急性ST段抬高心肌梗死后择期PCI患者机械性并发症发生率和安全性研究

刘林强 王玲 孙雷雷

急性ST段抬高心肌梗死患者出院前常规行冠状动脉造影和PCI的意义尚有争论[1]。大多专家认为除非有缺血症状否则不支持急性心肌梗死患者出院前开通梗死相关血管，部分专家的意见恰恰相反。本文选取本院近10年来所有择期PCI患者76例，同时随机抽取该时间段内因各种原因未行择期PCI患者76例，对两组患者急性心肌梗死后1年内情况进行观察后发现，急性心肌梗死后行择期PCI患者机械性并发症发生率明显减少，而出血等不良事件发生率并没上升[2]，建议所有心肌梗死患者若有条件尽可能开通梗死相关血管，以改善心肌梗死患者长期预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料 笔者翻阅本院10年内所有急性ST段抬高心肌梗死住院病历，选取2004年1月-2013年9月本院收治急性ST段抬高心肌梗死患者，初选患者271例，从中选取152例，因各种情况未能行急诊PCI，有76例于心梗后2个月内接受了择期PCI治疗，另76例患者本次心梗后1年内（观察期内）未行择期PCI。入选标准：（1）符合我国2010年急性ST段抬高型心肌梗死诊断标准[3]；（2）未行急诊PCI，可能接受溶栓治疗但未成功[4]；（3）排除合并有严重的感染性疾病、肝肾疾病及全身其他系统疾病。择期PCI组76例，男47例，女29例，平均年龄（49±7）岁；对照组76例，男53例，女23例，平均年龄（50±9）岁。两组患者平均年龄、性别、冠心病危险因素等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 由于笔者采取回顾性分析的研究方法，在选择患者时对入选患者的基础治疗进行了详细客观的研究筛选，两组患者均给予标准抗血小板、选择性β受体阻滞剂、他汀类调脂药物、ACEI/ARB、硝酸酯类等药物[5-6]，除非患者有应用上述标准治疗药物的不适证或禁忌证。择期PCI组一般是急诊冠心病介入未能进行，这其中有41例患者（占53.9%）是因已超过实行急性冠心病介入治疗的最佳时间窗而未能行急诊介入治疗，29例患者（占38.1%）就诊时符合急诊介入治疗的适应证且在开通梗死相关血管的时间窗内（12 h内），但因患者本人或家属拒绝行急诊介入治疗，但出院前患者又改变主意同意行冠脉造影检查及接受了介入治疗方案。还有6例患者（占7.9%）是因其他原因未行急诊介入治疗，如导管室占台、有资质的介入医师无法在适当的时间内到位等。这部分患者有49例（占64.5%）于本次心梗住院1周后出院前接受了冠脉造影检查，造影发现患者梗死相关血管存在严重狭窄病变（目测直径狭窄率>75%），而后对梗死相关血管进行了择期的介入治疗。其余27例（占35.5%）是本次心梗出院后于本次心梗2个月内再次入院行冠脉造影检查及择期介入治疗。76例中26例（占34.2%）有心梗后心绞痛等梗死相关血管缺血证据，其余50例（占65.8%）没发现梗死相关血管缺血证据。治疗组在上述治疗基础上给予择期（心梗后2个月内）PCI开通梗死相关血管，并按照PCI治疗指南要求接受PCI患者给予不少于9个月的波立维治疗[7]。而对照组本次心肌梗死后1年内未行PCI治疗。这组病例也是从研究时间段内调取其住院病历选入，有43例（占56.6%）是因已超过实行急性冠心病介入治疗的最佳时间窗而未能行急诊介入治疗，28例（占36.8%）就诊时符合急诊介入治疗的适应证且在开通梗死相关血管的时间窗内（12 h内），但因患者本人或家属拒绝行急诊介入治疗，但出院前患者又改变主意同意行冠脉造影检查及接受了介入治疗方案。还有5例（约占6.6%）是因其他原因未行急诊介入治疗，如导管室占台、有资质的介入医师无法在适当的时间内到位等。有28例（占36.8%）有心梗后心绞痛等梗死相关血管缺血证据，其余48例（占63.2%）没发现梗死相关血管缺血证据。

1.3 统计学处理 使用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，两组间均数比较采用t检验，计数资料比较采用 字2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组机械性并发症发生率比较 为排除心肌梗死面积差异可能对研究结果造成影响，两组患者发生上述机械性并发症的时间均于心梗后1周，本研究时间段内不到1周时间发生机械性并发症患者未被入选。对照组中有6例于本次心梗住院1周后发生心脏游离壁破裂，其中5例表现突发心电机械分离，查体见颈静脉怒张，心音消失，血压测不到从而临床诊断心脏游离壁破裂，1例经最终尸检证实为心脏游离壁破裂。有4例发生室间隔穿孔，为查体发现心底区收缩期杂音，后经心脏彩超检查证实。8例心电图检查见梗死相关区域ST持续不回落，后经心脏彩超检查证实继发室壁瘤形成。4例住院期间新发二尖瓣听诊区收缩期杂音，心脏彩超检查见二尖瓣返流，诊断为乳头肌功能失调或断裂无效，其中3例经一段时间治疗后二尖瓣返流消失，心脏彩超证实返流消失考虑为乳头肌功能失调，1例二尖瓣返流持续存在，经心脏彩超证实为乳头肌断裂，该患者心功能进行性恶化，最终因心力衰竭死亡。择期PCI组有1例于择期介入治疗3 d后突发心电机械分离，查体见颈静脉怒张，心音消失，血压测不到从而临床诊断心脏游离壁破裂。研究期间未发现室间隔穿孔患者，2例心电图检查见梗死相关区域ST持续不回落，后经心脏彩超检查证实继发室壁瘤形成，1例住院期间新发二尖瓣听诊区收缩期杂音，心脏彩超检查见二尖瓣返流，经一段时间治疗后二尖瓣返流消失，诊断为乳头肌功能失调。择期PCI组共4例于梗死1周后出现机械性并发症，总有效率高于对照组，比较差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组机械性并发症发生率比较 例（%）

2.2 出血等安全性指标比较 考虑接受介入治疗最重要风险因素包括手术因素及围术期用药因素，本研究选取需抗栓药物所致需紧急输血的大出血、出血性卒中这两项观察指标，由于介入诊疗时应用对比剂从而致肾功能不全发生风险增加，所以还观察肾功能不全指标。1年观察期内发现对照组有2例出现需紧急输血的大出血，择期PCI组有3例发生需紧急输血的大出血，上面5例均为消化道大出血，考虑短时间内出血量大于2000 mL，血红蛋白下降达70 g/L以下且伴有低血容量临床表现，其他少量消化道出血，或皮肤黏膜、牙龈等少量出血患者，未经输血治疗，血红蛋白下降未达70 g/L以下，且不伴有低血容量临床表现的患者未被统计在内。1例发生可能与对比剂应用有关联的肾功能不全，该患者术前血肌酐值于正常范围，但术后连续查血肌酐值进行性升高，最终升高达正常值上限2倍，以后又逐渐下降至正常范围。根据leven’s方差齐性检验，F=0.488，满足方差齐性，故无需校正，差异有统计学意义（t=6.54，P>0.05）。总住院天数比较：F=7.773，满足方差齐性，故无需校正，差异有统计学意义（t=11.331，P<0.001）。见表2。

表2 两组安全性指标比较 例（%）

3 讨论

我国2009年经皮冠状动脉介入治疗指南对早期溶栓成功或未行溶栓患者择期PCI的推荐指征：（1）病变适合PCI且有再发心肌梗死表现，自发或诱发的心肌缺血，心源性休克或持续血液动力学不稳定者，为公认的Ⅰ类适应证；（2）左心室射血分数<40%、左心衰竭、严重室性心律失常者，大多认为应行PCI（Ⅱa类适应证）；（3）对于无自发或诱发缺血的IRA的严重狭窄，发病24 h后行PCI，也可考虑行PCI，但其价值尚待证实（Ⅱb类适应证）；（4）IRA完全闭塞，无症状的1~2支病变，无严重缺血表现，血流动力学和心电稳定，不推荐24 h后常规行PCI（Ⅲ类适应证）[8]。上面指南的发布对STEMI患者早期溶栓成功或未行溶栓治疗者择期PCI提出了较为明确的建设意见，要求除非患者有明确存活心肌证据，且患者适合行PCI，否则对梗死相关血管进行干预措施都被认为是不恰当的。

尽管这样，但还是有很多不同的声音存在。国际著名的DANAMI试验显示，如果患者运动试验有缺血，积极的血管重建治疗优于药物保守治疗[9-12]。该研究专家认为再灌注治疗AMI的主要机理除了挽救濒临坏死的缺血心肌外[13]，也可能有其他作用机制的存在。已有许多证据表明，即使在数小时或数天后开通梗死相关动脉也能改善预后，其机制不是挽救心肌，而是预防梗死区扩张和膨胀、改善左心室重塑和防治恶性室性心律失常，这些都有利于改善AMI患者的生存率[14]。还有研究认为开通梗死相关血管可改善冠状动脉血管内皮功能，血管内皮不仅是一个屏障，而且是一个具有许多生理功能的活性器官[15]。血管内皮功能在动脉粥样硬化斑块的发展中发挥重要作用，并参与急性冠状动脉综合征的发病过程[16]，再通血管局部NO水平会显著高于无再通组，ET水平也显著低于无再通组，外周动脉FMD显著高于无再通组，这一切均说明再通血管内皮功能好于无再通组。鉴于冠状动脉造影能提供重要的解剖、功能和预后的信息，而且比较安全，AMI患者出院前行冠状动脉造影，并根据情况做血管重建治疗是合理的。

有了这些证据基础，笔者做了这个回顾性研究，从本院2004年1月-2013年9月10年内心肌梗死患者中有条件地选取152例患者分组进行对比研究，对76例急性心肌梗死患者行择期PCI开通梗死相关血管，在随后1年的观察期内（大部分患者为回顾性观察）发现，该组患者与对照组比较心脏破裂等机械性并发症发生率明显下降，而出血等不良事件发生率并没上升[17]。尽管本研究不是随机双盲，大多数观察指标的获得也是通过回顾性分析取得，还没有将患者死亡率和心衰发生率等更有效的终点事件进行统计分析，但这将是下一步要进行的工作。

急性ST段抬高心肌梗死的治疗原则是尽早、完全开通梗死相关血管，以保证梗死区心肌充分灌注，进而挽救濒死心肌，唤醒冬眠和抑顿心肌，从而挽救心脏功能，减少各种并发症，降低死亡率，改善STEMI患者长期预后。但在临床实践过程中，总有一部分患者或因超过急诊介入治疗时间窗、或因患者/家属思想一时不能接受、甚或由于医疗条件不具备，而未能行急诊介入治疗。对这部分患者是否择期开通梗死相关血管一直在冠心病介入治疗领域中争论不休。有学者不主张开通，认为毫无意义，更多的学者主张对存在心肌进行评价后再决定是否开通相关血管。这一主张看似合理，但在临床实践过程中可操作性均不强，不仅目前很多评价存活心肌的手段特异性及敏感性均较差，而且一些临床应用价值较好的检测手段复杂且花费不菲，很多医院无能力开展，其花费都可以直接进行介入治疗开通闭塞血管了。现在很多大的介入治疗中心每年都要做大量的慢性闭塞患者，很少有中心进行过明确的存活心肌筛查，而直接想尽一切办法开通已闭塞数年的血管。笔者认为，与其等待数年后做通CTO，不如现在开通近期的梗死相关血管。

[1]景舒南，赖碁，杨芳，等.急性ST段抬高型广泛前壁心肌梗死急诊与择期PCI术血浆NT-proBNP变化的临床观察[J].中外医学研究，2012，10（7）：1-2.

[2]周云勤.PCI术后消化道出血的观察及护理干预对策[J].中国医学创新，2010，7（22）：112-113.

[3]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志，2010，38（8）：675-690.

[4]冯树柯.静脉溶栓治疗急性ST段抬高心肌梗死的疗效观察[J].中国医学创新，2011，8（5）：93-94.

[5]陈小设，黄登鹏，王少军.阿司匹林联合氯吡格雷抗栓治疗冠心病房颤PCI术后患者的临床观察[J].中国医学创新，2010，7（4）：49-50.

[6]张学军，高鹏，闫吉霞，等.替罗非班对ST段抬高急性心肌梗死患者急诊PCI的疗效观察[J].中国医学创新，2011，8（23）：19-20.

[7]许云耀，谢志辉，候冬子.比较不同剂量氯吡格雷用于急性ST段抬高心肌梗死的疗效[J].中国医学创新，2013，10（2）：71-72.

[8]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.经皮冠状动脉介入治疗指南（2009）[J].中华心血管病杂志，2009，37（1）：4-25.

[9]DANAMI-2研究中心.急性心肌梗死溶栓治疗与原发PCI比较的多中心随机试验分析[R].丹麦：丹麦KEJBY大学医院，2003：7-11.

[10]庞军，张钲，白明，等.中国人群急诊PCI与先溶栓后择期行PCI治疗急性心肌梗死的疗效和安全性荟萃分析[J].临床心血管杂志，2014，30（4）：328-331.

[11]王菊飞.急性心肌梗死患者急诊介入治疗60例疗效观察[J].中国初级卫生保健，2010，24（6）：116-117.

[12]崔惠康，张叶.急诊介入和静脉溶栓对急性心肌梗死患者心率变异性的影响[J].安徽医学，2013，17（8）：1400-1401.

[13]卫海松，王亮亮，高海旺，等.急诊PCI治疗与急诊溶栓治疗对急性心肌梗死患者BNP及心功能的影响[J].实用心脑肺血管病杂志，2011，19（11）：1925-1927.

[14]杨莹，陈小平.急诊PCI与静脉溶栓对急性心肌梗死坏死心肌及左心功能的影响[J].中西医结合心脑血管病杂志，2010，8（2）：154-156.

[15]陈少伯，李玉明，梁国庆，等.血管内皮功能对急性心肌梗死相关血管自发性再通和预后的影响[J].实用医学杂志，2010，26（21）：3884-3886.

[16]陈思远，贾三庆，赵敏，等.急性冠脉综合征患者早期应用辛伐他汀对血管内皮功能的保护作用[J].中国康复理论与实践，2006，12（11）：992-994.

[17]黄少毅.冠心病介入治疗术后并发症的发生原因及护理措施[J].中国医学创新，2012，9（28）：42-43.