中低位局部进展期直肠癌术前同步放化疗敏感性的研究

宋增华　郑洁　郭建霞　张晓云　赵春林

作者单位: 076450河北省张北县医院

中低位局部进展期直肠癌术前同步放化疗敏感性的研究

宋增华郑洁郭建霞张晓云赵春林

作者单位: 076450河北省张北县医院

【摘要】目的观察评价中低位局部进展期直肠癌患者对于术前同步放化疗的敏感性。方法选取2009年1月至2012年9月收治的60例中低位局部进展期直肠癌患者为研究对象，对照组实施单纯手术治疗，观察组实施术前同步放化疗联合手术治疗。所有病例均跟踪随访6～14个月，对2组治疗效果及术后局部复发率进行比较。结果2组比较结果显示观察组肿块体积小于对照组，肿块下缘至肛缘距离大于对照组，血清CEA水平低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。对照组完全缓解11例，部分缓解3例，治疗有效率为46.7%，观察组完全缓解14例，部分缓解9例，治疗有效率76.7%，组间比较观察组高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。手术病理判断对照组肿瘤降期共17例，占56.7%，观察组肿瘤降期25例，占83.3%，组间比较观察组肿瘤降期率高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。随访期间对照组局部复发8例，复发率26.7%，观察组局部复发2例，复发率为6.7%，组间比较观察组显著低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论对中低位局部进展期直肠癌患者行术前同步放化疗，能有效缩小肿瘤体积，降低肿瘤分期，改善治疗效果，提高了患者生活质量，值得临床进一步推广应用。

【关键词】中低位局部进展期直肠癌;术前同步放化疗;敏感性

直肠癌是我国常见的胃肠道恶性肿瘤，在我国发病率呈逐年递增趋势，外科手术切除是治疗直肠癌的首要手段［1］。直肠癌好发于直肠下段，其中3/4为中低位，在确诊时70%以上已进入局部进展期［2］，单纯采用手术治疗无法获得理想效果，术后复发率较高，5年生存率仅为50%左右［3］。如何提高手术疗效，避免结肠造口，降低局部复发率，提高术后生存率始终是人们研究的焦点。研究发现，对中低位局部进展期直肠癌患者术前行同步放化疗，能够有效缩小肿瘤体积，降低肿瘤分期，提高手术根治率与保肛率，同时降低术后复发率。本文通过对中低位局部进展期直肠癌患者进行术前同步放化疗的临床疗效进行观察与评价，为临床找到最佳治疗方案提供参考。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2010年1月至2013年9月我院收治的60例中低位局部进展期直肠癌患者为研究对象，所有患者均有血便、腹泻、里急后重、排便习惯改变等直肠癌典型临床表现，入院后行血常规、血清癌胚抗原(CEA)、直肠CT或MRI等检查，且经直肠镜活检病理诊断为直肠癌。术前检查未发现肝肺等远处转移。60例患者中男37例，女23例;年龄29～74岁，平均年龄(57±6)岁。直肠MRI显示肿瘤下缘距肛缘距离为3.98～6.08 cm，平均(4.80±1.37) cm;肿块长径3.01～6.43 cm，平均(4.49±1.32) cm。所有患者均未发现合并心肝肾等重要器官功能异常，可耐受放化疗和手术。患者随机分为观察组和对照组，每组30例，2组性别构成、年龄分布、病情程度、直肠MRI检测指标等方面差异无统计学意义(P＞0.05)，具可比性。

1.2治疗方法对照组实施单纯手术治疗，观察组实施术前同步放化疗联合手术治疗。

1.2.1术前放疗:采用6 mV X线直线加速器，应用盆腔3野放射技术，放射剂量为46～50 Gy，每周治疗5 d，休息2 d，每天2 Gy。照射范围包括直肠原发癌灶、盆腔淋巴引流区，应尽量避免或减少肛门区受照。

1.2.2术前化疗:术前化疗方案为SOX方案，静脉滴注奥沙利泊100 mg/m2，持续治疗3周，首次化疗后1～2周在放疗的同时口服替吉奥40 mg/m2，2次/d，持续2周，中断1周，治疗2个疗程。放化疗期间严密监测不良反应的发生，每周2次复查血常规与肝肾功能。当白细胞下降明显时，给予对症处理。必要时采取保肝保肾等治疗措施。观察组患者均顺利完成术前同步放化疗。

1.3手术方式对照组患者根据TNM临床分期，制定手术方案，其中23例行Dixon术(即直肠癌低位或超低位前切除术)，7例患者行Miles术(即传统的直肠癌腹会阴联合切除术)。观察组患者在放化疗结束后4～6周，再次进行直肠MRI、血清CEA等检查，对治疗效果进行评估，重新确定TNM分期，制定手术方案。其中18例行Dixon术，12例患者行Miles术。

1.4术后随访术后每6个月进行1次随访，通过肿瘤标志物(CEA、CA19-9)检测、直肠指检、纤维结肠镜、CT扫描等方法对肿瘤的复发及转移情况作出评估。所有病例均跟踪随访6～14个月，平均(9.89± 2.53)个月。

1.5观察指标及判定标准［4］(1)肿块最长径、肿块下缘至肛缘距离及血清CEA水平比较。(2)治疗有效率。按照WHO实体瘤疗效评价标准将缓解情况分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、病变稳定(SD)和疾病进展(PD)四个等级。有效率(%)=完全缓解(%)+部分缓解(%)。(3)术后肿瘤降期情况。参照Dworak’s肿瘤消退分级(tumor regression grading，TRG)，肿瘤未见消退，肿瘤细胞无变化为TRG0;肿瘤轻度消退，肿瘤组织发生明显纤维化，但所占比例不超过25%为TRG1;肿瘤中度消退，纤维化比例26%～50%为TRG2;肿瘤明显消退，纤维化比例50%以上为TRG3;肿瘤完全消退，仅见纤维组织，已找不到肿瘤细胞为TRG4。肿瘤降期率=TRG4+TRG3+TRG2。(4)随访期间局部复发率。

1.6统计学分析应用SPSS 20.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.12组肿块最长径、肿块下缘至肛缘距离及血清CEA水平比较观察组肿块体积小于对照组，肿块下缘至肛缘距离大于对照组，血清CEA水平低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1　2组肿块最长径、肿块下缘至肛缘距离及血清CEA水平比较n=30，±s

表1　2组肿块最长径、肿块下缘至肛缘距离及血清CEA水平比较n=30，±s

组别　肿块最长径(cm)　肿块下缘至肛缘距离(cm)血清CEA(ng/ml)对照组4.7±1.6　5.3±1.6　46.5±12.9观察组　2.3±1.2　7.9±2.1　18.7±8.6 t值2.932　3.181　5.893 P值0.003　0.001　＜0.001

2.22组治疗有效率比较对照组完全缓解11例，部分缓解3例，治疗有效率46.7%，观察组完全缓解14例，部分缓解9例，治疗有效率76.7%，观察组高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2　2组治疗有效率比较　n=30，例(%)

2.32组术后肿瘤降期情况比较手术病理判断对照组肿瘤降期17例，占56.7%，观察组肿瘤降期25例，占83.3%，观察组肿瘤降期率高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3　2组术后肿瘤降期情况比较　n=30，例

2.42组局部复发率比较随访期间对照组局部复发8例，复发率26.7%，观察组局部复发2例，复发率6.7%，观察组显著低于对照组，差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表4。

表4　2组局部复发率比较　n=30

3　讨论

中低位直肠癌仅靠单纯手术治疗保肛效果不佳，严重影响患者生活质量，且术后局部复发率较高。研究发现，手术加术后辅助治疗局部复发率高达13%［5］，在低位局部进展期直肠癌治疗中引入术前放化疗，能有效保证手术中环周切缘为阴性，减少了术后复发几率，增加保肛机会，是目前治疗中低位进展期直肠癌的新趋势［6］。

在美国NCCN指南中，认为在术前进行同期放化疗有利于缩小肿瘤体积、降低肿瘤分期、改善预后。数据显示，术前进行放化疗组后，患者手术切除率由81.30%提高至100%，保肛率由34.40%提高至83.90%［7］。国内王林等［8］研究亦证实，术前放化疗降低了肿瘤分期，使术前原本预期无法实施根治切除的患者获得了根治性切除的机会，对于无法保留肛门的患者改行超低位Dixons术，有效提高了患者术后生活质量。有研究对术前同步放化疗和术后放化疗的治疗效果进行比较，结果显示2组生存率并无明显差异，但术前放化疗组保肛率提高1倍，淋巴结阳性率较术后组减少70%，局部复发率减少1倍，且并发症显著下降［9］。

本组研究中，观察组患者采取术前放化疗后，与未进行术前放化疗的对照组比较，瘤体最长径显著缩小，癌灶距肛缘的距离明显增大，肿瘤标志物CEA水平显著降低，表明肿瘤对于术前实施放化疗的敏感性较高。原因在于术前化疗过程中，药物和射线能有效杀灭体内肿瘤细胞，放疗则能进一步消灭对化疗耐药的肿瘤细胞，加强效果。本组患者肿块在放化疗后均出现不同程度的缩小，质地变软，部分出现液化坏死，镜下可见病灶周围纤维组织增生，同时伴有炎性细胞浸润。此外环周切缘与局部复发情况密切相关，癌灶距肛缘的距离加大，保证了根除性手术切缘阴性，降低了术后局部复发的可能性。

本组病例化疗方案采用SOX即奥沙利铂联合替吉奥治疗方案。作为一种新型氟尿嘧啶类抗癌药，替吉奥具有给药方便、血药浓度高等优点［10］。于首次SOX方案化疗后1～2周进行常规分割放疗，简便有效，同时本组病例中未见严重的骨髓抑制等不良反应的发生，表明本方案安全性较高。

综上所述，对中低位局部进展期直肠癌患者行术前同步放化疗，能有效缩小肿瘤体积，降低肿瘤分期，改善治疗效果，提高了患者生活质量，值得临床进一步推广应用。

参考文献

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4闫玉虎，谢敏，陈卫东，等.新辅助同步放化疗联合TME及术后辅助化疗对中低位局部进展期直肠癌的疗效研究.实用癌症杂志，2014，6: 669-671.

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10齐奇，李志霞.局部进展期直肠癌的辅助治疗.中华临床医师杂志(电子版)，2009，1: 108-115.

(收稿日期:2014－11－08)

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.07.019

【文章编号】1002－7386(2015) 07－1022－03

【文献标识码】A

【中图分类号】R 735.37