祥云县医改调研问题与对策

陆敏敏（云南省健康教育所 云南 昆明 650000 ）

祥云县医改调研问题与对策

陆敏敏（云南省健康教育所 云南 昆明 650000 ）

针对从2009年起开展的第三轮医改，笔者通过对大理州祥云县和祥云县人民医院及祥城卫生院等单位进行现场调研，提炼经验教训，探索现行医改政策的薄弱环节，有针对性地提出“十三·五”期间的医改策略、方法、措施、路径等等，为“十三·五”期间的医改提供借鉴。

祥云 医改 调研 对策 措施

一、前言

针对从2009年起开展的第三轮医改，云南省医改课题组深入大理白族自治州的祥云县，进行了现场调研。通过对祥云县人民医院及祥城卫生院等单位进行现场调研、典型单位的剖析、座谈交流，以及发放填写回收整理《医疗卫生单位收入分配及薪酬制度改革咨询问卷》、《医改情况问询》表等方式，经验和成效，分析存在的困难和问题，寻求解决困难和问题的办法。用典型引路，结合对当前形势的调查分析，进行效果评价，提炼经验教训，探索、找出医改的薄弱环节，有针对性地提出“十三·五”期间的医改策略、方法、措施、路径等等，为“十三·五”期间的医改提供借鉴。

二、祥云县医改的亮点及成效

“十二·五”初期，祥云县被云南省人民政府列为“公立医院综合改革试点县”［1］，该县的医改工作按照“强基层、保民生、建机制”的总体要求，围绕“构建四个体系、推进一项改革、抓实四个重点”，主要工作呈现出许多亮点，取得了重大成效。

（一）构建基本公共卫生服务体系

一是建立健全统一的疫情报告系统、应急指挥系统和执法监督系统，加强公共卫生服务网络能力建设，制定实施突发事件卫生应急预案，完善预案。二是认真做好城乡居民电子健康档案建立工作，截止2014年12月，居民电子健康档案完成44.68万人，完成率94.23%。为全县11个乡镇卫生院、136个村卫生室统一制作了健康教育宣传栏及宣传画，开发制作了《祥云县健康服务指南》，编制了《祥云县公共卫生服务手册》、《祥云县老年人和慢性病管理手册》15万册发放。三是救助贫困尿毒症患者26人，救助重性精神病人100人，完成光明工程白内障复明手术352例，肺结核、艾滋病、改水改厕、饮水监测等工作有效开展，3岁以内儿童营养干预项目有效实施。

（二）构建基本药物保障体系

祥云县所辖政府办的11个乡镇卫生院及136个村卫生室，从2010年第四季度全面启动国家基本药物制度并实行零差率销售；2011年10月1日启用云南省基本药物集中采购交易系统全部实行网上集中采购、统一配送和零差率销售［2］。乡村两级医疗机构100%配备使用国家基本用药目录药品，县医院使用率达35%，县中医院、保健院使用率达15%。将基本药物全部纳入基本医疗保障药品报销目录，使用国家基本用药目录药品的报销比例比使用非基本用药目录药品高10%。截止2014年12月，共采购价值7596万元的基本药物，群众用药负担明显下降。

（三）积极探索公立医院改革

以县医院为例，祥云县在公立医院改革方面已探索出一种适应社会发展，极大解决老百姓“看病贵、看病难”问题的模式。县医院于2012年被省政府确定为公立医院综合改革试点单位，2014年成为国家卫计委公立医院改革试点单位。

1.以实施药品零加成为切入点，改革以药补医机制

2013年1月1日开始实施药品零加成，2014年1-9月按2013年调价方案执行，门诊挂号费、住院诊查费、床位费、部份常见手术治疗费价格均有所上调。反之降低了CT、磁共振等大型设备检查费［3］。2014年全年运行情况为：医院药品收入7656.28万元，因实施药品零加成减少收入770.91万元，通过调整医疗技术服务价格补偿490.14万元，占63.6%，国家财政专项补助200万元，占25.9%，医院承担80.77万元，占10.5%。

2.以疾病诊断组付费方式改革为突破，控制医疗费用不合理增长

2013年开始，祥云县作为我省两个先行试点县之一，实施以疾病诊断组付费（DRGs）支付方式改革，2014年重新修订改革方案，将医院服务病种分为434个DRGs病组，并将重大疾病、疑难病例、危重病例和新技术新项目四大类疾病单独核算。与患者按实际发生费用和规定补偿比与医院结算，医院与县合管办按DRGs费用标准和规定补偿比结算［4］。

3.实施多层面双向转诊，构建分级诊疗新格局

成立以院长为组长的双向转诊工作领导组，并在患者服务中心建立了双向转诊管理办公室，与乡镇卫生院、大理学院附属医院、昆明医科大学附一院分别签订双向转诊协议，建立双向转诊绿色通道。2013年与昆明医科大学开展合作共建，通过周末专家门诊、会诊查房、病例讨论、手术指导、学术讲座等，实现上级医院医师团队到县级医院执业，开展远程医疗会诊，实施基层首诊、分级诊疗、双向转诊医疗服务模式； 2014年9月与下庄、云南驿两家中心卫生院实施全面托管的县乡医疗服务一体化管理模式，县医院与托管乡镇卫生院之间实现人才、技术、设备、管理方法、培训教育、医疗服务等工作的上、下联动，实施县乡医疗机构分级诊疗、双向转诊；2014年12月与大理学院附属医院增强医疗业务协作，实施县、州级医疗机构间分级诊疗、双向转诊。目前，常见病、多发病及较多的疑难危急重症都实现了县内救治，2014年县医院就诊患者县外转诊率仅为5.6%［5］。

4.用心受援，以滇沪合作突破学科发展瓶颈

2010年以来，县医院与上海交通大学医学院附属第九人民医院（简称为上海九院）开展城乡对口支援工作。截止目前，上海九院先后派出10批51名医疗专家，帮助县医院建立了口腔颌面外科、微创外科、泌尿外科、心内科CCU病区、内镜中心、康复科、肾内科、血透室、急诊ICU、心功能室、妇产功能室、医疗美容科12个医疗科室。同时，开展新技术、新业务100余项，如ERCP术、输卵管整形术、种植牙等，各项新技术在当地“落地生根”，留下一支“带不走的医疗队”，成为城乡医院对口支援成功范例。在国家卫计委2014年对口支援专题工作会议上，祥云县医院受邀作为全国县受援县医院代表进行经验交流。

5.积极开展县乡医疗服务一体化管理

根据《云南省县乡医疗服务一体化管理指导意见（试行）》文件精神，县医院积极申报托管云南驿中心卫生院、下庄中心卫生院。县卫生局牵头制定了县乡医疗服务一体化管理实施方案，被托管卫生院实行一套人马，两块牌子，在“云南驿中心卫生院、下庄中心卫生院”加挂“祥云县人民医院分院”牌子，分院领导班子组建由县人民医院在院本部或卫生院职工中择优选拨任命。同时，县人民医院对卫生院人员、设备、药品、财务、业务实行统一管理。县医院领导多次组织工作组到下庄、云驿两家卫生院深入调研，确定发展规划和支援方式，根据卫生院需求，县医院派驻相关医疗骨干和管理骨干，对卫生院进行业务帮扶；卫生院选派业务骨干到县医院进修培训，县医院免费提供住宿，并指定各科室主任对学习人员亲自带教；根据卫生院发展需求予以超声、检验等医疗设备器械支援；同时县医院与卫生院建立双向转诊制度、标准和流程，签订了双向转诊协议，积极探索基层首诊、分级诊疗医疗服务模式。

6.探索理事会为核心的法人治理结构模式，推进政事分开、管办分开

2013年，县医院被省政府确定为事业单位法人治理结构试点单位，成立了祥云县医院法人治理结构试点工作领导组，成员由相关部门领导构成，制定了县医院事业单位法人治理结构建设试点工作实施方案、章程草案，并于11月27日召开第一届理事会议，推选产生了13名理事，分别由县委组织部、县委编办、县卫生局、县发改局、县财政局、县人社局领导及县人大代表、县政协委员、县医院各类代表构成，旨在凝聚各理事成员单位的力量，为县医院的改革发展提供支持保障。

7.以信息化建设为重要保障，积极推进医改

在不断完善HIS、LIS、PACS等电子病历基础上，医院还建设了药品零加成运行测算系统、DRGS支付制度改革工作系统、成本管理系统、患者就诊自助服务系统、电子化临床路径系统等。目前已在20个住院科室将电子化临床路径管理作为一项常规医疗模式，把68个病种纳入电子化临床路径管理，每月按临床路径管理的病例数达1100多例，约占全院出院患者的30%。临床路径管理工作不但实现了临床医师工作信息化，还逐步做到评估指标信息化，对入组率、完成率、平均住院日、平均住院费用等指标进行自动分析［5］。

（四）大力推进卫生信息化建设

自2008年以来，祥云县建立起了县乡村三级联动、诊疗结果共享互认的信息网络体系。共计发放健康卡40万张。2014年1月1日，全县均实行“一卡通”服务，群众可“一人持一卡”在全县就医。

三、问题与困难

（一）基层医疗卫生人才缺乏

学科建设、人才培养已成为制约祥云县医疗卫生事业发展的瓶颈问题之一，且事业单位管理理念和技术较为落后，职工思想观念淡薄，不能适应医学进步以及卫生事业和经济社会的快速发展［6］。

（二）乡村医生养老问题得不到解决

该县的乡村医生年龄偏大，素质偏低，在职及已经退休的乡村医生，养老问题得不到解决，不能为其解决后顾之忧，导致乡村医生队伍不稳定，影响基层医疗卫生事业的发展，影响社会稳定。

（三）基本药物网上采购困难

便宜的基药，由于成本低，药商不生产，导致采购困难，部分基药中标价格太高，低价药品缺乏，不能满足群众需要，影响了基层正常医疗工作；同时，实施基本药物制度取消药品加成后，村医收入减少，工作积极性受到影响［7］。

（四）医保费用制约医院发展

受医保资金总额控制的制约，该县医疗机构发掘的新技术、新项目不能正常开展，对口支援专家能开展的新技术亦因此受到制约，如心脏起搏器安装植入、脊柱专业方面的手术等，导致本来可以在县内就医的患者被迫转州级、省级医院治疗，无形中大大增加了患者的就医费用，在一定程度上反而加剧了“看病贵、看病难”的矛盾。

（五）医院资金压力较大

目前，财政对医院的投入主要为在编职工档案工资的65%，所有职工的绩效和所有非在编合同制职工的工资均为医院自行承担，另外，医院还需自筹资金购置医疗设备及加强基础设施建设，加之自身造血功能低，制约医院发展［8］。

（六）绩效工资分配办法影响医务人员工作积极性

我省的事业单位绩效分配办法，与医改政策相矛盾，降低了医务人员的合理收入，而且目前卫生工作者的薪酬较低，挫败了医务人员工作积极性，不利于各级医院发展。

四、对策与措施

（一）坚持政府主导，加大卫生投入

确定政府在提供公共卫生、基本医疗服务中的主导地位，建立科学合理的稳定的政府投入保障机制。逐步提高政府卫生投入在经常性财政支出中的比重和在卫生总费用构成中的比重。鼓励多渠道筹集资金，引导社会资本进入医疗卫生服务领域，形成多元化办医格局，满足人民群众不同层次的医疗卫生服务需求［9］。

（二）进一步深入推进公立医院改革

加强公立医院改革的研究与探索健全对公立医院长效的、稳定的财政投入机制和政策支持。坚持把改革创新精神贯彻到公立医院改革的各个环节，不断在制度建设和创新方面迈出新步伐。把支付方式改革作为公立医院改革的重要内容和突破口，以临床路径管理和信息化建设为抓手，规范诊疗，严格执行各类疾病限价标准，认真总结，分析改革中存在的问题，完善制度和监管。进一步深化公立医院集团化改革，切实发挥集团理事会的集体智慧和县级医院的龙头带动作用，促进城乡医疗卫生协调发展［10］。

（三）加大卫生人才队伍建设，提升卫生服务能力

加快引进医疗卫生机构急需人才，重点加强以全科医学岗位人员和其他紧缺岗位人员的培养。坚持同东部发达地区医院开展城乡对口支援工作，通过帮扶带教，使医院在医院管理、学科建设、人才培养、服务能力提升等方面快速发展。坚持基本公共卫生服务与基本医疗并重原则，扩大诊疗范围、增加服务项目，加强人才培养，实行分类管理。落实各项对口支援措施，引导城市医务人员等优质医疗资源到基层服务，建立基层首诊、双向转诊机制，方便群众就医。

（四）关于绩效

事业单位实施绩效工资的目，是要通过薪酬激励作用，提高事业单位的公益水平和效能，在分配中坚持多劳多得，优绩优酬，向重点岗位、业务骨干和做出突出贡献的工作人员倾斜，建立既坚持按劳分配、又体现效益和公平原则的工资制度。事业单位要通过实施绩效工资，解决“干多干少一个样，干好干坏一个样”的原有工资问题，让干工作多、干工作好、贡献大和重点骨干岗位的人多得薪酬、获得激励。但实际上，我省事业单位绩效分配办法，严重制约了各级医院的薪酬分配，降低了医务人员的收入，挫败了医务人员工作积极性。财政部门能否在制订医院绩效分配方案时，在政策层面能给予倾斜，使医院拥有更大的支配权，给予医院一个分配执行的“拐杖”。

【责任编辑：桂静】

［1］ 云南省人民政府.关于同意祥云等18个县市列为全省县级公立医院综合改革试点县的批复. （云政复（2012） 64号）.

［2］ 李莎.我省县级公立医院综合改革财政补偿办法实施县级公立医院取消药品加成［N］.云南日报，2015-3-19.

［3］ 曹政.国务院发文完善药品集中采购.公立医院药品将实行分类采购［N］.健康报，2015-3-2.

［4］ 编辑部综述.在改革与创新中前行——昆明儿童医院推进医改试点记事［N］.云南日报，2015-1-12.

［5］ 陈晋.浅析PDCA在医院质量管理四个阶段的应用策略——以玉溪市人民医院为例［J］.卫生软科学，2015（2）：89－92.

［6］ 刘鸿宇等.农村和偏远地区卫生人力吸引和保留的政策探析：中国西部四省的证据［J］.中国卫生事业管理2014（12）：929—929.

［7］ 张桦林等.县级公立医院“取消以药补医”补偿机制的现状研究——以山西省第一批34个综合改革试点县为例［J］.卫生软科学2015（2）：69－71.

［8］ 孔令敏.公立医院和基层机构预算减少［N］.健康报2015-3-26.

［9］ 编辑部综述. “人民医院”如何让人们满意？——人大代表提出国有医院现行体制亟待改革［N］.春城晚报，2002-3-15.

［10］ 刘熙.我省出台推进县级公立医院综合改革实施方案.目标：九成患者县域内就诊［N］云南日报，2014-10-4.

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【文章编号】1008-8784（2015）04-126-4

2014-07-10

陆敏敏（1980—），女，大学本科，研究方向：健康教育与卫生政策研究。