聚集解决护理模式预防肝硬化食管胃底静脉曲张患者再次出血的效果观察

谭庆红，严健芬，钟运莲，李思珍，史娜

(暨南大学第二临床医学院深圳市人民医院消化内科，广东深圳518020)

·护理·

聚集解决护理模式预防肝硬化食管胃底静脉曲张患者再次出血的效果观察

谭庆红，严健芬，钟运莲，李思珍，史娜

(暨南大学第二临床医学院深圳市人民医院消化内科，广东深圳518020)

目的观察聚集解决护理模式对肝硬化食管胃底静脉曲张患者再次出血的预防作用。方法将120例肝硬化食管胃底静脉曲张患者按照奇偶数字法随机均分为对照组与观察组各60例，分别采用常规护理与聚集解决护理模式。比较两组预防再出血效果、护理干预前后焦虑自评量表(SAS)及抑郁自评量表(SDS)评分、游离肝静脉压(FHVP)、肝静脉楔压(WHVP)及肝静脉压力梯度(HVPG)的变化、静脉主干血流动力学及脾静脉血流动力学变化情况。结果观察组预防再出血效果显著优于对照组(P＜0.05)；观察组护理干预后SAS及SDS评分显著低于干预前及对照组护理干预后(P＜0.05)；观察组护理干预后WHVP及HVPG水平较护理干预前显著降低(P＜0.05)；两组护理干预后血流动力学指标均较护理干预前显著降低(P＜0.05)；两组护理干预前后脾静脉内径(Dpv)差异均无统计学意义(P＞0.05)，但两组护理干预前后脾静脉流速(Vpv)及流量(Qpv)差异均具有统计学意义(P＜0.05)。结论聚集解决护理模式能够更好地预防肝硬化食管胃底静脉曲张患者再出血，应在临床上加以推广应用。

聚集解决护理模式；肝硬化；食管胃底静脉曲张；再出血

关于食管胃底静脉曲张破裂出血的护理国内已有较多报道，大多数均为常规护理，而相关文献报道称，常规护理效果一般，不能满足患者的根本需求。聚集解决模式是近年来临床护理的一个热点，又称“聚焦解决模式”[1-2]，它是20世纪70年代Steve de Shazer首先提出来的，在近几十年的发展过程中，该模式逐渐应用于临床护理中并取得了较为理想的护理效果[3-5]。然而，国内外鲜有文献资料报道将该护理模式应用于肝硬化食管胃底静脉曲张患者再次出血的预防过程中。本研究着重探讨了聚集解决护理模式对肝硬化食管胃底静脉曲张患者再次出血的预防作用，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2009年11月至2013年11月入住我院的120例肝硬化食管胃底静脉曲张患者，其中男性71例，女性49例；年龄39～76岁，中位年龄59岁；Child分级中，A级、B级和C级分别为50例、40例和30例。本组患者均经医院伦理委员会批准，且均经患者本人知情同意。将本组患者按照奇偶数字法随机均分为对照组与观察组各60例，两组患者在一般资料方面比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组本组主要采用常规护理干预：(1)饮食护理。患者极易出现恶心、呕吐、呕血以及休克等症状，在出现上述症状时应禁食。一般患者在出血停止24 h之后应开始给流质饮食，注意少量多餐，宜温凉不宜过热。对于有水肿或者腹水的患者，应限制其钠盐的摄入量。(2)加强心理支持。肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂出血患者患病时间长，且易复发，因此极易使得患者出现焦虑、抑郁、紧张、焦躁以及易怒等方面的不良情绪反应，指导家属应以宽容及理解的态度对待患者，护理人员应尽可能为其提供一个舒适、温馨的修养环境，并鼓励其树立战胜病魔的信心，保持乐观、积极的情绪，并配合医生治疗。(3)口腔及皮肤护理。由于出现恶心、呕血等症状，患者口腔带有腥臭味道，应每日使用生理盐水漱口2～3次；对于口唇干裂者而言，应涂抹一些石蜡油；对于浮肿患者，应加强对其皮肤进行护理，以防止褥疮的发生[6]。

1.2.2 观察组本组主要采用聚集解决护理模式进行干预：(1)对护理人员进行培训。护理人员均为本科室护士，工龄≥3年，均完成了聚焦解决模式相关内容的培训，主要内容有：①由本院心理专家对本科护士传授聚焦解决模式知识；②阅读相关书籍及文章；③各成员探讨聚焦解决模式的应用。(2)干预的实施：自患者入院之日起便与其和睦沟通，建立良好的信任关系，交流时按问题的展开循序渐进完成，主要分为5个步骤：①描述问题。了解患者为了解决肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血曾经所做的努力，便于增强个体的自信心。②构建目标。同患者一起进行商讨，根据患者的描述作为可能的前进目标，若问题得以解决，患者的状况会与现状有何差异。③探查例外。正面引导患者认识肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血对自己及其家庭所产生的影响，并与患者继续探讨之前问题不严重或者不发生时的状况。④给予反馈。根据前面的探讨内容，对患者的资源及优势进行挖掘，通过称赞的途径将患者曾经的努力及时加以反馈，以此来消除患者心存的疑虑并增强实现自己曾设定目标的信心。⑤评价进步。及时对患者的心理硬度方式加以评价，帮助患者学会获得来自各个方面的支持，患者一旦在原有的基础上取得进步，护理人员就应给予充分地肯定与赞扬，并进一步帮助他们朝着自己之前所设定的目标来提升自己[7]。本组共干预1～6次，时间为20 min～1.5 h，平均(45.3±16.7)min，在与患者沟通时均有家属陪伴。其中，④、⑤可根据具体谈话及自己的情绪表现穿插于前面几项中。

1.3 检查方法

1.3.1 术前检查在行超声检查与肝静脉压力梯度测定的前2 d应该避免进行胃肠道钡餐造影与胆道造影，检查前1 d的晚餐应以清淡、少渣的食物为主，饭后应禁食12 h。检查当天早晨，应禁早餐与饮水，确保患者于空腹状态下进行检查。此外，还应禁止剧烈运动，保持静息状态。

1.3.2 超声检查方法采用迈瑞彩色多普勒超声仪，探讨频率为3.0 MHz，行腹部超声诊断，具体位置分布为：(1)右侧肋间斜切，门静脉主干距离门静脉左右分支位置约1.5 cm处；(2)左侧肋间斜切，门静脉位于皮肤腺体尾后方仅脾门部2 cm处；(3)肠系膜门静脉汇合处近端约1 cm处。

1.4 观察指标超声分别检测肝静脉自由压(FHVP)、肝静脉楔压(WHVP)、肝静脉压力梯度(HVPG)以及肝静脉主干内径(Dpv)、流速(Vpv)、流量(Qpv)。治疗过程中使用电子血压计对患者心率(HR)及平均动脉压(MAP)进行测定分析。同时观察护理干预前后脾静脉血流动力学变化指标。护理干预前后采用抑郁自评量表(SDS)和焦虑自评量表(SAS)评分，观察患者的抑郁和焦虑情况。

1.5 疗效判定标准两组随访时间均为患者出院后6个月。有效：随访过程中无再出血者；无效：随访过程中反复再出血者。

1.6 统计学方法应用SPSS17.0软件对本研究数据进行统计分析，计量资料以均值±标准差(±s)表示，采用配对t检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组预防再出血效果比较对照组与观察组治疗有效例数分别为43例及56例，有效率分别为71.67%及93.33%，差异具有统计学意义(χ2=4.293，P= 0.032)。

2.2 两组护理干预前后的SAS及SDS评分比较对照组护理干预后SAS及SDS评分稍低于护理干预前，但上述评分差异均无统计学意义(P＞0.05)；观察组护理干预后SAS及SDS评分均显著低于护理干预前，且上述评分差异均具有统计学意义(P＜0.05)，且观察组护理干预后上述评分均显著小于对照组护理干预后(P＜0.05)，见表1。

表1 两组护理干预前后SAS及SDS评分比较(±s，分)

表1 两组护理干预前后SAS及SDS评分比较(±s，分)

注：与对照组护理后比较，aP＜0.05。

组别S D S评分时间S A S评分对照组( n = 6 0 ) 5 2 . 1 8 ± 8 . 1 6 4 8 . 2 6 ± 7 . 7 7 1 . 4 3 7 0 . 0 8 2 5 2 . 0 9 ± 8 . 0 8 3 9 . 8 7 ± 5 . 5 4a7 . 3 8 2 0 . 0 1 6护理前护理后t值P值观察组( n = 6 0 )护理前护理后t值P值5 4 . 5 6 ± 8 . 3 8 4 9 . 3 9 ± 7 . 2 6 1 . 0 2 9 0 . 1 2 8 5 4 . 0 4 1 . 2 5 . 9 9 1 0 . 0 3 7

2.3 两组护理干预前后FHVP、WHVP及HVPG变化比较对照组护理干预前后的FHVP、WHVP及HVPG水平比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，观察组护理干预后WHVP及HVPG水平较护理干预前明显降低(P＜0.05)，且低于对照组护理干预后(P＜0.05)，但FHVP与对照组比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 两组护理干预前后的FHVP、WHVP及HVPG变化比较±s，mmHg)

表2 两组护理干预前后的FHVP、WHVP及HVPG变化比较±s，mmHg)

注：与对照组护理后比较，aP＜0.05；与对照组护理后比较，bP＞0.05，1 mmHg=0.133 kPa。

组别对照组(n=60) HVPG 12.96±3.82 12.32±3.37 0.653 0.277 13.00±4.01 10.25±3.86a3.968 0.039时间护理前护理后t值P值观察组(n=60) t值P值护理前护理后FHVP 7.60±2.01 7.93±2.59 0.926 0.108 7.64±2.12 8.05±2.33b1.256 0.087 WHVP 20.82±7.02 19.39±6.17 1.021 0.093 20.69±6.77 17.95±4.28a4.283 0.034

2.4 两组护理干预前后肝静脉主干血流动力学变化比较两组护理干预后血流动力学指标均较干预前显著降低(P＜0.05)，与对照组护理后比较，观察组下降更明显，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组护理干预前后静脉主干血流动力学变化比较s)

表3 两组护理干预前后静脉主干血流动力学变化比较s)

注：与对照组护理后比较，aP＜0.05。

组别对照组(n=60)时间护理前护理后t值P值观察组(n=60)护理前护理后t值P值内径(cm) 1.41±0.29 1.30±0.22 2.981 0.045 1.40±0.30 1.21±0.18a4.971 0.028流速(cm/s) 17.86±4.29 15.03±3.56 4.175 0.031 17.90±5.01 13.22±3.12a8.199 0.014流量(ml/s) 16.00±6.03 14.50±5.21 5.287 0.026 15.89±6.00 12.79±4.34a9.087 0.011

2.5 两组护理干预前后脾静脉血流动力学变化比较两组护理干预前后脾静脉内径Dsv差异均无统计学意义(P＞0.05)，但两组护理干预前后脾静脉Vsv及Qsv差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组护理干预前后脾静脉血流动力学变化比较(±s)

表4 两组护理干预前后脾静脉血流动力学变化比较(±s)

注：与对照组护理后比较，aP＞0.05。

组别对照组( n = 6 0 )护理前护理后t值P值观察组( n = 6 0 )护理前护理后t值P值1 . 0 8 ± 0 . 2 5 1 . 0 6 ± 0 . 2 1 0 . 0 6 7 0 . 9 1 5 1 . 1 0 ± 0 . 2 8 1 . 0 7 ± 0 . 2 4a0 . 0 7 9 0 . 8 6 8 2 4 . 0 2 ± 6 . 0 0 1 9 . 9 1 ± 4 . 0 5 3 . 2 8 9 0 . 0 4 1 2 3 . 8 8 ± 5 . 9 6 1 7 . 2 8 ± 3 . 8 2a5 . 9 7 1 0 . 0 2 9 1 3 . 2 2 ± 5 . 4 1 1 1 . 8 7 ± 3 . 2 8 4 . 9 2 5 0 . 0 3 4 1 3 . 4 0 ± 5 . 0 6 1 0 . 1 3 ± 3 . 0 7a7 . 8 2 1 0 . 0 2 4时间内径( c m )流速( c m / s )流量( m l / s )

3 讨论

聚焦解决模式是由Steve de Shazer于20世纪70年代末提出的。与传统的问题解决模式相比，该模式是一种充分尊重个体、相信个体的力量及自身资源和潜能的干预模式，最常用于临床心理咨询和治疗，对患者术后的治疗和康复有重要价值。近年来，该模式在国际护理领域得到广泛的应用，国内实施的尚比较少。现代护理模式强调的不仅仅是对疾病的护理。还应包括患者的健康促进和疾病预防。聚焦解决模式对护理的意义在于护理工作不仅仅是解决问题，还包括通过调动各种资源来维护健康，对患者自身创造力和想象力进行培养。这种模式把解决问题作为护理的一部分，同时强调解决问题和培养能力并重，这便要求护士对护理哲理进行重新的思考，把护理对象的重心转移到帮助患者利用自身资源建构解决方案，最终达到恢复健康的目的。

门静脉高压症指的是由于各种综合因素而引起的门静脉系统压力升高所致的一组临床综合征，引起该病的最为常见的因素为肝硬化。门静脉高压症的基本病理学及生理学特征为：门静脉系统血流受阻以及体内血管活性物质平衡打破而使得血流量显著增大，门静脉及其属支血管内静力压显著升高且伴有侧支循环的形成[8-9]。临床上在对患者进行药物进行治疗的同时，还应采取必要的护理干预对策，这样才能对患者再出血进行很好的预防。常规护理方法效果一般，不能满足患者对护理效果的根本要求。本研究主要采用了聚集解决护理模式，这在国内尚属首次报道，也是本研究的一大创新之处。

由前所述可知，肝硬化门脉高压的形成的原因主要是门静脉流出通道受阻、血流速度变小以及门静脉系统处于高动力血流状态，从而使得门静脉系统血流量显著增多。由于超声检查简单、无创、可重复性强以及准确性较高等，已经逐渐成为临床观察肝硬化门脉高压血流动力学变化的最为常见的方法[10]。本研究结果显示，经护理后，收缩门静脉主干内径显著收缩，且门静脉主干血流流速、脾静脉血流速度以及门脉系统血流量均显著降低。此结果表明聚集解决护理模式在降低门脉压力等方面发挥着十分重要的作用。同时，本研究对患者的心理状况进行了研究，发现观察组护理干预后SAS及SDS评分均显著低于护理干预前，且观察组护理干预后上述评分均显著小于对照组护理干预后，也表明聚集解决护理模式对改善患者抑郁、焦虑等不良情绪具有确切的作用。

综上所述，与常规护理模式相比，聚集解决护理模式能够更好地预防肝硬化食管胃底静脉曲张患者再出血，应在临床上加以推广应用。

[1]张文杰,许勤,郭红梅,等.聚焦解决模式在2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝患者随访管理中的应用[J].中华护理杂志,2011,46 (3):237-240.

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[3]赵艳秋,孙关农.聚焦解决模式在宫颈癌患者护理中的应用[J].中国医药导报,2011,8(33):132-133.

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[6]林尤冠,孙龙.门脉高压性胃病相关危险因素分析[J].海南医学,2013,24(3):343-344.

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Prevention effect of solution-focused nursing on rebleeding in patients with cirrhosis and esophageal varices.

TAN Qing-hong,YAN Jian-fen,ZHONG Yun-lian,LI Si-zhen,SHI Na.Department of Gastroenterology,Shenzhen People's Hospital,the Second Clinical Medical College of Jinan University,Shenzhen 518020,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo observe the preventive effect of solution-focused nursing on rebleeding in patients with esophageal and gastric variceal bleeding.MethodsTotally 120 patients of esophageal and gastric variceal patients were randomly divided into control group and observation group with 60 cases in each group,and they were given routine nursing or solution-focused nursing,respectively.The effects of prevention of rebleeding,SAS,SDS scores, FHVP,WHVP,HVPG,main changes of hemodynamic changes of the splenic vein,hemodynamic changes before and after nursing intervention were compared.ResultsThe effect of prevention of rebleeding in the observation group was significantly better than that in the control group(P＜0.05).Both the SAS and SDS scores in the observation group were lower than those in the control group after nursing intervention(P＜0.05).Compared to before nursing intervention,WHVP and HVPG levels in the observation group were significantly decreased after nursing intervention(P＜0.05).There were no statistical differences in splenic vein(Dpv)before and after the intervention(P＞0.05),but there were statistical differences in splenic venous flow(Vpv)and flow volume(Qpv)in the two groups before and after nursing intervention(P＜0.05).ConclusionThe solution-focused nursing can better prevent esophageal and gastric variceal rebleeding,and it should be widely applied in clinical practice.

Solution-focused nursing;Cirrhosis;Esophageal varices;Rebleeding

R473.5

A

1003—6350（2015）01—0145—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.01.0052

2014-06-26)

谭庆红。E-mail：921625238@qq.com