管理者与提供者对护理站建设的意向调查分析

杨郗沈智伟卢宇暘谢庆文毛春芳江一民（.上海市浦东新区东明社区卫生服务中心 上海 2002；2.上海市杨浦区江浦社区卫生服务中心 上海 200092；.上海市交通大学公共卫生学院 上海 20002；.上海市社区卫生协会 上海 2000；.上海市浦东新区医疗机构管理中心 上海 20029）

管理者与提供者对护理站建设的意向调查分析

杨郗1沈智伟1卢宇暘2*谢庆文3毛春芳4江一民5
（1.上海市浦东新区东明社区卫生服务中心 上海 200123；2.上海市杨浦区江浦社区卫生服务中心 上海 200092；3.上海市交通大学公共卫生学院 上海 200025；4.上海市社区卫生协会 上海 200041；5.上海市浦东新区医疗机构管理中心 上海 200129）

目的：了解上海市护理站管理者与服务提供者对护理站建设的建议。方法：对52名来自护理站及职能部门的管理者和护理站的服务提供者进行了焦点访谈和意向调查。结果：影响护理站发展的主要因素是定位不清、缺乏专项政策引导、社会知晓度过低、服务提供者能力较差。结论：有必要制定系列扶持政策，创新政府财政投入新模式，构建护理站服务体系，逐步拓宽服务对象，实施差异化医保支付比例。

护理站 护理服务 意向调查

护理站是指由护理人员组成的，在一定社区范围内，为长期卧床患者、老人和婴幼儿、残疾人、临终患者、绝症晚期和其他需要护理的服务者提供基础护理、专科护理、根据医嘱进行处置、临终护理、消毒隔离技术指导、营养指导、社区康复指导、心理咨询、卫生宣教和其他护理服务的医疗机构[1]。

护理站的利用除了同社区居民的需求度、认同度和支付能力等密切相关外，护理站服务提供者的技术水平、服务能力及护理站的定位、政府的扶持政策和系列管理机制势必将对居民、尤其是老年人群对护理站的利用产生深远的影响[2]。因此，为系统、全面了解上海市护理站运营1年来面临的问题，分析影响护理站发展的主要因素，本研究利用意向问卷调查和焦点访谈的方式，对护理站的服务提供者和相关职能部门的管理者进行了咨询，本文是在问卷和访谈的基础上形成的咨询意见汇总。

1　资料和方法

1.1资料来源

本调查于2014年6月对52名专家、护理站的服务提供者和管理者进行了专家座谈及访谈。其中职能部门的管理专家30名，护理站的服务提供者和管理者22名。

30名职能部门的管理专家为：上海市卫生和计划生育委员会3名、上海市医疗保险事业管理中心4名、社区卫生服务中心10名、上海市卫生监督所2名、上海市社区卫生协会3名、上海市护理学会2名、上海市社会福利行业协会2名、其他（医学教育、卫生经济研究中心、民政、街道办事处等）4名。上述人员的工作或研究领域均与护理服务相关。

目前上海市注册的护理站共有11家，其中1家因故暂停运营。本研究选择了上海市其余10家护理站作为调查机构，访谈对象中管理者10名，服务提供者12名。12名服务提供者中专职10名，兼职2名。职称情况为，中级3名，初级6名，其他3名。

1.2方法

1.2.1专家座谈与咨询

分别召开涉及护理站管理的职能部门和部分与护理服务有关的机构管理者座谈会，采用访谈方式，共举行了6次专家咨询会。

1.2.2机构管理者与服务提供者访谈

在每个调查机构选择2~3名管理者和服务提供者进行访谈。其中1名为护理站负责人，1~2名为调查当日轮值的执业护士或养老护理员。

1.2.3访谈主要内容

对职能部门专家的专家座谈主要针对以下问题：①加强护理站建设的必要性；②护理站的功能定位；③护理站建设中遇到的主要问题；④护理站的设置标准；⑤护理站的服务管理办法；⑥针对护理站的护理服务，特别是针对老年人群护理服务的一些特殊政策；⑦政府在护理站建设中应该承担的责任等。

对护理站管理者和服务提供者的焦点访谈和意向调查主要针对以下问题：①加强护理站建设的必要性；②护理站目前运营状况；③护理站服务工作中遇到的主要问题；④针对改善护理站服务的工作情况；⑤当前护理站客户的特点和服务需求；⑥政府在护理站建设中应承担的责任；⑦护理站护理服务人员的队伍建设；⑧对护理站建设的建议。

2　结果

2.1加强护理站建设的必要性

①2013年国务院颁发的《关于促进健康服务业发展的若干意见》、2014年上海市人民政府颁发的《关于加快发展养老服务业推进社会养老服务体系建设的实施意见》和《关于推进本市老年医疗护理服务体系建设的指导意见》明确提出了加快构建能满足老年医疗护理基本需求的服务体系的要求。为积极应对上海人口老龄化带来的严峻挑战和疾病谱改变，提出并发展完善了“9073”的养老服务格局。即90%由家庭自我照顾，7%接受社区居家养老服务，3%入住机构养老。7%社区养老服务，主要以社区助老服务社、老年人日间服务中心、社区老年人助餐服务点等为服务实体，上门、日间服务为主要形式，生活照料、康复护理、精神慰藉为主要内容。而护理站正是填补了上海市社区居家护理服务的不足。②根据《2013年上海市老年人口和老龄事业监测统计信息》[3]截至2013年12月31日，上海市60岁及以上老年人口为387.62万人，占总人口的27.1%；65岁及以上老年人占总人口的17.9%；80岁及以上高龄老年人口占总人口的5.0%。老年人随着年龄的增长，生理功能逐渐衰退，加之行动不便、收入又较低，对护理服务的需求日益增强。③心脏病、恶性肿瘤、脑血管病、流行性感冒及肺炎、糖尿病已经成为老年人群的主要死亡原因，将直接影响老年人的生活质量和期望寿命。④加强老年人的护理服务可以有效地降低老年人群慢性病的发病率和死亡率，提高生活质量。⑤加强老年人群的卫生服务，使老年人群获得安全、有效的护理服务，更好地体现卫生服务的公平性。

2.2护理站运营情况

10家护理站均由民营企业出资建设，通过对2013年其收入和支出的调研结果显示，护理站的纯业务收入远低于人员经费支出，运营主要靠民营企业投入维持，护理站的访谈对象一致认为客源少是影响业务收入的直接原因。进一步就影响客源的因素展开分析，归纳如下：①护理站的社会知晓度过低，大家对护理站的概念意识淡薄、模糊，导致信任度低，老年人的参与积极性不高。②10家护理站中有5家已纳入医保试点范围，而那些没有纳入医保试点的护理站普遍存在客源少，“吃不饱”现象。③享受医保支付护理服务的对象年龄限制在80岁以

上，在一定程度上制约了其他有需求的老年人的服务获取。④护理员队伍建设滞后，服务技能差。⑤护理站服务功能单一，服务形式和内容缺乏灵活性；⑥护理服务的提供方缺乏政策和经费保障。⑦按照规定，护理站执行的临床护理服务需凭借执业医师的医嘱才可操作，但目前医疗机构和护理站之间还缺乏联动机制。

2.3护理服务队伍的主要问题

执业护士存在问题：①初级职称的执业护士占68.1%，高级职称占0.4%，总体职称情况以初级为主，护士工作经验普遍较浅；②机构没有相关的培训和进修学习的要求或考核制度；③人员流动性较大，机构留不住人的现象非常普遍；④护士服务技能单一，无法满足居民多方位、多层次的临床护理要求。

护理员存在问题：①护理站缺乏护理员准入要求；②目前只有针对养老护理员（医疗照护）的初级培训，由上海市社保局职业培训中心负责，但缺乏相应的护理学专业知识和实践培训；③上岗后没有开展相应的年检和考核。

2.4护理站管理方法建议

①按照“机构管理、政府监管、社会监督”的立体管理框架，由政府部门、办医主体按不同定位履行各自职责，形成合力，提升监管效能；②由工商部门批准取得营业许可证；由卫生计生行政部门批准取得《医疗机构执业许可证》，由卫生计生行政部门负责机构规划和审核认定；③由卫生计生行政部门委托第三方负责技术支持、质量监督和考核，建立“市、区、社区”三级监管评价体系，加强设施配备、人员资质、服务质量、运行绩效等考核评价，规范执业行为；④将日常监管和专项监管相结合，加强动态和全程监管；⑤充分利用信息网络，公开服务信息，主动接受社会监督，维护公平公正；⑥逐步拓宽服务对象的目标人群，实施差异化的医保支付比例。

3　讨论

护理站在一定程度上能解决部分老年人居家护理服务的需求，缓解居家住养老年人“护理难”的问题。但是护理站的建设又不能完全依赖政府投入，必须倡导以“政策引导、政府扶持、社会兴办、市场推动”的原则，实行政府主导，市场运作，财政托底，民资充实，吸引各方资金的介入，体现多形式、多层次、多样化的建设思想[4]。结合各方意见对护理站的建设提出如下建议。

3.1探索政府在老年人群护理方面的主导作用[5]

建立新机制，规范程序，明确统一的绩效考评标准和准入条件，确保购买老年护理服务制度的可操作性和实效性，使每一名服务对象享受到公平性服务。从服务提供方、服务承接方和服务事项三个方面，对购买老年护理服务行为进行合理界定；将项目的协调、督办、评估等工作职责分解至各相关部门；对服务供应方的资质、服务质量、服务效果进行评价，并采取服务提供方内部评估和第三方绩效评估的方式，将评估结果作为项目经费支付依据和今后项目招标的重要参考。其次，各级政府部门应从税率、税基、纳税时间、纳税方式等为护理站提供税收优惠，具体做法上，建议实行优惠的所得税税率，设置较高的营业税起征点。对护理站提供直接的财政补贴，可分为一般性补贴和专项补贴，对符合条件的护理站提供的补贴建议达到总投资的30%~50%，或提供创业的启动资金，或提供人力资本投资补贴。此外，还可通过其他形式间接扶持护理站，为其提供贷款贴息，或对其融资提供信用担保，或提供其他公共服务等。

3.2鼓励医疗机构与护理站建立护理合作机制

鼓励社区卫生服务中心与所在街道（乡镇）的护理站建立合作机制，发挥社区卫生服务中心在社区护理中的技术指导作用，建立社区卫生服务中心与护理站之间的合作机制以及“综合医院—社区卫生服务中心—护理站”的三级护理服务模式。建立统一的服务对象需求评估体系和全市共享的护理站网络信息化工作平台，实现业务信息、人员信息等多部门之间实时共享功能，支持社区卫生服务中心与护理站之间实现信息动态互动。

3.3逐步拓宽服务对象，实施差异化医保支付比例

切实发挥医保政策在护理站发展中的积极作用，将老年人群的相关护理服务项目纳入本市城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗的支付范围[6]，建议适当降低高龄老人医疗护理保障计划的年龄标准。在服务对象审核上应严格把关，建议首先由医疗机构进行诊断，并出具医嘱证明；然后由独立的第三方评估机构进行评估；最后由护理站的护理服务人员上门制定护理服务计划，并上报医疗保险部门。对于享受医保支付的对象，建议个人自付比例随老年人的年龄不同做相应调整，实施差异化医保支付比例。

3.4制定长期教育计划和管理制度的必要性

首先要制定护理站护理服务人员的绩效考核标准；其次要制定护理服务人员的职业规划、职称晋升标准和收入标准；建立完善的职称晋升渠道和职业发展通道；此外，报酬结构要合理，要设立各类各级人员的最低工资标准，收入由基本工资、绩效工资、年终奖励等多部分构成，基本工资不低于社会最低工资线，绩效工资与服务效果、考核结果相挂钩。针对护理站的工作特点，护理服务人员的继续教育可采取多种教育形式，充分发挥行业协会的作用，拓宽办学渠道。继续教育应该由数量规模型向质量效益型转变，以提高护理人员的整体素质作为培训重点，运用市场规律来实行“以需求为导向”的培训。培训经费可采取政府补助、机构支持的办法解决，亦可建立教育基金，专门用于护理站的培训等。

[1] 中华人民共和国卫生和计划生育委员会. 医疗机构基本标准（试行）[EB/OL]. (1994-09-02)[2015-04-21]. http://www. moh.gov.cn/mohzcfgs/pgz/200804/18713.shtml.

[2] 李惠娟, 季正明. 上海市老年护理医院与社区卫生服务功能相结合的研究[J]. 社区卫生保健, 2008, 7(1): 17-19.

[3] 上海市民政局, 上海市老龄办, 上海市统计局, 上海市老年人口和老龄事业监测统计信息[EB/OL].(2014-04-11)[2015-04-21].http://www.shanghaigss.org.cn/ news_view.asp?newsid=9614.

[4] 刘晓梅, 曹煜玲. 中国老年护理服务体系构建研究[J]. 吉林大学社会科学学报, 2011, 51(3): 17-24.

[5] 李凤琴, 陈泉辛. 城市社区居家养老服务模式探索—以南京市鼓楼区政府向“心贴心老年服务中心”购买服务为例[J]. 西北人口, 2012, 33(1): 46-50.

[6] 秦红, 赵鹏, 任静. 居家养老模式下的社区护理服务体会[J]. 中华全科医学, 2012, 10(1): 154-155.

Survey and analysis of the intent on the construction of the community nursing stations from the managers and service providers

YANG Xi1, SHEN Zhiwei1, LU Yuyang2*, XIE Qingwen3, MAO Chunfang4, JIANG Yimin5
(1. Dongming Community Health Service Center of Pudong New District, Shanghai 200123, China; 2. Jiangpu Community Health Service Center of Yangpu District, Shanghai 200092, China; 3. School of Public Health, Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200025, China; 4.Shanghai Community Health Association, Shanghai 200041, China; 5. Medical Insititution Administration Center of Pudong New District, Shanghai 200129, China)

Objective: To investigate the suggestion on the construction of the nursing stations from their managers and service providers in Shanghai. Methods: The focus group discussion and intent survey were developed in 52 managers and service providers from the nursing stations and professional management departments. Results: The main factors that influenced the construction of the nursing stations were that the positioning was not clear, the special policy guidance lacked, social awareness was too low and ability of the service providers poor. Conclusion: It is necessary to develop a series of supporting policies, create the new mode of the government resource investment, construct the service system of the nursing stations, gradually expand the service objects, and implement the differentiated medical insurance payment ratio.

nursing station; nursing service; intent survey

R197.1

A

1006-1533（2015）18-0014-03*

卢宇暘。E-mail：fengyu88xy@163.com

2015-03-30）