经尺骨鹰嘴截骨入路与肱三头肌两侧入路治疗肱骨远端C2、C3型骨折临床对比研究

汪兆文　王立江　樊巍　郭凯　王哲　李兰涛　孟宪卿

作者单位: 053000河北省衡水市第四人民医院

经尺骨鹰嘴截骨入路与肱三头肌两侧入路治疗肱骨远端C2、C3型骨折临床对比研究

汪兆文王立江樊巍郭凯王哲李兰涛孟宪卿

作者单位: 053000河北省衡水市第四人民医院

【关键词】肱骨骨折;手术入路;骨折固定术

肱骨远端骨折虽较常见，但处理起来却较为困难，技术要求较高。多数患者适于手术治疗，特别是AO分型中C2和C3型骨折，肱骨远端干骺端粉碎或干骺端及关节面均粉碎，术中复位困难，术后易发生肘关节僵硬，严重影响患者术后生活质量。术野显露的优劣对骨折复位固定至关重要，影响术后肘关节功能。肱骨远端骨折处理中的相关问题包括正确的选择手术入路，固定策略，全肘关节置换的意义，尺神经的处理以及实施异位骨化预防措施的指征等。2006年7月至2013年10月我科采用经尺骨鹰嘴截骨入路和经肱三头肌两侧入路治疗86例肱骨远端C2和C3型骨折患者，经回顾性对比分析，报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料86例肱骨远端骨折按AO分型分为C2和C3型，均为闭合性骨折，无血管、神经损伤。受伤距手术时间3～14 d，平均(6.4±2.1) d。44例C2型骨折患者中，采用经尺骨鹰嘴截骨入路的24例，其中男15例，女9例;年龄34～75岁，平均年龄(54.1±2.9)岁。20例采用肱三头肌两侧入路，其中男12例，女8例;年龄30～76岁，平均年龄(56.5±1.8)岁。2组年龄差异无统计学意义(P＞0.05)。42例C3型骨折患者中，采用经尺骨鹰嘴截骨入路的22例，其中男13例，女9例;年龄32～73岁，平均年龄(57.2±2.7)岁。20例采用肱三头肌两侧入路，其中男9例，女11例;年龄35～76岁，平均年龄(58.4±1.9)岁。2组年龄差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2手术方法

1.2.1尺骨鹰嘴截骨入路组:取肘后正中S形切口，切开皮肤，皮下组织和深筋膜。由距鹰嘴尖2～2.5 cm处与尺骨干纵轴垂直平面行V形截骨，注意保护尺神经，将骨块连同肱三头肌向近端翻开，充分暴露肱骨远端关节面。按照AO垂直放置双接骨板理论对内外侧柱进行固定。尺神经根据是否存在卡压再决定是否前置。尺骨鹰嘴截骨处用克氏针张力带固定。置负压引流管，术后24～48 h拔除。术后不附加外固定，早期进行肘关节功能锻练。术后常规服用吲哚美辛肠溶片(25 mg，3次/d)，连服4周预防异位骨化。

1.2.2肱三头肌两侧入路组:同样取肘后正中S形切口，切开皮肤，皮下组织和深筋膜。向两侧游离皮瓣至肱三头肌肌腱两侧缘。小心游离尺神经，并妥善保护在肱三头肌两侧缘进入，向上在骨膜外钝性剥离肱骨干适当长度，向下锐性剥离至肱骨内外侧髁，最大限度保持肱三头肌连续性。用长纱条套入鹰嘴滑槽，提起牵开肱三头肌，剔除腱下脂肪组织，在肘关节不同屈曲状态下，行各种类型肱骨髁间骨折复位，屈肘45°位肱骨髁处于向后全移状态，提起牵开肱三头肌，直视下行肱骨髁间骨折复位固定;屈肘15°位，肱三头肌处于松弛状态，牵开行肱骨髁与骨干的复位固定。骨折内固定方法及术后处理同前。

1.3疗效评价指标采用Mayo肘关节功能评分(mayo elbow performance score，MEPS)系统［1］评价患肢肘关节总体功能，主要包括疼痛(45分)、关节活动范围(20分)、稳定程度(10分)、日常功能(25分)等其中≥90分优，75～89分良，60～74分可、＜60分差

1.4统计学分析应用SPSS 16.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t表示，计数资料采用χ2检验，＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

术后Mayo肘关节功能评分，对于C2型骨折，经尺骨鹰嘴截骨入路组优良率87.5%明显优于肱三头肌两侧入路组的60.0%，差异有统计学意义(P<0.05) ;对于C3型骨折，经尺骨鹰嘴截骨入路组优良率81.8%优于肱三头肌两侧入路组的50.0%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1　2组治疗肱骨远端C2、C3型骨折术后肘关节功能评分比较%(例)

3　讨论

肱骨远端C型骨折强调解剖复位，牢固支撑固定和术后早期辅助下功能锻炼。常见的入路有:肱三头肌腱舌形瓣入路，肱三头肌腱劈开入路，肱三头肌—肘肌翻转切开入路，肱三头肌两侧入路，尺骨鹰嘴截骨入路等。每个入路都有各自的优缺点。传统的肱三头肌舌形瓣入路，虽然操作简单，不干扰其他骨性结构，但肱骨远端关节面显露不够充分，且因切断肱三头肌造成断面渗血及纤维化，愈合后肱三头肌与肱骨远端及周围组织发生广泛粘连和挛缩，术后不能早期功能锻炼加重肘关节僵硬，现已较少应用。O’Driscoll［2］提出的以肘肌为蒂逆行翻转肱三头肌入路，保留了伸肘装置的完整性，完整的尺骨鹰嘴为滑车复位提供了最好的参照关系，同时不影响一期或二期进行肘关节置换，是一个较好的入路，但应用时间较短，还需进行大量临床病例的验证。

目前治疗肱骨远端骨折最常用的入路为经肱三头肌两侧入路和经尺骨鹰嘴截骨入路。肱三头肌两侧入路操作简单易行，能较理想显露肱骨远端各个部位，较从容复位和固定骨折，由于没有切断肱三头肌和尺骨鹰嘴截骨，对患者损伤小，术后渗出少，可早期功能锻炼［3］。该入路完全保护维持了伸肘装置正常解剖的连续性，保持了伸肘装置正常的生理肌张力及弹性，术后无软组织修复问题，无需外固定，有利于肘关节早期锻炼和功能恢复，但由于肱三头肌腱和尺骨鹰嘴的阻挡，对肱骨远端关节面核心区的显露欠佳，影响复杂髁间骨折的复位固定。经尺骨鹰嘴截骨入路的出现较好的解决了肱骨远端关节面不能充分显露的问题，移开了尺骨鹰嘴和肱三头肌，能够对关节内骨折进行解剖复位，并有充分的空间进行固定操作，术后仍然可早期进行肘关节功能锻炼，最大程度恢复肘关节功能。但也有部分病例会出现截骨处骨不愈合和创伤性关节炎的风险，向患者及家属交代病情时，可能并不易被接受，影响其实际应用。

经尺骨鹰嘴截骨入路和肱三头肌两侧入路究竟哪一种是最佳选择仍存争议［4］。关于两种手术入路方法的疗效虽然已发表了大量文章，但这些研究多为观察性研究，研究结果的评价缺乏独立性，未评估可能存在的混淆变量及研究中固有偏倚，使研究结果的可信性受到质疑。另外，这些研究样本量均较小且无对照组，使其结论的有效性受到了限制［5］。本研究86例采用上述两种入路的C2和C3型骨折患者发现对于肱骨远端C2和C3型骨折，经尺骨鹰嘴截骨与肱三头肌两侧入路比较，前者术后肘关节功能评分优良率较高，两者比较差异有统计学意义(P<0.05)。本研究的结论与国内学者报道观点相符［5］。分析其中原因，肱骨远端C2和C3型骨折干骺端和关节面粉碎严重，经尺骨鹰嘴截骨入路对于骨折核心区的显露更加充分，骨折更易达到解剖复位，内固定物的放置更加从容，合理和坚固，为术后肘关节功能恢复打下良好的基础，再加上术后不需外固定即可早期功能锻炼，进一步确保了术后较高Mayo评分的优良率。只要按照术后尺骨鹰嘴截骨时的注意事项操作，由截骨带来的并发症大部分是可以避免的。解剖学表明，鹰嘴截骨入路对关节面的显露视野更佳。然而，回顾性对照研究［5］显示肱三头肌劈开入路与鹰嘴截骨入路在功能效果方面差异无统计学意义(P＞0.05)，且二者主观肌肉力量测试和在臂-肩-手残障功能评分(DASH)，SF-36评分等方面，差异无统计学意义(P＞0.05)。但作者同时指出，鹰嘴截骨入路组的11例患者中有3例实施了鹰嘴部内固定物的取出手术。研究表明，鹰嘴截骨入路手术的内固定取出率为6%～30%，鹰嘴截骨处的不愈合率为0～9%［5］。本文认为，对于肱骨远端C2和C3型骨折，经尺骨鹰嘴截骨入路应为首选;而对于C1型骨折，有研究显示，2组入路并无明显区别，术者可根据自己的经验和患者情况灵活选择［5］。

综上所述，对于肱骨远端C型骨折治疗，没有一种完美的手术入路，不能用一种入路来治疗所有类型的骨折。对于肱骨远端C2和C3型骨折来说，经尺骨鹰嘴截骨入路较其他入路在术后肘关节功能恢复方面更有优势，推荐临床应用。

参考文献

1Morrey BF，Adams RA.Semiconstrained arthroplasty for the treatment of rheumatoid arthritis of the elbow.J Bone Joint Surg(Am)，1992，74: 479-490.

2O’Driscoll SW.Optimizing stability in distal humeral fracture fixation.J Shoulder Elbow Surg，2005，14(1 Suppl S) : 186S-194S.

3王胜国，马兴明，王文强，等.经肱三头肌侧方手术入路治疗肱骨远端闭合性骨折.河北医药，2011，33: 1192-1193.

4Riseborough EJ，Radin EL.Intercondylar T fractures of the humerus in the adult: a comparison of operative and non-operative treatment in twenty-nine cases.J Bone Joint Surg(Am)，1969，51: 130-141.

5王静，姜保国，张培训.尺骨鹰嘴截骨与肱三头肌两侧入路内固定治疗肱骨髁间骨折的疗效比较.中华骨科杂志，2009，29: 235-240.

(收稿日期:2014－11－06)

通讯作者:王立江，053000河北省衡水市第四人民医院; E-mail: wanglijiang1977@ sina.cn

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.09.039

【文章编号】1002－7386(2015) 09－1388－02

【文献标识码】A

【中图分类号】R 683.41