颅内动脉瘤破裂急性期与非急性期手术治疗效果研究

张海阳

[摘要] 目的 比较急性期及非急性期手术治疗颅内动脉瘤破裂的临床效果。 方法 共收集2012年5月～2014年7月来我院就诊的颅内动脉瘤破裂患者176例， 将患者按照治疗的不同时间分为两组，急性期手术组91例，手术治疗时间为发病后0～3 d内，非急性期手术组85例，手术治疗时间为发病3 d后。两组患者均行动脉瘤夹闭术。比较两组术前再出血率、术中完全夹闭率、术后常见并发症情况、预后情况。 结果 （1）急性期手术组患者的术前再出血率（1.10%）与非急性期手术组（9.41%）比较明显较低，术中完全夹闭率（92.31%）与非急性期手术组（81.18%）比较明显较高，差异有统计学意义（P<0.05）。（2）急性期手术组术后脑梗死发生率（13.19%）、术后脑积水发生率（8.79%）较非急性期手术组（5.88%、4.71%）高，但差异不具有统计学意义（P>0.05）。（3）急性期手术组预后良好率（73.63%）与非急性期手术组（69.41%）比较较高，但差异不具有统计学意义（P>0.05）。 结论 急性期手术治疗颅内动脉瘤破裂患者可明显降低术前再出血率，提高术中完全夹闭率，明显降低患者由于再出血导致的死亡致残率，有利于疾病早期康复。

[关键词] 颅内动脉瘤破裂；急性期；非急性期；手术

[中图分类号] R651 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）02-0033-03

颅内动脉瘤是发生在颅内动脉管壁上的异常膨出，在蛛网膜下腔出血的各种原因中颅内动脉瘤高居首位，脑血管意外中其发生率稍低于脑血栓及高血压脑出血[1]。本病危害极大，如不及时采取有效措施进行干预，一旦破裂出血有较高的死亡率及致残率[2]。近年来，虽然我国医疗技术有了大幅度提高，影像学、显微外科及血管内科学也较以往有了快速发展，但在脑血管死亡患者中颅内动脉瘤破裂出血导致的病残率及死亡率仍占20%～25%的比例[3]。颅内动脉瘤破裂不同时期手术治疗会直接影响患者的预后，究竟选择何时手术治疗为最佳的治疗时机仍未达成一致意见，以前认为患者在破裂后72 h内的急性期有严重的脑水肿，术中暴露难度较大，认为在破裂后72 h后的非急性期手术效果更好，但随着医疗水平的不断提高，多项研究发现在急性期手术治疗效果更显著[4]。本文共收集2012年5月～2014年7月来我院就诊的颅内动脉瘤破裂患者176例，分别在急性期、非急性期进行手术治疗，比较不同时期手术治疗的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

共收集2012年5月～2014年7月来我院就诊的颅内动脉瘤破裂患者176例，均经DSA或CT确诊，首发症状均为无诱因突发剧烈头痛、头晕、恶心、呕吐等。将患者按照治疗时间的不同分为两组，急性期手术组91例，男40例，女51例，年龄35～71岁，平均（55.2±8.7）岁，Hunt-Hess分级，Ⅰ级患者1例，Ⅱ级患者82例，Ⅲ级患者5例，Ⅳ级患者3例，Ⅴ级患者0例；非急性期手术组85例，其中男39例，女46例，年龄36～73岁，平均（58.6±9.8）岁，按Hunt-Hess分级，Ⅰ级患者5例，Ⅱ级患者63例，Ⅲ级患者15例，Ⅳ级患者2例，Ⅴ级患者0例。两组患者在性别、年龄、术前Hunt-Hess分级等一般资料方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，所有患者对本次研究均知情同意并表示愿意配合研究及随访。

1.2方法

急性期手术组患者的手术治疗时间为发病后0～3 d内，非急性期手术组患者的手术治疗时间为发病3 d后。如果患者动脉瘤破裂出血的次数不低于2次，需根据两次破裂的时间间隔确定入组时间，如间隔时间在2周以内时，入组的时间依据前次破裂时间计算，如间隔时间超过2周，则入组的时间依据后次破裂时间计算。两组患者均行动脉瘤夹闭术，术后为了防止脑血管痉挛，给予尼莫地平，1周内复查头颅DSA。

1.3观察指标

（1）术前再出血率。在手术前患者等待手术的时间段内，综合患者的临床表现及CT表现确定动脉瘤再次破裂出血的患者例数并进行记录，并将该数值除以本组患者总数即为术前再出血率。（2）术中完全夹闭率。患者是否完全夹闭要根据术后复查DSA确定，记录动脉瘤颈完全夹闭的患者例数，将所得数值除以该组患者总数即为术中完全夹闭率。（3）术后常见并发症情况，包括术后脑梗死、术后脑积水。术后患者1周内复查头颅CT，根据头颅CT的检查结果确定脑梗死或脑积水患者的例数并进行记录，各种并发症的例数除以该组患者总数即为术后脑梗死发生率或术后脑积水发生率。（4）长期预后。对两组患者进行随访，具体方式包括电话随访、门诊随访等，随访时间为6～12个月，按照患者的格拉斯哥转归量表（GOS）将预后分为3个等级，其中GOS分数介于4～5分之间者为预后好（良好），GOS分数介于2～3分之间者预后差（致残），GOS分数1分者为死亡[5]。

1.4统计学处理

计数资料用率（%）表示，两组比较用χ2检验，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，所有数据均用SPSS 16.0统计学软件包处理，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者术前再出血率、术中完全夹闭率比较

急性期手术组患者的术前再出血率与非急性期手术组比较明显较低，术中完全夹闭率与非急性期手术组比较明显较高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组术前再出血率、术中完全夹闭率比较[n（%）]

2.2两组患者术后并发症情况

急性期手术组术后脑梗死发生率、术后脑积水发生率与非急性期手术组比较较高，但差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

表2 两组术后并发症情况比较[n（%）]

2.3两组患者预后情况比较

急性期手术组与非急性期手术组预后情况相近，急性期手术组预后良好率与非急性期手术组比较较高，但差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表3 两组预后情况比较[n（%）]

3讨论

以往临床认为蛛网膜下腔出血、颅内血肿、脑水肿等因素的存在会使患者在动脉瘤破裂出血早期出现颅内压增高，因此，在早期采用手术治疗会导致术中暴露难度较大，如果在技术条件较差的情况下，容易损伤肿胀的脑组织，使患者死亡率显著增加[6]。有报道表明，对Hunt-Hess评分较高的动脉瘤破裂出血患者宜先采用保守方法治疗，等患者病情平稳、脑水肿消失或明显缓解后，约11～14 d时再采用手术治疗，会收到比较好的临床效果。

动脉瘤再次破裂出血发生率较高，约占颅内动脉瘤破裂患者的14%～44%，发生时间大约为颅内动脉瘤破裂后4～9 d内，再次出血患者往往有较高的病死率。如果按照传统的治疗观点，不建议在破裂后72 h内的急性期进行手术治疗，但是部分患者的动脉瘤再次破裂出血是在等待手术过程中发生的，严重影响预后，导致错过最佳手术时间[7]。本次研究结果表明，急性期手术组患者的术前再出血率与非急性期手术组比较明显较低（P<0.05）。因此，在急性期采用手术治疗颅内动脉瘤破裂患者能使动脉瘤得到及时处理，减少再次破裂出血的发生几率，使患者病死率也明显降低。本次研究结果表明，急性期手术组患者的术中完全夹闭率与非急性期手术组比较明显较高（P<0.05）。术中发现，急性期手术治疗颅内动脉瘤破裂患者时只有较短的出血时间，周边组织仅有少部分与动脉瘤粘连，可以更好的暴露和分离瘤颈，夹闭时动脉瘤夹的放置保证了清楚的视野，手术有较高的成功率。此外，随着科技的发展及医疗水平的提高，以往认为不利于颅内动脉瘤破裂急性期手术治疗的因素均可有效控制，在一定程度上降低了急性期手术的难度和风险，使完全夹闭率显著提高[8]。

本研究结果表明，急性期手术组术后脑梗死发生率、急性脑积水发生率与非急性期手术组比较差异无统计学意义（P>0.05）。动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血导致的脑血管痉挛及脑积水均是颅内动脉瘤破裂患者常见的严重并发症，即使成功处理动脉瘤后，发生率也高达30%～70%[9]。本次研究中为了降低并发症发生率，术后患者使用尼莫地平维持。相关报道表明，颅内动脉瘤破裂患者在早期进行手术治疗能使蛛网膜下腔积血及早清除，减少脑血管痉挛发生几率，使患者生存质量提高，致残率有效降低[10]。急性脑积水及慢性脑积水发生率分别为20%～30%、6%～67%，本次研究中急性脑积水的发生率与相关报道比较明显较低，可能是本次研究中术前常规行腰大池置管引流导致，说明充分引流血性脑脊液，有助于减少脑积水的发生[11]。

综上所述，急性期手术治疗颅内动脉瘤破裂患者可明显降低术前再出血率，提高术中完全夹闭率，明显降低患者由于再出血导致的死亡致残率，有利于疾病早期康复。

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（收稿日期：2014-09-15）