组患者采用中间入路。麻醉、置镜、戳孔等操作同A组，先取轻度头高脚低位左倾位，将小肠推向左下方，大网膜推向头侧，提起回盲部交界处系膜，追踪回结肠血管显露肠系膜上血管，于根部结扎回结肠及右结肠血管，沿胰十二指肠前筋膜、Toldt筋膜间隙、肾前筋膜完整游离右半结肠，完整清扫肠系膜上静脉、结肠中动脉根部淋巴结；离断肝结肠和胃结肠韧带。再改轻度头低脚高位，将横结肠、小肠、网膜推向左上腹区，切开右侧腹膜后其余操作同A组。

1.4 观察指标 记录患者手术时间、术中出血量、肠功能恢复时间、住院时间、术中淋巴结清扫数、术中中转开腹手术情况、术后并发症，包括切口感染、肠梗阻、术后出血等指标。

1.5 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标比较 两组不同入路右半结肠根治术患者平均手术时间、平均肠功能恢复时间和平均住院时间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，但B组平均出血量明显少于A组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者的手术相关指标比较(±s)

表1 两组患者的手术相关指标比较(±s)

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2.2 治疗效果比较 A组中转开腹率和并发症发生率均为3.77%，B组为5.66%和3.77%，差异均无统计学意义(P＞0.05)。B组平均淋巴结清扫个数明显多于A组(P＜0.05)，见表2。

表2 同入路右半结肠根治术患者治疗效果比较(±s)

表2 同入路右半结肠根治术患者治疗效果比较(±s)

组别 中转开腹[例(%)]平均淋巴结清扫(个)并发症(例)切口感染 肠梗阻 术后出血 吻合口漏A组(n=53)B组(n=53)t/χ2值P值2(3.77)3(5.66)0.6104＞0.05 16.4±2.3 21.8±3.6 5.4218＜0.05 2 2 0 0 0 0 0 0合计2(3.77)2(3.77)0.000＞0.05

3 讨论

腹腔镜下侧方入路和中间入路行右半结肠根治术均是目前临床常用的术式，目前文献对其报道不一。王晓斌[5]观察了44例分别采用侧方入路和中间入路行腹腔镜右半结肠根治术的患者，结果显示侧方入路组患者术中出血量少、手术时间短、中转开腹率低于中间入路组，两组比较差异具有统计学意义，认为侧方入路更利于患者术后恢复。雷晓东等[6]观察了80例结肠癌患者，随机分为两组，分别采用侧方入路和中间入路，结果显示侧方入路组术中出血量明显少于中间入路组，两组平均手术时间，并发症发生率比较差异无统计学意义，但中间入路组术后肿瘤分期情况优于侧方入路组，两组比较差异具有统计学意义，因此认为腹腔镜中间入路更具优势。

本研究采用随机对照研究，选择106例患者作为研究对象，对不同入路腹腔镜右半结肠根治术的效果进行再评价。结果显示，两组手术时间、平均肠功能恢复时间、平均住院时间比较差异无统计学意义，B组平均出血量明显少于A组，但B组淋巴结清扫数明显多于A组，两组比较差异具有统计学意义，说明中间入路对肿瘤的切除更加彻底，且B组术中平均出血量为(106.8±23.7)ml，无一例患者需要输血治疗，因此对患者的损伤并未增加，与雷晓东等[6]研究相符。

客观评价侧方入路和中间入路行腹腔镜下右半结肠根治术的特点，单从手术操作而言，外侧入路更为简单。在完成结肠系膜游离后，可将右半结肠直接拉出腹腔，快速行淋巴结清扫。而中间入路的操作较为复杂，要先在完成肠系膜血管的显露，再进行肠管的处理。在此操作过程中由于右半结肠血管走形复杂，因此术中出血较多，中间入路需要术者找准手术层面，保留结肠系膜及其后方肾前筋膜的完整性，否则易导致输尿管损伤，术中出血等并发症，中间入路需要需较长的学习曲线来逐渐熟悉正确的层面操作。从手术效果观察，中间入路手术具有明显的优势。中间入路不接触和挤压瘤体，可做到无瘤原则，而且首先结扎负载肿瘤区域的血管，从而降低了肿瘤细胞播散的可能性，更加符合肿瘤学的根治原则[7-8]。此外，先进行中线侧游离，位于外侧的肠管仍与腹壁相连，有利于血管处理和视野暴露，进而有利于淋巴结清扫。因此，淋巴结清扫数明显大于侧方入路组，淋巴结清扫效果更好，与外国学者Poon等[9]研究相符等。

综上所述，笔者认为腹腔镜下中间入路符合肿瘤操作原则，对淋巴结的清扫更为彻底，因此建议行右半结肠根治术，原则上应以腹腔镜下中间入路为主。

[1]Veldkamp R,Kuhry E,Hop WC,et al.Colon cancer laparoscop-ic or open resection study group(COLOR).Laparoscopic surgeryversus open surgery for colon cancer:short-term outcomes of arandomised trial[J].Lancet Oncol,2005,6(5):477-484.

[2]刘祖定,伍家发,刘中宁,等.腹腔镜中间入路逆行法右半结肠癌D3根治术的手术要点与难点分析[J].中国微创外科杂志,2014, 14(8):741-744.

[3]王 伟,罗立杰,郑燕生,等.肥胖患者腹腔镜辅助下右半结肠癌根治术不同入路效果比较[J].广东医学,2011,32(23):3106-3107.

[4]李云涛,侯 康,刘 展,等.腹腔镜内侧入路右半结肠癌根治术与开腹手术的对照研究[J].四川医学,2013,34(11):1656-1658.

[5]王晓斌.腹腔镜辅助下右半结肠癌根治术不同入路效果分析[J].当代医学,2014,20(9):8-9.

[6]雷晓东,邓伟均,李苏明,等.入路位置对手助腹腔镜右半结肠癌根治术的效果影响[J].国际医药卫生导报,2013,18(19):2846-2849.

[7]Tong DK,Law WL.Laparoscopic versus open right hemico-lectomt for carcinoma of the colon[J].JSLS,2007,11(1):76-80.

[8]李美荣,张锐江,吴桂堂,等.单切口腹腔镜辅助右半结肠切除术手术入路的探讨[J].腹腔镜外科杂志,2013,18(9):679-681.

[9]Poon JTC,Law WL.Impact of the standardized medial-to-later-al approach on outcome of laparoscopic colorectal resection[J].World J Surg,2009,33(10):2177-2182.

R735.3+5

B

1003—6350（2015）17—2598—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.17.0941

2014-12-24)

郝云鹤。E-mail：haoyunhe11111@163.com