全国普推新农合大病保险须解决好4个问题

河南省卫计委农卫处处长

王耀平

2015年1月23日，国家卫生计生委、财政部联合下发的《关于做好2015年新型农村合作医疗工作的通知》指出，2015年全国各地要全面推开利用新农合基金购买大病保险工作，2015年底前，以省（自治区、直辖市）为单位实现城乡居民大病保险的统一政策、统一组织实施。

早在几个月前，河南在郑州、新乡两地试点基础上全面启动了新农合大病保险工作。其服务对象是全省8262万参合农民，具体内容是参合农民只要在新农合基本医疗报销后自付的合规费用超过1.5万元都可二次报销，一年最高报销30万元。二次报销的钱来自新农合基金，由商业保险公司管理运作。这项工作开展4个多月来，制度设计的预期效果已经显现。

根据上述文件精神，结合河南等省市新农合大病保险工作的实际开展情况，笔者认为，只有解决好如下4个问题，在全国范围内实施新农合大病保险才会更有成效。

第一，要通过一系列有力措施控制医疗费用的不合理上涨，防止“水涨船高”现象发生。造成医疗费用上涨的因素中，有新技术的应用、就医行为改变等合理因素，也有乱检查、乱用药等不合理因素。造成后者的主要原因是医疗机构和医生的过分趋利行为，如果这个问题解决不了，医保费用再提高也是杯水车薪，因为不合理的医疗费用上涨会削弱医保资金提高带给参合患者的好处。

第二，要科学细化分级诊疗制度合理引导病人就医。举个例子，一个参合农民得了阑尾炎，本来在乡镇卫生院或县医院都能做手术，他非要跑到省市级医院去治，医疗费用肯定要上涨很多，怎么办？通过起付线、报销比例设置来规范这种不合理的就医行为，正确引导他们到基层去，但前提是要提高基层医疗卫生机构的综合服务能力。

第三，加强对医疗服务行为的监管，推进医保支付方式改革。前者和控制医疗费用的不合理上涨关联性很大，医生的行为规范了，做一次B超能够借助疾病诊断，就不再做CT、核磁了，便宜药能够治好病就不用贵药，费用自然就趋向合理；医保支付方式改革，说白了就是有限的钱咋着花效果更大，河南这些年探索的按病种付费、常见病定额报销等措施，都是较好的尝试。

第四，通过创造环境和条件，让商业保险机构对医疗行为的监督功能发挥到最大化。比如参合农民二次报销了2万元，保险公司自然就要追问为什么从我这儿拿走这么多钱，医生的医疗行为是否规范，这样一来，对医疗行为的监督就起来了，要为这种监督创造条件，不能说哪个医院遇到保险公司追问钱为什么这样花你就吹胡子瞪眼。