手术治疗外伤性脾破裂的效果及预后影响因素分析

郭善红，王 希

(1.博罗县石坝卫生院外科，广东 博罗 516153；2.惠州市第一人民医院胃肠外科，广东 惠州 516001)

手术治疗外伤性脾破裂的效果及预后影响因素分析

郭善红1，王 希2

(1.博罗县石坝卫生院外科，广东 博罗 516153；2.惠州市第一人民医院胃肠外科，广东 惠州 516001)

目的 探讨手术治疗外伤性脾破裂的临床疗效及预后的影响因素。方法62例手术治疗的外伤性脾破裂患者根据术后是否有并发症分为并发症组(n=14)与无并发症组(n=48)，比较两组患者的年龄、性别、伤后处理时间、脉率、收缩压、肠麻痹、全腹肌紧张、出血量、脾损伤分级及是否合并其他脏器损伤、住院时间等。结果62例患者经治疗61例治愈，死亡1例，治愈率为98.38%。两组患者在伤后处理时间、脉率、收缩压、肠麻痹、全腹肌紧张、出血量、脾损伤分级及是否合并其他脏器损伤等方面比较差异均具有统计学意义(P＜0.05或P＜0.01)。结论外伤性脾破裂病情凶险，伤后处理时间、全腹肌紧张、出血量、收缩压、脉率、肠麻痹、脾损伤分级及是否合并其他脏器损伤等均与患者预后有着密切关系，应对上述因素给予足够重视，以提高手术成功率，改善患者预后。

手术治疗；外伤性脾破裂；影响因素

外伤性脾破裂是临床最常见腹腔脏器损伤性疾病，发生率占腹部损伤20%～40%，占开放性损伤的10%左右，常合并多脏器损伤与失血性休克，如不及时治疗将威胁患者生命安全，临床医生应给予高度重视[1]。腹部器官中脾脏最容易发生损伤性破裂，且常合并头、胸、四肢、脊柱、肝肾等脏器疾病，病情凶险[2]。治疗多以手术修补或脾脏切除为主，部分脾脏全切患者术后可有免疫功能低下，发生凶险性感染的可能性大幅提高，严重威胁患者生命[3]。本文通过回顾性分析手术治疗外伤性脾破裂患者的临床资料，探讨其疗效与预后的影响因素，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2011年2月至2013年12月诊治的外伤性脾破裂患者62例，男性41例，女性21例，年龄21～62岁，平均(39.2±2.3)岁。受伤至入院时间30 min～8 h，平均(3.1±1.1)h。受伤至手术时间1.5～26 h，平均(5.9±2.1)h。主要临床表现为伤后腹痛，伴有不同程度腹膜刺激征及反跳痛。开放性损伤5例，闭合性损伤57例。其中车祸伤21例，坠落伤12例，刀刺伤11例，撞击伤9例，挤压伤6例，其他致伤原因3例。合并肝破裂3例，合并肾破裂5例，合并颅脑损伤3例，合并胰腺挫伤2例，合并血气胸5例，合并单发或多发性骨折4例。入院后均给予腹部超声、CT或诊断性腹腔穿刺等检查明确诊断，经手术证实脾破裂。根据第六届脾脏外科学术研讨会制定脾脏损伤程度分级标准[4]：Ⅰ级(脾脏裂伤长度低于5 cm，深度低于1 cm)8例，Ⅱ级(脾脏裂伤长度超过5 cm，深度超过1 cm，脾门、脾脏血管未受损) 13例，Ⅲ级(脾脏裂伤，脾门、脾叶血管受损，或脾脏部分离断)24例，Ⅳ级(脾脏发生广泛破裂损伤，或脾动脉与静脉主干、脾蒂受损)17例。

1.2 治疗方法 确诊后给予急诊手术治疗，术中探查脾脏损伤情况、彻底止血，手术方式根据患者脾脏损伤情况选择。脾部分切除术患者11例，其中损伤程度Ⅰ级8例，Ⅱ级3例；全脾切除术患者51例，其中损伤程度Ⅱ级10例，Ⅲ级24例，Ⅳ级17例。术后密切观察患者情况，关注腹部体征及生命体征变化。术中及术后根据患者具体情况酌情给予输血以改善循环状态、提高血浆蛋白含量，增强凝血功能以防止再次出血。术后针对患者免疫力低下情况，预防性使用抗生素治疗。

1.3 观察指标 记录患者年龄、受伤时间、受伤原因、入院时间、受伤后至处理时间、有无合并伤、腹痛及压痛部位与范围、血压、心率、肠麻痹情况、有无全腹肌紧张、血红蛋白水平、白细胞计数与分类、腹部穿刺抽液性状。

1.4 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，两样本均数比较采用t检验，率的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 治疗情况 62例患者经治疗61例治愈，1例死亡，治愈率为98.38%。住院时间8～18 d，平均(11.1±2.9)d。术后随访3～12个月，腹部B超检查未发现异常，脾部分切除术患者11例术后检查脾脏形体完好未见缩小。未发现术后凶险性感染现象，血常规检查血小板水平正常。术后发热7例，膈下感染2例，黏连性肠梗阻3例，上消化道出血患者2例，均经对症治疗后痊愈。

2.2 患者临床病理特征与并发症关系 有无并发症患者在受伤后至处理时间、脉率、收缩压、肠麻痹、全腹肌紧张、出血量、脾损伤分级及是否合并其他脏器损伤等方面比较差异均具有统计学意义(P＜0.05或P＜0.01)，而在患者性别、年龄、住院时间方面比较差异则均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 患者临床病理特征与并发症关系(±s)

表1 患者临床病理特征与并发症关系(±s)

注：1 mmHg=0.133 kPa。

项目t/χ2值P值无并发症(n=48)有并发症(n=14)年龄(岁)性别38.9±2.639.5±2.40.772 2 0.027 4 0.443 0 0.868 5男女32 16受伤后至处理时间(h)≥3＜3脉率(次/min)≥100＜100收缩压(mmHg)≥90＜90肠麻痹(例) 6.459 90.011 0 16 32 95 1 5.973 90.014 5 11 37 4.985 80.025 6 33 15 4.315 30.037 8有无16 32全腹肌紧张(例)4.666 10.030 8有无22 26 04 86 59 95 1出血量(ml)≥4000＜4000脾损伤分级(例)≥Ⅲ级＜Ⅲ级合并其他脏器损伤(例) 8.159 50.004 3 14 34 13 1 4.985 80.025 6 15 33 5.038 00.024 8有无04 95 1 04住院时间(d) 18 30 10.8±2.511.6±2.61.044 30.300 5

3 讨论

脾脏具有调节血液、抗感染、调节内分泌等重要生理功能，在外伤时极易破裂出血，在治疗时需采取合理的方式及时处理。目前临床对脾破裂的处理原则为保证患者生命安全的前提下尽可能的保留脾脏[5]。脾脏是人体最大的淋巴器官，是淋巴细胞的增殖场所，具有产生免疫蛋白、增强吞噬细胞功能、提高多形核中性粒细胞吞噬功能的作用，同时对血液中的颗粒抗原具有过滤清除作用[6]。脾切除可能导致患者免疫功能下降、血液系统紊乱、吞噬细胞功能减弱以及红细胞、白细胞、杆状核白细胞增多、淋巴细胞减少、免疫物质减少，进而造成机体感染率增高，尤其是肺炎链球菌感染为主的凶险性感染，对患者的身体健康具有严重的威胁[7]。

脾脏在解剖学上可分叶、分段，具有丰富的侧支循环，该特点为保脾手术创造了有利的条件。脾脏切除后至少需保留1/3以上才可保留脾脏的免疫功能[8]。但在手术方式的选择上，为保证手术疗效应严格掌握手术适应证[9]。对于年龄较小、脾脏出血较少且身体状况良好、生命体征无明显改变的患者，Ⅰ级损伤、裂口较小、未损伤大血管，Ⅱ级损伤且年龄低于60岁者可考虑保脾手术治疗，术后脾脏保留体积大于正常1/3；而对于年龄较大，脾脏破裂出血较多、伤口较大且身体状态较差患者以及Ⅱ级损伤以上患者则应考虑脾脏切除手术。因患者脾脏损伤较重，保脾手术无法有效止血，且患者无法耐受长时间手术，脾脏全切术是在保证患者生命安全前提下的一种较为安全的手术方式[10]。本研究中，62例患者经治疗61例治愈，治愈率为98.38%，术后随访3～12个月给予腹部B超检查未发现异常，脾部分切除术患者11例术后检查脾脏形体完好未见缩小。

外伤性脾破裂患者的预后影响因素较多，缩短患者受伤至治疗的时间非常重要，时间越长，腹内出血量越大，失血性休克机会增加，并发症的发生率、死亡率也将随之增高[11]。患者手术治疗前的血压、脉率可反映患者的受伤情况，同时反映了全身循环系统的功能状态，当脉率超过100次/min且收缩压低于90 mmHg时，机体即处于危险状态，需及时给予治疗以改善器官的血液灌注防止进一步的损伤，减轻对预后的不良影响[12]。受伤时出血量过多将使得机体有效循环血量减少，严重者可导致休克，甚至发生多器官功能衰竭，因此应给予及时的输血或补液以改善循环状态、增加血容量。受伤严重且合并多器官损伤时，脾脏损伤的诊断难度提高，增加了并发症发生率。脾脏损伤越严重，患者预后越差。肠麻痹、全腹肌紧张多发生于脾脏破裂较严重患者，且较易发生并发症，影响患者预后。笔者对生存的61例患者进行分析发现，有无并发症患者在受伤后至处理时间、全腹肌紧张、出血量、收缩压、脉率、肠麻痹、脾损伤分级及是否合并其他脏器损伤等方面比较具统计学意义(P＜0.05或P＜0.01)。也就是说，术前患者合并全腹肌紧张、出血两大、收缩压低、脉率快、肠麻痹、脾损伤分级高者预后更差，而若能够及时针对上述因素进行合理处置，将有效改善患者预后。

综上所述，外伤性脾破裂患者手术效果及预后与伤后处理时间、全腹肌紧张、出血量、收缩压、脉率、肠麻痹、脾损伤分级及是否合并其他脏器损伤等因素密切相关，应对上述因素给予足够重视，以提高手术成功率，改善患者预后。

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R657.6+2

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1003—6350（2015）14—2136—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.14.0770

2015-01-08)

郭善红。E-mail：guo6338@163.com