大剂量苯磺酸氨氯地平急性中毒死亡一例报道并文献复习

毛国合，张喜英，张志坚

(重庆市巴南区人民医院重症医学科1、心内科2，重庆 401320)

大剂量苯磺酸氨氯地平急性中毒死亡一例报道并文献复习

毛国合1，张喜英2，张志坚1

(重庆市巴南区人民医院重症医学科1、心内科2，重庆 401320)

氨氯地平；急性中毒；心律失常

苯磺酸氨氯地平是临床常用的降血压药，具有确切的降压效果，但过量使用可导致中毒，严重者导致死亡。本院于2014年5月收治1例过量服用苯磺酸氨氯地平而死亡患者，现报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 患者，女，68岁，因“过量服用降压药7 h，明显乏力2 h”于2014年5月25日20:51入院。入院前7 h患者自服苯磺酸氨氯地平约200 mg (5 mg/片×40片)，2 h前开始感乏力、头昏、站立不稳、恶心、心悸。既往有高血压病史2年，最高血压收缩压140～150 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，口服“苯磺酸氨氯地平、坎地沙坦酯”降压治疗中，平时血压控制尚可。无糖尿病史。无冠心病病史。

1.2 临床表现 患者主要表现为乏力、头昏、站立不稳、恶心、心悸不适，无晕厥、胸闷胸痛、腹痛腹泻、畏寒发热等表现。我院急诊科测血压85/46 mmHg，心率87次/min，予以洗胃，建立静脉通道后收入心内科。查体：体温(T)36.1℃，心率(P)78次/min，呼吸(R)18次/min，血压(BP)77/43 mmHg，神志清楚，查体合作，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿型啰音。心率78次/min，律齐，各瓣膜区未闻及异常，腹软，无压痛，无反跳痛，肝浊音界正常，肝腹部移动性浊音阴性，肠鸣音3次/min，四肢凉，肢体活动自如，无下肢浮肿。肌张力正常，肌力V级。生理反射类型存在，病理反射类型未引出。

1.3 入院时辅助检查 血常规：中性粒细胞绝对值7.36×109/L，红细胞3.77×1012/L，白细胞11.3×109/L。肌钙蛋白、肌红蛋白均阴性。心肌酶谱、肾功能、凝血五项、肝功能均正常。电解质：钾3.1 mmol/L，钠144 mmol/L，氯105 mmol/L，钙1.98 mmol/L。动脉血气：pH 7.34，血氧分压(PO2)98.5 mmHg，二氧化碳分压(PCO2)35.5 mmHg，碳酸盐(HCO3-)21.4 mmol/L，碱剩余(BE)-4.7 mmol/L，乳酸3.15 mmol/L。心电图：窦性心律，电轴不偏，ST-T改变。

2 治疗与转归

入院后考虑氨氯地平中毒，给予活性炭胃注、甘露醇导泻、多巴胺维持血压、葡萄糖酸钙拮抗、胰岛素及快速补液等治疗，积极维持生命体征同时建议尽快转上级医院行血液灌流、血浆置换等治疗，但患者及家属均不愿意转院治疗。患者血压波动于75～85/46～55 mmHg，2 h后患者逐渐出现昏睡，指氧饱和度下降，心电图提示房室交界区逸搏心律(见图1)，考虑低灌注导致一系列病情改变。家属签字不同意安置临时心脏起搏器治疗，故转重症医学科治疗。转入时患者昏迷状态，四肢冰冷，血压55/40 mmHg，指氧饱和度60%，双瞳等大等圆，直径5 mm，对光反射迟钝，双肺未闻及干湿啰音，心率55次/min，律齐，无杂音，腹软，下肢可见大理石花斑。立即予以气管插管，呼吸机辅助通气，阿托品及肾上腺素静推，深静脉穿刺置管后大剂量去甲肾上腺素+肾上腺素+多巴酚丁胺维持血压等治疗。患者氧饱和度逐渐上升至95%，血压波动于55～105/32～65 mmHg，心率波动于59～68次/min。于2014年5月26日01：00患者心率逐渐下降至35次/min，心电图提示室性逸搏心律(见图2)。立即给予胸外心脏按压，反复多次静推肾上腺素、阿托品，患者心率波动于25～58次/min，血压测不出，于01：30死亡。

图1 房室交界区心律

图2 室性逸搏心律

3 讨论

苯磺酸氨氯地平为二氢吡啶类钙离子拮抗剂，口服吸收缓慢，达峰时间6～8 h，生物利用度为64%，清除半衰期36 h，老年人体内的半衰期为48 h，与血浆蛋白结合率高达97.5%。氨氯地平过量中毒可导致心脏和平滑肌收缩减弱，外周血管过度扩张，严重中毒则可导致心衰，主要表现为心动过缓和低血压，有时还可出现代谢性酸中毒及急性呼吸窘迫综合征[1]。治疗原则为及早洗胃、导泻清除未吸收药物，有效血液净化清除已吸收药物，同时给予钙剂拮抗、扩充血容量、维持血压、强心、维持内环境酸碱失衡及生命支持治疗[2]。

血液净化治疗是目前已经公认的抢救急性重症中毒的重要措施，目前常用血液灌流(HP)救治中毒患者。HP是将患者血液引入装有吸附剂(活性炭、人工合成树脂、免疫吸附剂等)的灌流器中，通过吸附剂的吸附作用清除外源性或内源性毒素。血液灌流吸附谱为尿酸、肌酐、中大分子毒物、药物等。特点是对脂溶性、低蛋白结合力的结合型药物有较好的清除作用。血浆置换(PE)是另一种救治中毒患者的常用方法，PE将患者体内含有致病物质或毒素的血浆分离出来，弃掉或将异常血浆成分分离后，经多级膜滤过器滤过或免疫吸附或冷却滤过除去其中的抗原或抗体等致病成分，在将剩余下的血液有形成分和(或)去除致病成分的血浆加入置换液回输入体内，以达到治疗目的。血浆置换不但能维持内环境稳定且可清除大分子物质，包括血液循环中自身抗体、免疫复合物、异常蛋白，亦可清除血液中与蛋白结合紧密的毒物。临床中对于生命体征极不稳定，需要大剂量血管活性药物维持血液患者普通血液净化治疗不适合，需在严密监测情况下使用床旁连续血液净化治疗(CRRT)。CRRT模仿肾小球的滤过原理将患者血液引入具有良好通透性的血液滤过器中，优点在于可最大限度地模拟肾脏对水和溶质的清除模式，持续、大量、缓慢地清除体内水分和溶质，等渗地超滤，有利于血浆再充盈，肾素-血管紧张素系统稳定，细胞外液容量变化小，血流动力学稳定，即使低血压的患者亦能良好耐受。对于该患者，因其服用的氨氯地平是一种分子量大，蛋白结合率极高的药物，血液透析及血液灌流均不能有效清除。故尽早血浆置换是较好的清除该类药物的方式[3]。但血浆置换需要血浆数千毫升，在目前血液制品异常紧张情况下基本无法满足需求。故尽量维持生命体征，促进药物代谢则变为更加重要。

药物中钙盐是CCAs中毒的一线抢救药物，可改善心率、心肌传导、动脉血压等，治疗中需监测血钙浓度，最好保持于2～3 mmol/L。若钙盐效果不佳，可给予静脉注射胰高血糖素0.05～0.1 mg/kg，最高剂量为10 mg[4]。胰高血糖素注射后可能有呕吐等副作用，使用时需注意体位及防止误吸，特别对于无人工气道保护患者。此外对于严重CCAs过量患者需使用儿茶酚胺类药物。研究还发现胰岛素可显著增加心肌机械效率和收缩力，它虽不能显著改善血液动力学指标，但可缓慢而稳定改善心肌收缩力，并可间接改善自动节律性和传导[5-7]。

该例患者因入院后拒绝转院行CRRT、血浆置换等治疗，虽然给予积极的洗胃、导泻及药物治疗，病情加重后紧急气管插管，呼吸机辅助通气，但由于患者口服氨氯地平量极大，服药后送院时间长，最终抢救无效而死亡。

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R595

D

1003—6350（2015）05—0765—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.05.0273

2014-08-19)

重庆市医学会临床科研项目（编号：2013－11）

张志坚。E-mail：zzj19790208@yeah.net