对治疗晚期癌症老年患者中伦理问题的探讨

李征宇

(商丘医学高等专科学校，河南 商丘 476000)

对治疗晚期癌症老年患者中伦理问题的探讨

李征宇

(商丘医学高等专科学校，河南 商丘 476000)

随着现代医学的发展，在治疗晚期癌症患者的领域出现了越来越多的有效治疗手段，但是针对晚期癌症患者，尤其是老年患者的救治往往会涉及一些伦理方面的问题，文章对这其中的一些伦理问题及其处理办法进行简要探讨.

晚期癌症；老年人；治疗；伦理

现代医疗技术的进步，大大增加了癌症患者的生存时间，但是对于患晚期癌症的老年患者而言，这可能在不经意间延长了他们遭受病痛折磨的过程[1]77. 在面对这些病人时要做出恰当的治疗是较为困难的, 医生、病人和家属对治疗的选择往往是不同的,很难做到既符合病人具体病情，又满足其他方面要求的治疗,有时为满足患者亲属的要求甚至采取无效治疗[2]5. 本文对治疗老年晚期癌症患者中的伦理问题进行探讨，为以后有关这方面的研究提供参考.

1 伦理学基本原则和姑息疗法

伦理学是哲学的一个分支，用来审查道德方面的对与错，善与恶.

医学伦理学则是运用一般的伦理学原则来研究医疗卫生实践中的医学道德问题和现象的学科. 其目的是为了提高对病人提供的医疗服务治疗，更好地造福患者[3]80. 尽管目前治疗老年晚期癌症患者时存在一些有争议的伦理问题(如安乐死中医生所扮演的角色问题)，但医生在面对这些患者时都应该遵循伦理学的基本原则，第一是有利原则，医务人员尽最大努力保护病人的利益， 帮助他们解除病痛的折磨. 第二是不伤害原则，医生给病人提供的治疗不能对病人身心造成伤害；这两点原则主要为了让病人受益最大化，而使其遭受的风险最小化. 第三是尊重原则，医务人员要尊重病人及其自主决定，但其前提是要充分告知患者这种决定的结果，在患者知情同意的前提下处理好病人自主和医生之间的关系 . 第四是公正原则，社会每个人都平等地享有卫生资源的权利，公正不仅体现在形式上，更注重在内容上. 总之，无论采用何种治疗方式，必须让病人的利益最大化[4]15-25. 医生在诊治患者时，要准确把握好这些原则的关键，在医生尊重患者及其亲属的尊严和独立性的基础上[5]944-950，和病人及其家属进行妥善的沟通，而后制定出医患双方都接受的治疗计划并尽快实施.

姑息疗法是为了缓解病人所受的痛楚(包括肉体的痛苦和精神上的苦楚)，以达到提高病人及其家人生活质量的目的，它与临终关怀是相辅佐的. 世界卫生组织对姑息治疗的定义是“姑息治疗医学是对那些对治愈性疗法无反应的病人完全的主动的治疗和护理. 如何控制病人的病痛以及减少因疾病而对病人造成的来自心理、社会的不良影响在姑息疗法中尤为重要. 其最终目的是为让患者及其家人获得更好的生活质量”[6]11.

对于晚期癌症老年患者，这种疗法可以缓解病人的痛苦可以给予患者精神和心理上的安慰，让他们以一种轻松的心态走完人生最后一程，但是在实施该种治疗时，医生需要切实尽职尽责为病人的利益着想，要严格把握尺度，避免过度治疗，给患者及其亲属造成更大的经济损失和心理压力.

2 预立医疗照顾计划和签订知情同意书

患晚期癌症的老年病人会随着病情的发展变得虚弱，甚至逐渐丧失意识和自主权，所以为了充分照顾患者的自主权，应该在患者尚清醒时，尽早签订知情同意书和预立医疗照顾计划. 预立医疗照顾计划可以以一种预医嘱的形式和患者(或由患者指定的代理人)共同制定. 在治疗过程中，经常会遇到一些无法预测的状况，尤其是处于重症监护状态的患者，病情变化更是难以预测，此时更需要将一些特殊的治疗计划提前制定好，即预立医疗照顾计划[7]41-43.

尽管在最近几年医生对于患者疼痛的管理能力已有了很大的提高，这要归因于技术的进步，越来越专业的健康教育，以及医疗政策的改革，一些新的指导方针的出现也为医生控制患者的其他不适症状，如眩晕、呕吐、呼吸困难的提供了参考，但是为了缓解患者的病痛，而进行一些姑息治疗时，仍很难找到充分有力的伦理学依据(甚至是已经签订了知情同意书)，此时更需要参考预立医疗照顾计划[8]37,[9]425-428.

3 停止治疗和医助死亡

在停止一项没有意义的治疗方案和不进行这种治疗之间，并没有根本性的伦理原则的不同[10]7-17. 但一旦确定了一项新的生命支持治疗，就应该重新审查其他仍然在进行着的治疗方案的合理性. 放弃生命支持的决定很少是紧急做出的，因为这需要妥善地处理好医患之间可能存在的分歧[11]273-286. 另外，所有参与患者救护的医疗人员都应该意识到，个人的信仰和价值观往往在临床决策中发挥主导作用，这将会对最终制定的治疗产生重要的影响.

对于安乐死的争议一直存在，支持者主要认为这样减少了患者所遭受的折磨，他们认为姑息治疗或者使用镇痛剂缓解这些终末期患者的疼痛可能是间接地延长了他们所遭受的病痛折磨，而这种折磨对这些患者而言是最大的恶魔，使他们身心尽受摧残，要尽可能地控制它，其中甚至包括医助死亡而造成的患者过早死亡[12]545-550.

然而，反对者主要有以下观点：

第一，患者请求医助死亡往往是预示一些问题没有得到很好的解决，包括未能有效地控制疼痛，未经治疗的抑郁症，对失去自主权利的恐惧，以及潜在的来自生活或精神的压力.

第二，缓解肉体的痛苦不能以牺牲生命为代价，采用姑息镇痛疗法可以有效(有效率超过95%)控制这些痛苦.

第三，生命的尽头也是人生成长的一个关键时刻. 在生命的最后几天或几周时间里，患者可能会产生一些有重大意义的行为，如对人生的自我审查，修复与他人的关系，以及思考人生中遭遇的痛苦的意义等.

第四，对于医助死亡在法律上也没有明确的依据. 随着医疗看护成本的上涨(尤其是对终末期患者)，在那些无法平等地获得医疗服务的患者(如穷人)中间，医助死亡可能会被滥用，因为对这些患者而言医助死亡具有更高的“性价比”.

第五，医助死亡与希波克拉底誓言相冲突，而且在一些有浓厚宗教信仰的地域，这也与他们的信仰和传统相冲突.

第六，虽然医生可能有能力去解决病人濒死时的肉体上所遭受的痛苦，但是他们可能无法去解决那些困扰患者的更深层次的问题(如精神折磨).

4 结语

在治疗晚期癌症老年患者时，医生和患者需要共同面对一系列的涉及伦理学的问题. 尽管对于一些问题的认识存在着广泛的争议，但是我们也可找到一些共性的可以用来解决这些问题和冲突的原则. 如，伦理学的四大基本原则. 基于此，无论是医生在治疗这些患者或者是帮助他们应对由于病痛而带来的其他问题(甚至是死亡)时，医生的首要职责应是将患者的利益放在首位，尽最大努力保障病人的自主权利.

医生必须尊重患者及其亲属的独特性，保持和谐的医患关系. 要处理好此问题，关键是要培养良好的与他人沟通的技巧，包括采用合适的方式将患者的险恶的病情告知其亲属及本人，以及协商制定出医患双方都可以接受的合理的诊治计划.

在治疗这些患者时，往往会凸显出一些精神心理问题，在处理这些问题时，需要充分发挥其亲属的作用，同时医生要能察觉到那些来自于家庭和社会的影响对患者的心理所产生的压力的变化幅度，并及时地采取相应措施缓解患者的精神压力. 必要时可以请求多个不同领域的医疗团队通力协作.

在治疗患晚期癌症的老年患者时，广大医疗工作者应该重视其中可能引出的伦理问题，只有切实处理好这些问题才能更好的为他们解除病痛，进一步改善这些弱势群体所面临的医疗困境.

[1] Curtis JR, Rubenfeld GD . Managing Death in the Intensive Care Unit[M]. New York: Oxford University Press, 2001.

[2] 王 昆，期晚期癌症病人的治疗困惑与伦理选择[J]. 中国医学伦理学, 2002,15 (5).

[3] Randall F, Downie RS. Palliative Care Ethics: A Companion for all Specialties[M]. UK: Oxford University Press, 1999.

[4] Beauchamp TL, Childress JF. Principles of Biomedical Ethics[M]. New York: Oxford University Press,1994.

[5] Surbone A. Telling the truth to patients with cancer: what is the truth? [J]. Lancet Oncol, 2006， 7(2).

[6] World Health Organization. Cancer Pain Relief and Palliative Care: Report of a WHO Expert Committee. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 1990.

[7] Daher M. Ethical issues in end-of-life care[J]. Pediatr Hematol Oncol, 2010， 32(1).

[8] Daher M. Editorial; gaps in end-of-life care[J]. Lebanese Med, 2011, 59(1).

[9] Daher M. Challenges and barriers for pain management in cancer Patients [J]. Pediatr Hematol Oncol, 2010, 32(5).

[10] Mularski RA, Osborne ML. The changing ethics of death in the ICU[M]. New York: Oxford University Press, 2001.

[11] Pawlik TM, Curley SA. Ethical issues in surgical palliative care: am I killing the patient by ‘Letting Him Go’?[J]. Surg Clin N Am, 2005, 85(3).

[12] Sulmasy DP, Pellegrino ED. The rule of double effect: clearing up the double talk[J].Arch Intern Med, 2009, 159(3).

[责任编辑 冰 竹]

Ethical Issues in the Treatment of Elderly Patients with Advanced Cancer

LI Zhengyu

(ShangqiuMedicalCollege,Shangqiu476100,China)

Along with the development of modern medicine, in the field of treatment of advanced cancer patients，there are more and more effective treatments. But in view of the patients with adanced cancer, especially in elderly patients，there are some ethical problems. In this paper, the author will discuss some of these ethical problems and treatment method.

advanced cancer patients; elderly patients; treatment; ethical

2015-03-09

李征宇(1986- )，女，河南商丘人，商丘医学高等专科学校助教，主要从事医学伦理学的理论研究。

1671-8127(2015)02-0096-03

R730.5

A