选择学医的动机与社会流动的期待

李 飞，王剑利，胡 燕

一、研究问题

以学校教育、毕业文凭及学习经历作为向上社会流动的途径，在农业社会和现代工业社会均被人们认为攀援更高社会地位的阶梯。①G.Lenski，Power and Privilege，New York:McGraw2Hill，1966;郑若玲:《高等教育与社会的关系——侧重分析高等教育与社会分层之互动》，《现代大学教育》2003年第2期。基于学校教育的经历可以作为社会资本、文化资本、经济资本、甚至政治资本，呈共存和互补关系。②P.Bourdieu and Jean－Claude Passeron，Reproduction in Education Society and Culture，London:Sage Publications，1977;P.Bourdieu，“The Forms of Capital”，in J.G.Richardson(eds.)，Handbooks of Theory and Research for the Sociology of Education，New York:Greenwood Press，1986，pp.241～258.学校教育作为社会资本存在的形式，包括以同学或校友为核心的社会网络搭建;学校教育作为文化资本存在的形式，包括以教育机构声望为根基的个人荣誉，以及特有的群体认同;经济资本的价值，体现在通过学习获得的职业技能和文凭与就业和晋升的直接关联;建构政治资本的功能在于，伴随政治生活的裙带关系和人际信任需要时间的考验，需要在人们在没有过多利害关系的学校生活时期而形成。

无论在西方、中国或其他发展中国家，教育与经济的关系均十分密切，就业的前景、工作的稳定、个人收入以及职业声望等问题，普遍受到学生和家长的重视。③李 强，刘海洋:《变迁中的职业声望——2009年北京职业声望调查浅析》，《学术研究》2009年第12期。尤其在涉及专业性较强的高等教育问题上，学什么专业的考虑与找什么工作的愿望密不可分，专业教育与就业前景的链接，等同于向上社会流动的必经之路。与此同时，对专业教育经济功能的高度重视，体现着社会分层的痕迹。用另外一种方式表达，越是社会地位较低的家庭，越可能希望子女选择的专业与就业前途的明朗化、收入的优质化、工作的稳定化直接挂钩。教育方向的选择与未来工作经济前景的搭配，毕竟是大多数普通家庭的基本期待。

二、研究过程及初步发现

鉴于上述思考，笔者自2010年起对中国医学科学院连续4届硕士研究生开展调查，包括两个阶段的问卷调查与一次集中深入访谈。在问卷调查的第一阶段，我们将中国医学科学院2010至2012级的2 054名硕士研究生作为抽样的样本框，按学号排序系统抽样 (获取样本数量为462人)，最后采用Epidata 3.1软件录入数据进行频数分析。

两次问卷收集的数据表明，大部分医学研究生来自农村、乡镇家庭或社会经济地位较低的县城以及城市家庭。这一发现印证了笔者原有的直觉判断。④针对医学研究生群体，国内相关研究集中在，医学研究生的人文素质培养、心理健康与影响因素、临床实践能力和培养策略以及思想政治教育 (价值观)等主题。尚未发现关注医学研究生家庭背景与学医动机及职业期望结合起来的社会学、人类学研究。

但笔者在此必须指出，由于中国人口仍然以农村人口为主，而且城市中下层家庭为多数，上述事实性发现，并不应该被视为奇怪的或特殊的现象。更需要深究的问题是，大多数医学生和家庭成员对医学教育的期待。笔者已经强调，这一期待的主要驱动力，即学生和家长对医师职业的固定看法和认同。为此，我们邀请了医学研究生55人进行了深入访谈，参加者的专业科室涉及内外妇儿科、急诊科、神经科、皮肤科、放射科等临床医学专业，以及生化、病理、流行病学、生命伦理学等基础医学领域。访谈以高考志愿的选择为切入点，结合家庭背景，探求学医动机形成的内在因素。

归纳深入访谈资料有如下主要发现:

首先，访谈对象表示在入校前，本人及其家庭成员对各种职业的了解非常有限，对未来职业的设想和期望比较单一，而从医则是既熟悉又备受推崇的“好职业”。

其次，访谈对象还强调了医师职业的稳定性与实用性。这在受访者的言谈中高度重复，甚至用词都有着惊人的相似。

应该指出，临床医学与基础医学专业学生，在选择专业与就业期待中呈现较大差异。访谈设计时，我们综合考虑了大医学概念，既涵盖临床医学专业，也包括临床医学以外的基础医学相关专业，包括生物化学、病理学、药物学、流行病学与公共卫生等专业。

就专业选择和相关的职业前景而言，较多基础医学门类的受访者表示，当初依字面理解选择了高考志愿，实际的学术训练和就业前景与想象中大相径庭。

实际上，基础医学专业存在较多职业选择。近几年硕士毕业生就业去向的数据表明，基础医学专业学生在毕业后，从事基础医学科研的学生比例在减少。以笔者之一承担过的一项针对基础医学研究生压力的调查结果来看，经济压力、学业压力、就业压力是这些学生的“三座大山”。急功近利的社会环境，也使得立志成为医学科学家的年轻人顾虑重重。

尽管如此，医学专业学生在未来就业选择时仍具有相对的稳定性，尤其是临床医学专业。正如一位受访者所言:“其实学医很累。学医跟高中阶段差不多，只是没有人限制你了，要不然期末考试都通不过。医学这个行业本身就充满了太多的艰辛，需要你一直走下去，这种坚持需要有强大的内心。否则你就觉得永远跟不上。”究其原因，除了救死扶伤的理想以外，更重要的因素是，已经走过学医的漫漫长路，不敢轻言放弃。

三、有关选择学医与向上流动的思考

综观世界，高等教育普遍属于向上社会流动的途径和机制之一。然而，英国萨顿基金会(The Sutton Trust)最近做出的研究表明，“在英美国家，因教育而实现上升的社会流动是人们有目共睹的现象，但随着时间推移，这种上升的社会流动在减弱，越来越多的受高等教育者来自富裕家庭”。①J.Lindley，S.Machin，The Postgraduate Premium:Revisiting Trends in Social Mobility and Educational Inequalities in Britain and America，London，England:Sutton Trust，2013.另一项相关研究显示:“最近30年来，在英国，来自相对富裕家庭背景的人们获得的教育水平在快速增长。更多的教育机会提供给了富裕家庭的人们，且享有更多回报。这表明，既有的不平等阻碍了底层人们向上的社会流动。”②Joanne Lindley，Stephen Machin，“The Quest for More and More Education:Implications for Social Mobility”，Fiscal Studies，vol.33，Iss.2，2012，pp.265～286.

在我国，高等教育对个体产生着重大影响，仍是个体实现向上流动的重要资本。③向冠春，刘 娜:《我国高等教育与社会流动关系嬗变》，《现代教育管理》2011年第1期。但高等教育促进个体向上层性社会流动的作用，自20世纪90年代中后期以来也开始减弱。农民和工人子女接受高等教育的机会，远低于干部和专业技术人员阶层。农民子女的比例随着院校层次的升高而降低;干部、企业管理人员和专业技术人员的子女比例则逐步升高。高等教育机构的差异在复制社会的不平等格局。④吴 坚:《高等教育与社会流动的关系分析》，《华南师范大学学报》(社会科学版)2012年第4期。但值得注意，在我们研究的医学研究生群体中，高等教育仍然起着明显的向上社会流动作用。在我们的样本中，五成以上的医学研究生来自中低社会经济地位阶层家庭，他们当中，又有约一半的学生借助高等教育实现“跳农门”的身份转变。

在访谈中，我们发现，家庭影响仍是选择学医的重要决定因素。相关调查也表明，临床医学学生在学医的动机上，父母的意愿所占比例居高不下，说明家庭影响对这一职业选择的重要作用。⑤申正付等:《临床医学专业学生专业思想状况的调查分析》，《中国医学伦理学》2012年第6期。恰恰在上述情况下，户籍身份为农村居民或属于城市中低阶层的学生和家长，对可以获得走向医生岗位的教育机会更为重视。相比职业选择可能性较多的学科专业，如文科中的历史学、理科中数学、甚至工科中的土木工程学，医学教育与单一明确的职业道路的直接挂钩，对来自农村和城市中低阶层的学生和家长具有极大的诱惑力。在这个意义上，医学研究生及家长，为寻求稳定职业而选择报考医学专业的决定，显得十分合理。其道理就在于，对于中低阶层家庭来讲，这种选择既是一种生存策略，也是向上社会流动策略。

四、选择学医的文化内涵

通过学医实现向上社会流动的策略选择，有着深刻的文化内涵与诠释途径，尤其体现着中国传统文化 (尤其是家族理念)之韧性。为了更好地描述这一韧性，笔者曾借用生物学的“细胞渗透”概念，以其结构和功能作类比，描述文化作用。这是因为细胞膜具有流动性和渗透作用。假如能够作类比，家庭是社会的细胞，是整个社会进行新陈代谢最基本的结构和功能单位，社会的良性运转，各项活动及行为的特点恐怕都是建立在家庭基础上。

将中国的渗透模式，纳入整体框架中的本土解释以及人类学研究的意义在于，我们的行动和价值体系，须重视中国人的传统文化价值观，它们并非处处凸显在明处，而是以潜隐的“细胞渗透”方式发挥作用的。①李 飞:《电视的文化生产》，博士论文，北京:中央民族大学，2007年，第61页。在中国传统文化的影响下，身份的改变成为个人和家族长期努力的原动力。这种力量很可能积蓄在好几代人身上。相信知识改变命运的认知，以秉承“耕读传家”精神为载体。因而，中国老百姓普遍把“考学”视作身份晋升的“正途”。②张仲礼:《中国绅士研究》，上海:上海人民出版社，2009年，第3～17页。

在当代中国，来自农村或城市一般家庭的学生，最初面临学业选择时，在对不同职业的认识中，最为熟悉的好职业是教师与医生。这种认知固化于心，指引人们的决策。在说明医生为何是人们眼中的好职业时，调查对象的纯朴解释一般为，“稳定”和“实用”。医学具有专业性、稳定性和实用性的特点，能同时满足对一份好工作的期待，从而获得专业权威、稳定的职业生涯、受尊重的社会经济地位，可谓“守”中有“升”，恰恰符合农村以及城市中低阶层家庭，赋予后辈的最基本的生活理想和价值追求。③庄孔韶等:《时空穿行》，北京:中国人民大学出版社，2004年，第42～48页。

学医的选择之所以在平民阶层深受家族主义的影响，其原因在于，在学业晋升中获得的肯定，不仅仅是对个人的智慧、品格或能力的评价，还更强调对家庭、家族、姓氏甚至村落带来荣耀。④翟学伟:《中国人的关系原理:时空秩序、生活欲念及其流变》，北京:北京大学出版社，2011年，第84～88页。这种“他人的眼光”，无疑影响考生的专业选择。对于农村和城市中低层家庭而言，由于相对弱势的社会经济出身，人们往往对病痛苦难、缺医少药、求医无望的无奈体验并不陌生。在这种情感、体验和生活阅历中，医生成为高高在上掌握着重要社会资源和命运脉门的一种身份和权力象征。尤其在农村社会，城市医院的医生身份，及附带的社会资源更具稀缺性，因此能考上医学院的学生，意味着给家庭带来极大的荣耀和脸面。

另一方面，家族邻里对年轻学子未来职业的期待，不仅在于个人实现向上的社会流动，还饱含着这种流动能进一步“反哺”乡土家庭或城市平民家庭。进入城市社会能对远方的血缘和地缘关系网络做出贡献，不仅光耀祖宗门庭，还造福家族乡里，这可谓中国传统文化中最受推崇和追捧的人生理想。⑤参见许烺光《祖荫下:中国乡村的亲属、人格与社会流动》(许烺光著作集2)，王 芃等译，台北:南天书局，2001年;庄孔韶《银翅——中国的地方社会与文化变迁》，北京:生活·读书·新知三联书店，2000年，第336～343页。在医学学生的言谈中，“让家里人有点靠头”，“对家人的好处巨大”的表述，无不说明，回报家人亲情的朴素愿望，是基于血缘家庭情感的职业期待。同时，尽管来自农村的医学生们终究会融入城市，不再固守乡土，但他们却仍然无法脱离乡村的关系网络。一个农村家庭“在城市医院里有人”，这将为个人和家庭谋得巨大的社会资本，有助于维系和拓展乡土的人情和关系网络，这在最初也影响了他们的学医选择。

除此之外，农村学生的学医偏好，还可能源于其文化资本的持续影响。中国高等教育的诸多专业知识及职业前景，完全源于城市社会结构、城市生活方式或更高社会阶层的文化，在农村传统文化和日常生活中缺乏根基，与农村学生接受的濡化过程及基础学校教育形成文化中断。因此，与城市更高阶层出身的学生相比，农村学生对这些知识和职业缺乏文化资本的积累，在教育机会的竞争中明显处于劣势，并非依靠刻苦攻读即可有所成就。医学专业则不同，农村学生及家庭对医疗并不陌生，对医学知识以及医生职业的认知和想象，在乡土社会中同样具备深厚的文化基础，并且在濡化过程和生活实践中，对医生行业形成了实用性、稳定性的认知和价值判断。这些认知内化到农村学生及其家庭的知性和性情结构中，不但在选择高考志愿时，以文化资本的方式发挥作用，还在进一步的医学教育过程中再生产出来。

内生性的家庭文化资本，强化了中低阶层的学医动机和选择偏好，但这并不否认事实的另一个面向，即在医学教育机会的竞争和教育过程中，来自农村和城市中低阶层的学生，与城市更高阶层出身的竞争者，在文化资本和教育资源的分配方面并不平等。①参见刘精明《中国基础教育领域中的机会不平等及其变化》，《中国社会科学》2008年第5期。在高考的学医选择中，阶层的社会经济境遇和阶层间的文化不平等，决定了农村学生与城市更高阶层出身的学生对医学和医生职业的理解程度非常不平衡。这些学生及家庭缺乏现实途径深入了解医疗环境和医生行业的真实情景，对医学专业和未来职业的理解，更多依靠生活印象和想象。

而在城市社会的精英阶层中，实用性和稳定性并不一定是人们对医学和医生职业价值的首要认知，因此内化成不同的知性和性情倾向，家庭文化资本的积淀亦更为丰厚。更高阶层的城市学生，凭借其社会关系网络、家庭熏陶、经济支持、优化的学习资源和丰富的信息渠道，能够更深入地认识医学和医生行业，同时也通过代际继承和环境熏染，积累了更深厚的医学知识和素养。因此，更高阶层家庭出身的学生，在高考的首次医学教育机会分配中更具竞争优势，其中源于文化资本的优势，在进一步的能力分化和教育资源的分配中发挥持续影响。

以协和医学院为例，同年级的八年制医学学生和医学研究生的社会背景差异较大。八年制医学学生在高考时直接考取清华大学或北京协和医学院的，更多是来自城市精英阶层，并始终在高级医生 (及医学科学家)培养模式下接受教育;医学研究生则更多是通过研究生考试筛选自相对低级别的医学院校，其中来自农村和城市中低阶层背景的学生比例，明显高于八年制中该阶层的比例。如果说，从大学一年级就开始的八年制高级医生培养模式为精英模式，医学研究生的培养模式则不然。如果可以用一种比较极端的表述，后者属于平民接受医学教育的模式。

医疗行业对就业设置较高的专业性门槛，同时专业资质的获得高度依赖正规学校教育。在本科毕业生中，来自城市更高阶层的学生，更可能凭借社会关系网络和家庭经济支持，在城市的医疗行业中寻找就业机会，其阶层地位属性可规避发生向下的社会流动;而农村和城市中低阶层背景的本科医学毕业生，由于家庭经济和社会资源的缺乏，同时遭受户籍制度等制度性区隔造成的机会剥夺，其就业只能向更基层的医疗行业分流。那些缺乏家庭资源支持，又具有向上社会流动的抱负和更高职业追求的医学学生，除了参与研究生选拔，几乎别无选择，这是他们寻求的人生进取之路。可见，就业机会的不平等配置、家庭文化资本和个人的抱负，共同促成了农村和城市中低阶层的医学硕士研究生们的选择，使得他们占据了医学研究生的大多数。

人生的选择，发生在大社会与小社会，精英与民众，大传统与小传统互动的关系之中。通过高考志愿实现的初次学医选择中，农村和中低阶层家庭的学生对医生职业的“实用性”和“稳定性”之认知，根源在于阶层文化、内生的家庭文化资本以及“稳中求升”的家族主义理念。这是一种基于生活实践，又富有想象性的认知。它强化着农村和城市中低阶层家庭对学医的偏好。当来自中低阶层家庭的医学生在研究生教育竞争中胜出，并经历持续的医学教育之后，他们会重新解读学医动机，并调整对社会流动的期待。尽管其不利的阶层属性和家庭资源，对他们谋求教育和职业机会带来限制，但医学专业性对学校教育的高度依赖，使得个人的努力和自主性可以改变原有的不利条件。在来自农村和一般城市家庭的学生中，“吃苦耐劳”的性情倾向，意味着一定程度上对医学教育和医生职业的适应性优势。②有关穷人家子弟在学习过程中表现出的“吃苦耐劳”精神，可参考林耀华以及庄孔韶的研究。林耀华:《金翼:中国家族制度的社会学研究》，北京:生活·读书·新知三联书店，2008年，第119～126页;庄孔韶:《银翅——中国的地方社会与文化变迁》，北京:生活·读书·新知三联书店，2000年，第336～343页。这是他们在学医过程中获得的“实用”和“稳定”特殊意义，也是学医的选择在家族荣耀、社会身份地位、社会关系资源和专业技能之外，带给医学硕士研究生们的另一种回馈和期待。

鸣 谢:景军教授和王修晓博士对论文初稿提出过修改建议，谨致以诚挚感谢。